壓瘡的培訓(xùn)ppt課件

主要內(nèi)容,1,2,3,壓瘡的定義分期,壓瘡預(yù)防,壓瘡處理,1,壓瘡定義更新,傳統(tǒng)定義局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。,最新定義是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生的骨隆突處。,2,壓瘡發(fā)生病理生理,壓力血管閉塞組織缺氧解除壓力壓力持續(xù)存在壓瘡反應(yīng)性充血組織缺血組織灌注不足缺氧緩解代謝廢物的積累組織水腫問題解決毛細(xì)血管滲透壓增加蛋白質(zhì)外滲,3,4,壓瘡分期更新,壓瘡如何分期分幾期四期+2個(gè)特殊階段,5,壓瘡分期,I期壓瘡II期壓瘡III期壓瘡IV期壓瘡可疑的深部組織損傷難以分期的壓瘡,6,可疑的深部組織損傷（Suspecteddeeptissueinjury),皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。,7,8,I期壓瘡,在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別?？杀砻鳌疤幱谖ｋU(xiǎn)狀態(tài)”。,9,10,II期壓瘡,真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷,11,12,III期壓瘡,全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露,13,14,IV期壓瘡,全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱,15,16,難以分期的壓瘡,全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除,17,18,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素,外源性因素,內(nèi)源性因素,19,壓瘡-外源性因素,目前公認(rèn)的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕,20,垂直壓力,1.與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)一般認(rèn)為毛細(xì)血管平均壓32mmHg,即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌注，導(dǎo)致組織缺氧。表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時(shí)以上即可發(fā)生不可逆損傷。翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)。手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時(shí)將不可避免壓瘡！2.機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；,21,剪切力,當(dāng)抬高床頭時(shí)，病人骨架向下滑動(dòng)，而骶骨皮膚與床單、床墊相貼，摩擦、牽拉，深部筋膜與骨骼向下滑動(dòng)，而淺筋膜與真皮附著，這就產(chǎn)生了牽張而致筋膜下及肌肉內(nèi)穿出供應(yīng)皮膚的血管牽拉、痙攣后撕脫，結(jié)果大大損害了皮膚下的血供，形成剪切性潰瘍。剪切力是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑的力量，剪切力作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織缺血、缺氧，因此它比垂直方面的壓力更具危害。,22,摩擦力,摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性?？墒咕植科つw溫度增高，溫度升高1，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。,23,潮濕的刺激,皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。,除了使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激,24,壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素,1、移動(dòng)能力受限2、營養(yǎng)不良3、合并癥4、衰老的皮膚,25,壓瘡的好發(fā)部位（Sites),壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。并與臥位有密切的關(guān)系。,26,1、仰臥位,27,2、側(cè)臥位,28,3、俯臥位,29,坐位,30,1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長期臥床，身體局部組織長時(shí)間受壓2、老年人3、肥胖者：加大了承受部位的壓力4、身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)5、水腫病人：降低皮膚抵抗力6、疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少7、石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限8、大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激9、發(fā)熱病人：排汗過多10、使用鎮(zhèn)靜劑病人：自身活動(dòng)減少,高危人群,31,現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向防治結(jié)合,“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。,預(yù)防勝于治療,32,預(yù)防措施,壓瘡的預(yù)防措施,翻身與體位,皮膚保護(hù),營養(yǎng)支持,減壓裝置,健康教育,33,翻身-減壓,900,300,注意,34,更換體位,2小時(shí)更換一次體位嗎？如果可能，應(yīng)該鼓勵(lì)每個(gè)人每30分鐘變換體位或減輕壓力。根據(jù)病人情況，適時(shí)翻身。,35,減輕剪切力與摩擦力,臥床患者盡量避免長時(shí)間抬高床頭30度。因病情需要半臥時(shí)，臀部給予必要的支撐。保持床墊、床單、衣褲等清潔、干燥平整。,36,營養(yǎng)支持,營養(yǎng)不良在壓瘡發(fā)生發(fā)展中是第二大因素1、營養(yǎng)評(píng)估2、措施注意營養(yǎng)物質(zhì)尤其是蛋白質(zhì)的攝取必要時(shí)提供腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持,37,皮膚護(hù)理,保持和提高皮膚組織對(duì)壓力的耐受度,每天評(píng)估皮膚保持皮膚清潔適當(dāng)?shù)钠つw濕度保持皮膚的溫度和ph值攝取足夠的營養(yǎng)和水分,38,皮膚保護(hù)-為皮膚提供輔料,39,減壓裝置,40,健康教育,定時(shí)對(duì)身體各部位緩解壓力避免造成摩擦力和剪切力的活動(dòng)確保有足夠的水分?jǐn)z入和營養(yǎng)均衡的飲食每天檢查皮膚是否有發(fā)紅跡象或損傷鼓勵(lì)頻繁的運(yùn)動(dòng)和改變體位,41,壓瘡傷口評(píng)估內(nèi)容,1、傷口大小2、深度3、潛行深度4、組織形態(tài)5、滲出液6、傷口周圍皮膚或組織,42,傷口評(píng)估方法-五步法,5,視,嗅,觸,量,攝,4,3,1,2,查：作必要的診斷性檢查,記：記錄評(píng)估結(jié)果和各種有價(jià)值的檢查結(jié)果,43,一視,傷口部位傷口基底的顏色腐肉及肉芽組織所占的比例滲出液的量滲出液的性質(zhì)周圍皮膚情況,44,二嗅,1、距離傷口510cm處辨別傷口散發(fā)的氣味2、若發(fā)現(xiàn)傷口有異味，應(yīng)注意是否因敷料更換次數(shù)不當(dāng)引起3、去除敷料，辨別滲出液的氣味4、清洗傷口后，辨別傷口氣味。,45,三觸,疼痛腫脹軟硬度溫度,46,四量,長寬深潛行傷口測(cè)量二維測(cè)量：長寬,47,傷口潛行的測(cè)量順時(shí)針方向測(cè)量及記錄,潛行：是指?jìng)谶吘壪聼o法用肉眼看到的深部組織壞死。用棉棒或探針沿傷口四周逐一測(cè)量,頭12左9右310點(diǎn)潛行3cm6,48,五攝,同一照相機(jī)同一部位同一體位同一角度同一距離同一光亮度同一時(shí)間點(diǎn)：上午、下午,49,壓瘡描述,部位：骶尾部組織損傷程度：不可分期大?。?412cm無潛行和竇道基底組織顏色：黑紅黃混合色，50%黑色壞死組織，50%紅黃相間傷口滲液：大量滲液，無異味傷口周圍皮膚：輕度增生、浸漬及色素沉著、創(chuàng)緣有上皮爬行傷口感染：無疼痛：輕度,50,各級(jí)壓瘡的局部處理方法,51,局部可以不用任何敷料避免再受壓，觀察局部皮膚顏色消褪情況減少局部摩擦力，觀察局部皮膚顏色的變化,I度壓瘡-減壓、保護(hù),使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅,52,II期壓瘡-吸收滲液、促進(jìn)愈合,1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。,濕性愈合！,53,傳統(tǒng)的傷口處理方式,消毒清潔，自然愈合,傷口變干，傷口愈合時(shí)間長,54,濕性愈合理論基本原理,無痂皮形成濕潤和低氧環(huán)境毛細(xì)血管的生成,成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長,角質(zhì)細(xì)胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機(jī)械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液釋放并激活多種酶和酶的活化因子,滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活,促進(jìn)多種生長因子的釋放,刺激細(xì)胞增殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境抑制細(xì)菌生長,有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能,55,濕性愈合的優(yōu)點(diǎn),促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。,56,III-IV期壓瘡處理,清除換死組織控制感染傷口滲液管理傷口潛行和竇道的處理,57,預(yù)防和處理壓瘡的誤區(qū),對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。,58,Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出處組織