葫蘆島基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)

葫蘆島市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法第一章 總 則第一條 為進一步提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，加強基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議管理（以下簡稱“協(xié)議管理”）工作，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務行為，依據(jù)關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導意見（人社部發(fā)201598號）、關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程的通知（人社廳發(fā)2016139號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際情況，制定本辦法。第二條 本辦法適用于全市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)的申請、評估、談判、簽訂基本醫(yī)療保險服務協(xié)議（以下簡稱服務協(xié)議）、考核、監(jiān)督及管理工作。第三條 定點醫(yī)藥機構(gòu)是指經(jīng)各級衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)督管理行政部門批準取得執(zhí)業(yè)資格和經(jīng)營資格的醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）組織評估委員會評估合格并簽訂服務協(xié)議，并為基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療、藥品零售服務醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的統(tǒng)稱。第四條 經(jīng)辦機構(gòu)在確定定點醫(yī)藥機構(gòu)和協(xié)議管理過程中要按照公平公開、強化監(jiān)督、優(yōu)化服務的要求，遵循供需平衡、擇優(yōu)選擇、實行動態(tài)管理。第五條 堅持市級統(tǒng)籌、分級管理的原則，市人力資源和社會保障行政部門負責全市定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理監(jiān)督指導工作，全市定點醫(yī)藥機構(gòu)準入由市經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織評估，并負責市本級（含連山區(qū)、龍港區(qū)、南票區(qū)、楊家杖子經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)）定點醫(yī)藥機構(gòu)的考核、監(jiān)督和管理工作；興城市、綏中縣、建昌縣經(jīng)辦機構(gòu)負責本行政區(qū)域定點醫(yī)藥機構(gòu)的考核、監(jiān)督和管理工作。 第六條 經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)要嚴格遵循服務協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議，對違反服務協(xié)議約定的，應當按照協(xié)議追究違約方的責任。第七條 經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)在受理、評估、談判、簽訂服務協(xié)議或在協(xié)議執(zhí)行過程中產(chǎn)生爭議的，可向同級人力資源和社會保障行政部門申請協(xié)商處理。協(xié)商處理后仍有爭議的，可依法提起訴訟。第二章 定點醫(yī)藥機構(gòu)準入條件 第八條 定點醫(yī)療機構(gòu)準入條件。1、經(jīng)各級衛(wèi)生計生行政部門批準并取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的各類所有制醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構(gòu)(美容、整形、不孕不育等主要提供非基本醫(yī)療服務的機構(gòu)除外)。2、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務管理的法律法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度，一年內(nèi)未受到行政處罰或無重大醫(yī)療事故。3、遵守食品藥品監(jiān)督管理行政部門相關(guān)法律法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證機制，能確保按需供藥、備藥，嚴格按照衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定用藥。4、建立與基本醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度，設立與基本醫(yī)療保險工作相對應的業(yè)務科室或?qū)Ｂ毠ぷ魅藛T。5、依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)設置藥、械的進、銷、存臺賬及財務賬簿，保存完整的相關(guān)憑證。6、科室設置、人員配備、設施設備要符合衛(wèi)生計生行政部門相關(guān)法規(guī)和政策規(guī)定。7、有穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場所，經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準執(zhí)業(yè)資格，正常運營三個月以上，且場所使用權(quán)或租賃合同不低于三年。8、依法為員工繳納社會保險。第九條 定點零售藥店準入條件。1、依法取得營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證。2、嚴格按照藥品經(jīng)營許可證規(guī)定的范圍經(jīng)營，遵守食品藥品監(jiān)督管理等相關(guān)行政部門的管理規(guī)定，有健全、完善的藥品質(zhì)量保證制度，確保提供的藥品安全、有效，一年內(nèi)未受到行政處罰。3、建立與基本醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度。4、依照相關(guān)法律法規(guī)設置藥、械的進、銷、存臺帳及財務賬簿，保存完整的相關(guān)憑證。5、有穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場所，取得藥品經(jīng)營許可證、正常運營三個月以上，且場所使用權(quán)或租賃合同不低于三年，與藥品經(jīng)營許可證中“注冊地址”保持一致，實現(xiàn)布局合理且完全獨立。6、按照食品藥品監(jiān)督管理行政部門要求，配備與經(jīng)營范圍相適應的具有藥師（含中藥師）以上技術(shù)職稱或執(zhí)業(yè)資格的藥學技術(shù)人員。7、依法為員工繳納社會保險。第十條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應具備的信息系統(tǒng)條件1、 定點醫(yī)藥機構(gòu)應具備與定點業(yè)務相適應的計算機硬件和網(wǎng)絡條件，并利用計算機系統(tǒng)開展業(yè)務，保證醫(yī)療保險數(shù)據(jù)實時上傳市醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫。定點醫(yī)藥機構(gòu)可自行選擇采用接口方式或直接聯(lián)入方式與市醫(yī)保中心結(jié)算系統(tǒng)進行對接。2、 定點醫(yī)藥機構(gòu)所選擇的系統(tǒng)開發(fā)維護單位應具備足夠的技術(shù)支持能力，滿足業(yè)務變更和系統(tǒng)升級的需要。定點醫(yī)藥機構(gòu)應將系統(tǒng)開發(fā)維護單位的基本信息報市勞動保障信息中心備案。3、 定點醫(yī)藥機構(gòu)應逐步采用計算機系統(tǒng)，進行醫(yī)用器材和藥品的進、銷、存管理，確保發(fā)票、進貨清單和系統(tǒng)記錄的進、銷、存數(shù)據(jù)相符。定點醫(yī)藥機構(gòu)有義務向醫(yī)療保險經(jīng)辦部門提供相關(guān)數(shù)據(jù)。此項內(nèi)容作為協(xié)議管理優(yōu)先準入的條件。4、 定點醫(yī)藥機構(gòu)要確保計算機系統(tǒng)安全。建立完善的計算機系統(tǒng)管理制度，使用正版軟件系統(tǒng)，安裝必要的防火墻和殺毒軟件，禁止與互聯(lián)網(wǎng)及其它網(wǎng)絡系統(tǒng)聯(lián)接，禁止擅自修改市勞動保障信息中心統(tǒng)一分配的IP地址、子網(wǎng)掩碼、網(wǎng)關(guān)等設置。5、 定點醫(yī)藥機構(gòu)應指定計算機系統(tǒng)管理負責人和操作員，負責人應具備必要的計算機應用常識，并及時向市勞動保障信息中心報備負責人的聯(lián)系信息。第三章 定點醫(yī)藥機構(gòu)的申報材料第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)申報材料1、申請報告及協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)申請表（葫蘆島市人社網(wǎng)下載）。2、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、工商營業(yè)執(zhí)照（營利性醫(yī)療機構(gòu)）副本及復印件、民辦非企業(yè)登記證書副本及復印件。3、軍隊醫(yī)療機構(gòu)另需提交軍隊單位對外有償服務許可證、軍隊單位對外有償服務收費許可證及復印件。4、專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)技術(shù)資格證、執(zhí)業(yè)證、職稱證書、執(zhí)業(yè)藥師注冊證、護士證及復印件。5、大型醫(yī)療設備清單、購進發(fā)票及說明書及復印件。6、開業(yè)以來的財務收支報表及復印件。7、營業(yè)用房的房產(chǎn)證明材料原件及復印件，其中：租用場所經(jīng)營的，提供租房協(xié)議原件及復印件。8、繳納社會保險的證明材料。9、銀行開戶的相關(guān)材料。10、申請定點門診的另需提供藥品品種清單。11、定點醫(yī)藥機構(gòu)計算機系統(tǒng)備案表和計算機系統(tǒng)負責人、操作員信息（含專業(yè)、年齡、職稱、聯(lián)系方式）。第十二條 定點零售藥店申報材料1、申請報告及協(xié)議管理零售藥店申請表（葫蘆島市人社網(wǎng)下載）。2、營業(yè)執(zhí)照副本、藥品經(jīng)營企業(yè)許可證副本和及復印件。3、藥師（含中藥師）以上技術(shù)職稱的藥學技術(shù)人員提供專業(yè)技術(shù)職稱證書及復印件，具備執(zhí)業(yè)資格的藥學技術(shù)人員提供執(zhí)業(yè)藥師資格證書、注冊證書及復印件。4、開業(yè)以來的財務收支報表及復印件。5、營業(yè)用房的房產(chǎn)證明材料原件及復印件，其中租用場所經(jīng)營的，提供租房協(xié)議原件及復印件。6、繳納社會保險的證明材料。7、銀行開戶的相關(guān)材料。8、裝訂成冊的藥品品種清單。9、定點醫(yī)藥機構(gòu)計算機系統(tǒng)備案表和計算機系統(tǒng)負責人、操作員信息（含專業(yè)、年齡、職稱、聯(lián)系方式）。第四章 定點醫(yī)藥機構(gòu)的評估及簽約第十三條 市經(jīng)辦機構(gòu)負責評估工作的組織開展。考察評估的流程包括現(xiàn)場考察、專家評估、協(xié)商談判、社會公示等基本環(huán)節(jié)。定點醫(yī)藥機構(gòu)評估工作每年組織一次，每年3月份集中受理醫(yī)藥機構(gòu)定點申請。第十四條 經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)藥機構(gòu)所申報的材料和信息進行現(xiàn)場考察核實，并對醫(yī)藥機構(gòu)的內(nèi)部管理、信息化建設、醫(yī)療服務能力等情況是否符合基本醫(yī)療保險管理要求進行檢查，核查后的信息由醫(yī)藥機構(gòu)簽章確認后，在評估時遞交專家審閱。第十五條 經(jīng)辦機構(gòu)成立專家咨詢委員會開展評估，也可根據(jù)實際情況組織相關(guān)單位開展評估。專家咨詢委員會受經(jīng)辦機構(gòu)委托，作為第三方對申請簽約的醫(yī)藥機構(gòu)履約能力進行評估。第十六條 評估的內(nèi)容包括：醫(yī)藥機構(gòu)資質(zhì)情況、所在地區(qū)醫(yī)藥機構(gòu)布局情況、場地設施、執(zhí)業(yè)范圍、科室設置、人員配備、管理能力、專業(yè)特色、服務承諾等。經(jīng)辦機構(gòu)應根據(jù)評估內(nèi)容確定標準并量化，評估時應按統(tǒng)一標準，公平、公正進行評估打分。第十七條 市經(jīng)辦機構(gòu)公布統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的格式文本，協(xié)議內(nèi)容包括服務人群、服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、系統(tǒng)建設、數(shù)據(jù)質(zhì)量、管理制度、審核方式、付費方式、結(jié)算流程、違約情形、違約責任、協(xié)議時效、爭議處理等。經(jīng)辦機構(gòu)應按照“公平、公正、公開”的原則與擬新增的定點醫(yī)藥機構(gòu)開展協(xié)商談判。每期談判期限為60個工作日。雙方達成一致意見的，簽訂協(xié)議；無法達成一致意見的，不簽訂協(xié)議。第十八條 經(jīng)辦機構(gòu)將擬新增定點醫(yī)藥機構(gòu)名單在統(tǒng)籌地區(qū)社會保險門戶網(wǎng)站上向社會公示，公示期為5個工作日。公示期間接到相關(guān)舉報投訴的，經(jīng)辦機構(gòu)需認真進行調(diào)查核實，情況屬實的，不得簽訂服務協(xié)議。第十九條 經(jīng)辦機構(gòu)與驗收通過的新增醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)保定點服務協(xié)議，將簽約名單及簽訂的服務協(xié)議報同級人力資源和社會保障部門備案。因醫(yī)藥機構(gòu)原因，未能在約定日期內(nèi)簽訂定點服務協(xié)議的，視作自動放棄。第五章 服務協(xié)議的履行第二十條 經(jīng)辦機構(gòu)應督促定點醫(yī)藥機構(gòu)共同遵守協(xié)議條款，加強自身內(nèi)部管理，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務。第二十一條 經(jīng)辦機構(gòu)可通過舉報投訴、日常檢查、隨機抽查、監(jiān)控分析等多種渠道獲取檢查線索來源，采取電話詢問、實地檢查、網(wǎng)絡監(jiān)控和專項檢查等方式，對定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議履行情況進行檢查。第二十二條 經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)違約情況，依據(jù)協(xié)議采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協(xié)議、終止協(xié)議等措施進行處理，并根據(jù)年度考核評分按比例扣除保證金。第二十三條 經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)的信息進行管理，定期開展定點醫(yī)藥機構(gòu)基本信息審核。定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生地址、法定代表人、級別、合并重組等重要信息變更的，應根據(jù)相關(guān)規(guī)定和協(xié)議條款進行管理，必要時應先暫停協(xié)議并組織重新評估，根據(jù)評估結(jié)果決定是否繼續(xù)履行協(xié)議。第六章 協(xié)議暫?；蚪K止第二十四條 經(jīng)辦機構(gòu)要加強協(xié)議履行監(jiān)督，將定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務行為納入社會誠信體系，在市場準入、資質(zhì)認定、行政審批、政策支持等方面實行誠信管理。定點醫(yī)藥機構(gòu)應培育誠信執(zhí)業(yè)、誠信采購、誠信診療、誠信收費理念，堅持合理檢查、合理收費、合理用藥、合理治療等誠信醫(yī)療服務準則。對于失信的定點醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)可采取黑名單制度、向社會披露曝光、行業(yè)禁入等措施，對失信定點醫(yī)藥機構(gòu)實施懲戒。第二十五條 經(jīng)辦機構(gòu)應根據(jù)協(xié)議規(guī)定，受理定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停服務的申請，并約定暫停時限，暫停時間不超過6個月。第二十六條 經(jīng)辦機構(gòu)查實定點醫(yī)藥機構(gòu)存在違約行為，依據(jù)葫蘆島市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議書和葫蘆島市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議書的協(xié)議規(guī)定，需暫停醫(yī)療保險服務的，應書面通知對方，并自書面通知之日起暫停協(xié)議。暫停期滿，經(jīng)辦機構(gòu)應對其整改情況進行檢查，驗收通過后恢復協(xié)議。第二十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，終止服務協(xié)議，違規(guī)行為涉及的費用醫(yī)療保險基金不予支付，醫(yī)保基金已支付的違規(guī)費用由經(jīng)辦機構(gòu)予以追回：1、暫停協(xié)議期間未進行及時、有效整改的；2、協(xié)議有效期內(nèi)累計3次被暫停協(xié)議，或年度內(nèi)累計發(fā)生 3次及以上醫(yī)療事故并造成嚴重后果的；3、以偽造醫(yī)療文書、財務票據(jù)或憑證，虛構(gòu)醫(yī)療服務、虛記費用、串換藥品或診療項目等方式，騙取醫(yī)保基金的；4、協(xié)議期內(nèi)為非定點醫(yī)療機構(gòu)、暫停協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療費用結(jié)算的；5、被吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、營業(yè)執(zhí)照的或被其它行政主管部門停業(yè)處理的；6、確定取得醫(yī)療保險定點資格后，連續(xù)6個月及以上不能提供醫(yī)保服務的；7、將醫(yī)療保險定點資格出租、出兌、轉(zhuǎn)讓的；8、年度考核評分不滿60分的；9、其它造成嚴重后果或重大影響的違規(guī)行為。第二十八條 定點零售藥店有下列情形之一的，終止服務協(xié)議，違規(guī)行為涉及的費用醫(yī)療保險基金不予支付，醫(yī)?；鹨阎Ц兜倪`規(guī)費用由經(jīng)辦機構(gòu)予以追回：1、連續(xù)兩年受停止服務協(xié)議處理的或年度內(nèi)受到2次以上(含2次)停業(yè)處理的;2、受到人力資源和社會保障局及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責令限期整改處理，整改期滿仍不合格的；3、使用參保人IC卡銷售非醫(yī)療保險基金支付范圍內(nèi)的生活用品、保健品或食品的；4、與持卡人聯(lián)手采取用現(xiàn)金兌換醫(yī)療保險卡內(nèi)金額的手段騙取醫(yī)療保險基金的；5、取得定點資格后,連續(xù)六個月及以上不能起到為參保人服務作用,無經(jīng)營地點、不營業(yè)或?qū)⑨t(yī)療保險資格繼承、出租、出兌、轉(zhuǎn)讓的;6、私自將醫(yī)保網(wǎng)絡遷至、租借給非定點醫(yī)藥機構(gòu)或不交納網(wǎng)絡維護費用致使醫(yī)保系統(tǒng)不能正常運行的;7、年度考核評分不滿60分的;8、被食品藥品監(jiān)督管理部門吊銷藥品經(jīng)營許可證或被工商行政管理部門吊銷營業(yè)執(zhí)照的。第二十九條 對被吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照或違反相關(guān)法規(guī)被有關(guān)部門處罰的，或因違規(guī)被經(jīng)辦機構(gòu)終止協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)應書面通知其終止協(xié)議。第三十條 定點醫(yī)藥機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，由經(jīng)辦機構(gòu)上報行政部門，涉嫌犯罪的，由行政部門根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)移送司法機關(guān)處理。第三十一條 經(jīng)辦機構(gòu)應通過統(tǒng)籌地區(qū)社會保險門戶網(wǎng)站發(fā)布定點醫(yī)藥機構(gòu)被終止服務協(xié)議的相關(guān)信息。第三十二條 因違規(guī)被終止服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，一年內(nèi)不得再次申請定點，同時在終止醫(yī)保服務協(xié)議期限內(nèi)，經(jīng)辦機構(gòu)不再受理同一連鎖體內(nèi)所有法定代表人或投資人在原經(jīng)營場所醫(yī)保定點相關(guān)業(yè)務。第七章 附 則第三十三條 本辦法實施前經(jīng)行政審批且在協(xié)議服務期內(nèi)的