第八章嚴(yán)重創(chuàng)傷PPT演示課件

第八章嚴(yán)重創(chuàng)傷,急危重癥護理學(xué),1,學(xué)習(xí)目標(biāo),識記：1.能準(zhǔn)確復(fù)述創(chuàng)傷、損傷、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分、多發(fā)傷等主要概念2.能正確描述創(chuàng)傷的分類和病理生理變化。理解：1.能解說多發(fā)傷救治的護理措施。2.能歸納不同創(chuàng)傷機制所導(dǎo)致的損傷特點。運用:能使用不同的創(chuàng)傷評分對創(chuàng)傷患者的嚴(yán)重程度進行判斷。,人民衛(wèi)生出版社,導(dǎo)入病例,車禍致多發(fā)性損傷，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)該傷者同時存在窒息、腦血腫、尿道斷裂、肝破裂伴腹腔內(nèi)大出血、股骨開放性骨折，病人血壓低、脈細(xì)速。請問：急救時首先要處理什么？以后依次序如何處理？,人民衛(wèi)生出版社,處理方案A首先解除呼吸道問題B對有活動性出血立即剖腹止血并輸血輸液擴容C處理顱腦中樞損傷D處理泌尿系損傷E最后處理骨折,人民衛(wèi)生出版社,前言,創(chuàng)傷死亡我國第5位死因及44歲以下居民的第1位死因(交通高空)我國意外事故造成的死亡率遠(yuǎn)高于西方發(fā)達國家降低創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵：提高院前急救水平和規(guī)范院內(nèi)救治流程積極開展創(chuàng)傷救治與預(yù)防,人民衛(wèi)生出版社,第一節(jié)概述,人民衛(wèi)生出版社,創(chuàng)傷的死亡3個高峰時間,第1死亡高峰：傷后數(shù)分鐘內(nèi)，約50%死因：多為嚴(yán)重的腦或腦干損傷、大出血等第2死亡高峰：傷后數(shù)h內(nèi)，約30%死因：主要為顱內(nèi)血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折伴大出血等第3死亡高峰：傷后數(shù)天至數(shù)周，約20%死因：主要為嚴(yán)重感染和多器官功能不全第2死亡高峰受院前急救和醫(yī)院急診科救治影響較大（受傷-ICU或手術(shù)室）-新黃金時間目標(biāo),人民衛(wèi)生出版社,2.新黃金時間,指把重度創(chuàng)傷患者從院外轉(zhuǎn)運至急診科，到出現(xiàn)生理極限之前的一段時間，其終極目標(biāo)是縮短創(chuàng)傷至手術(shù)時間或被送到ICU的時間，實現(xiàn)“早期確定性救治”3.創(chuàng)傷救治鏈定義：指將有關(guān)創(chuàng)傷救治的各個相互影響的部分聯(lián)系在一起，一般包括早期到達基礎(chǔ)生命支持、早期高級創(chuàng)傷生命支持、早期確定性治療和早期康復(fù)治療四個環(huán)節(jié)重要原則是救治鏈中的每一個環(huán)節(jié)都是同等重要的，缺一不可，它的有效性不能僅通過評價某一環(huán)節(jié)的好壞來確定，要通過評價整個系統(tǒng)來確定,人民衛(wèi)生出版社,一、創(chuàng)傷的分類,按致傷因素分：刺傷、火器傷、復(fù)合傷、燒傷、凍傷、兵器傷、沖擊傷、化學(xué)傷、放射性損傷、擠壓傷等按損傷類型（傷口）分開放性、閉合性損傷按損傷部位分顱腦傷、胸外傷、腹外傷、脊柱傷等按受傷器官的多少分單發(fā)傷、多發(fā)傷,人民衛(wèi)生出版社,按受傷組織與器官的多少分類,根據(jù)受傷組織與器官的多少分為單發(fā)傷、多發(fā)傷。,人民衛(wèi)生出版社,人民衛(wèi)生出版社,人民衛(wèi)生出版社,創(chuàng)傷后的病理生理變化,1.創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)局部炎癥反應(yīng)：即局部紅、腫、熱、痛炎癥反應(yīng)期的本質(zhì)與核心：生長因子的調(diào)控與結(jié)果非特異性的防御反應(yīng)，有利于清除壞死組織、殺滅細(xì)菌及組織修復(fù)多發(fā)傷的局部炎癥反應(yīng)重,人民衛(wèi)生出版社,創(chuàng)傷后的病理生理變化,2.全身反應(yīng)（非特異性應(yīng)激反應(yīng)）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)）代謝高分解代謝（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）、高能量消耗,負(fù)氮、高血糖與胰島素抵抗免疫系統(tǒng)（-）功能紊亂，膿毒敗血癥和SIRS是創(chuàng)傷最嚴(yán)重和常見的并發(fā)癥易發(fā)生MODS體溫變化炎癥介質(zhì)作用引起創(chuàng)傷性發(fā)熱,人民衛(wèi)生出版社,三、創(chuàng)傷評分系統(tǒng),創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分（traumascaling）：簡稱創(chuàng)傷評分，是將患者的生理指標(biāo)、解剖指標(biāo)和診斷名稱等作為參數(shù)并予以量化和權(quán)重處理，再經(jīng)數(shù)學(xué)計算得出分值以顯示患者全面?zhèn)閲?yán)重程度及預(yù)后的多種方案的總稱。分類：按病情評估作用（量化系統(tǒng)、預(yù)后/比較系統(tǒng)）按數(shù)據(jù)依據(jù)來源（生理、解剖、綜合評分）按使用場合現(xiàn)場急救和后送的醫(yī)院前評分院內(nèi)救治工作和創(chuàng)傷研究的醫(yī)院內(nèi)創(chuàng)傷分類,人民衛(wèi)生出版社,修訂創(chuàng)傷記分(revisedtraumascore，RTS),RTS是較常采用而簡便的院前評分收縮壓、呼吸頻率和意識狀態(tài)（GCS）3個變量組成總分為012分，評分愈低傷情愈重11輕傷，11重傷，12送到創(chuàng)傷中心,人民衛(wèi)生出版社,人民衛(wèi)生出版社,人民衛(wèi)生出版社,人民衛(wèi)生出版社,損傷嚴(yán)重評分ISS區(qū)域編碼1頭頸：包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓。2面部：包括五官和頜面軟組織與骨骼。3胸部：胸壁軟組織和骨性胸廓、胸內(nèi)臟器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。4腹部和盆內(nèi)臟器：腹壁、腹腔和盆腔臟器、腰椎和腰部脊髓與馬尾。5四肢、骨盆和肩胛帶的損傷：包括扭傷、骨折、脫位和斷肢，但不包括顱骨、脊柱、肋骨架損傷。6體表傷：包括皮膚撕裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等。注意:ISS分區(qū)與AIS-90不一致(與AIS-85版本一致),人民衛(wèi)生出版社,第二節(jié)多發(fā)性創(chuàng)傷,P107多發(fā)傷（multipletrauma）：單個致傷因素導(dǎo)致人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重?fù)p傷，且至少有一處損傷是危及生命的嚴(yán)重創(chuàng)傷或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者復(fù)合傷:指同一解剖部位或臟器發(fā)生兩處或兩處以上的創(chuàng)傷，如一個臟器有三處的裂傷，一個肢體有兩處骨折。病因：多種多樣，可為鈍性損害和銳器傷。平時多發(fā)傷以交通事故最常見,人民衛(wèi)生出版社,(二）臨床特點,傷情重且變化快，死亡率高休克發(fā)生率高（不低于50%）低氧血癥發(fā)生率高（90%以上）感染發(fā)生率高且嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重容易發(fā)生漏診和誤診多器官功能障礙發(fā)生率高傷情復(fù)雜，處理矛盾多，治療困難并發(fā)癥發(fā)生率高（應(yīng)激性潰瘍、脂肪栓塞等）,人民衛(wèi)生出版社,（三）病情的評估與判斷,1.初級評估定義：指快速有序地檢查傷員，以確認(rèn)有否存在致命性問題并加以處理，認(rèn)定明確及潛在的傷害，判定照料傷員的優(yōu)先次序，并根據(jù)以上評估而實施恰當(dāng)?shù)木茸o程序，以降低死亡率及傷殘率，改善預(yù)后。要求在25分鐘內(nèi)快速有序地完成評估,人民衛(wèi)生出版社,初級評估,目的：確認(rèn)是否存在致命性損傷并需要處理明確潛在的損傷判定處理傷員的優(yōu)先次序根據(jù)評估實施恰當(dāng)?shù)木茸o，以降低死亡率及傷殘率，改善預(yù)后。初級評估可分為首階段評估和次階段評估，可用以下ABCDEFGHI口訣以助記憶。,人民衛(wèi)生出版社,（1）初級評估P109重點,要求快速有序地完成評估，除處理氣道阻塞或進行心肺復(fù)蘇外，不應(yīng)因處理其它傷害而停止檢查。A（airway）氣道：檢查氣道同時保護頸椎gcs?昏迷者打開氣道？B（breathing）呼吸：確保有效呼吸C（circulation）循環(huán)D（disability）神經(jīng)SAVPU?E（exposure）暴露與環(huán)境剪衣事件將傷者完全暴露以便無遺漏地全面檢查清傷情，特別是主要傷情暴露檢查時六點注意事項,人民衛(wèi)生出版社,A（airway）氣道,保護頸椎：置頸托或檢查已置頸托是否合適保持傷者氣道的通暢：首先測試能否發(fā)聲及有無氣道阻塞必要時插入口咽或鼻咽通氣管甚至氣管插管或環(huán)甲膜切開,人民衛(wèi)生出版社,人民衛(wèi)生出版社,人民衛(wèi)生出版社,D（disability）神經(jīng)系統(tǒng),評價傷者的神經(jīng)系統(tǒng)情況用AVPU法快速判斷清醒程度檢查手指和腳趾對感覺和活動表現(xiàn)評估瞳孔的大小、形狀及對光反射格拉斯哥昏迷評分表（GCS）若傷員清醒欠佳或有肢體癱瘓，可在次級檢查中進行詳細(xì)的檢查，及早顱腦CT、MRI檢查等嚴(yán)密監(jiān)測病情和評分變化，評估并遵醫(yī)囑及時處理病情的急性惡化,人民衛(wèi)生出版社,人民衛(wèi)生出版社,進一步評估109-110,初級評估及維持生命干預(yù)措施后，始終保持頸椎固定的情況下，從頭到腳,人民衛(wèi)生出版社,進一步評估,人民衛(wèi)生出版社,人民衛(wèi)生出版社,人民衛(wèi)生出版社,人民衛(wèi)生出版社,人民衛(wèi)生出版社,人民衛(wèi)生出版社,人民衛(wèi)生出版社,（四）救治與護理,1.救治原則和程序(p110)（1）原則：優(yōu)先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，然后再進行后續(xù)處理，以挽救生命（2）基本程序：先按首階段評估ABCDE步驟進行傷情評估與判斷，同時或然后按VIPCO程序進行搶救，再進行次階段FGHI步驟評估，決定轉(zhuǎn)運救護方案到達醫(yī)院后主要是進行重點評估與判斷，以決定急救室救護和后續(xù)確定性治療,人民衛(wèi)生出版社,VIPCO搶救程序,V（ventilation）:保持呼吸道通暢、通氣和給氧I（infusion）:迅速建立靜脈通路，抗休克P（pulsation）：監(jiān)測心電和BP，發(fā)現(xiàn)和處理休克C（controlbleeding）：控制出血（加壓包扎止血、手術(shù)止血）O（operation）：急診手術(shù)治療。手術(shù)是嚴(yán)重多發(fā)傷的決定性措施和控制出血最有效的措施。（1h）,人民衛(wèi)生出版社,2.護理措施,（1）現(xiàn)場救護（p111）（2）運送途中的護理（3）院內(nèi)救護,應(yīng)遵循“先救命，后治傷”的原則必須做到迅速、準(zhǔn)確、有效,人民衛(wèi)生出版社,（1）現(xiàn)場救護,1）盡快脫離危險環(huán)境，放置合適體位：迅速、安全，搬運時動作輕緩2）現(xiàn)場心肺復(fù)蘇（CPR）3）解除呼吸道梗阻（最基礎(chǔ)、最主要的急救措施）呼吸道梗阻或窒息是死亡主要原因,原則是先搶救生命，后保護功能先重后輕，先急后緩優(yōu)先搶救的是心搏呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸和休克等。,人民衛(wèi)生出版社,現(xiàn)場救護,4）處理活動性出血5）處理創(chuàng)傷性血氣胸6）保存好離斷肢體7）傷口處理8）抗休克：迅速臨時止血，輸液擴容，必要時抗休克褲盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量9）現(xiàn)場觀察,人民衛(wèi)生出版社,處理創(chuàng)傷性血氣胸,張力性氣胸患側(cè)胸壁第II肋間插入帶有活瓣的穿刺針排氣減壓開放性氣胸封閉傷口，變?yōu)殚]合性氣胸血氣胸胸腔閉式引流反常呼吸固定胸壁,人民衛(wèi)生出版社,保存好離斷肢體,離斷肢體用無菌包或干凈布包好外套塑料袋，周圍用冰塊低溫保存切忌將斷離肢體浸泡在任何液體中,人民衛(wèi)生出版社,傷口處理,用無菌敷料或潔凈布類覆蓋創(chuàng)面，外用繃帶或布條包扎外露的組織切忌回納傷口內(nèi)異物或血凝塊不可隨意去除以免大出血骨折臨時固定腦組織脫出時，應(yīng)在傷口周圍加墊圈保護,人民衛(wèi)生出版社,（2）運送途中的護理,運送條件要求：力求快速，途中搶救不中斷轉(zhuǎn)運可根據(jù)傷情輕重緩急有計劃地進行，危重傷員可望存活者首先轉(zhuǎn)送決定傷員轉(zhuǎn)運的基本條件：確保傷員在搬動及運送途中發(fā)生生命危險或使病情急劇惡化傷員體位搬運方法：疑有頸椎損傷者34人頭部、軀干一直線搬運運送過程中注意事項嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理,人民衛(wèi)生出版社,院內(nèi)救護,1）呼吸支持：保持呼吸道通暢，視病情給予氣管插管、人工呼吸、足夠有效的氧供2）循環(huán)支持：主要是抗休克，p112限制性液體復(fù)蘇建立足夠的靜脈通道（禁忌在受傷肢體的遠(yuǎn)端）留置導(dǎo)尿，觀察每小時尿量3）控制出血：對活動性出血應(yīng)迅速清創(chuàng)止血，對內(nèi)臟大出血準(zhǔn)備手術(shù),院內(nèi)救護包括常規(guī)救護措施、密切觀察傷情變化和配合醫(yī)師對各臟器損傷分別采取確定性治療,人民衛(wèi)生出版社,院內(nèi)救護,4）鎮(zhèn)靜止痛5）防