休克的臨床表現(xiàn)及處理

休克一、概念：休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙，代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。休克發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥嚴(yán)重，若未能及時發(fā)現(xiàn)及治療，則可發(fā)展至不可逆階段而引起死亡。二、病因及分類引起休克的病因很多，外科休克病人多為失血性、創(chuàng)傷性和感染性原因引起。休克的分類方法也很多，比如按病因、始動因素和血流動力學(xué)變化。這里主要講按病因分類，分為低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克、過敏性休克五類。其中低血容量性和感染性休克為外科休克中最常見。（一）低血容量性休克 常因大量出血或體液積聚在組織間隙導(dǎo)致有效循環(huán)量降低所致。其包括創(chuàng)傷性和失血性休克。創(chuàng)傷性休克如各種損傷（骨折、擠壓綜合征）及大手術(shù)引起血液和血漿的同時丟失。失血性休克如大血管破裂或臟器（肝、脾、腎）破裂出血。（二）感染性休克 主要由于細(xì)菌及毒素作用所造成。常繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素為主的革蘭陰性感菌感染，如急性化膿性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染及敗血癥等，又稱之為內(nèi)毒素性休克。（三）心源性休克 主要由心功能不全引起，常見于大面積急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。（四）神經(jīng)源性休克 常由于劇烈疼痛、脊髓損傷、麻醉平面過高或創(chuàng)傷等引起。（五）過敏性休克 常由接觸、進(jìn)食或注射某些致敏物質(zhì)，如油漆、花粉、藥物（青霉素）、血清制劑或疫苗、異體蛋白質(zhì)等而引起。三、臨床表現(xiàn)因休克的發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)各異，但其共同的病程演變過程為：休克前期、休克期、休克晚期。（一） 休克前期 失血量低于20%（800ml）。由于機體的代償作用，病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，病人表現(xiàn)為精神緊張，煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷；脈搏增快（100次/分），呼吸增快，血壓變化不大，但脈壓縮小4.0kPa(30mmHg)，尿量正常或減少（2530ml/h）。若處理及時、得當(dāng)，休克可很快得到糾正。否則，病情繼續(xù)發(fā)展，很快進(jìn)入休克期。（二） 休克期 失血量達(dá)20%40%（8001600ml）。病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍；皮膚黏膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷，脈搏細(xì)速（120次/分），呼吸淺促，血壓進(jìn)行性下降（收縮壓9070mmHg，脈壓差20mmHg）；尿量減少，淺靜脈萎陷、毛細(xì)血管充盈時間延長；病人出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。（三） 休克晚期 失血量超過40%（1600ml）。病人意識模糊或昏迷；全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點、瘀斑，四肢厥冷；脈搏微弱；血壓測不出、呼吸微弱或不規(guī)則、體溫不升；無尿；并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善時，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。 四、處理原則盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復(fù)組織灌注，增強心肌功能，恢復(fù)正常代謝和防止多器官功能障礙綜合征。失血性休克的處理原則是補充血容量和積極處理原發(fā)病、制止出血。感染性休克應(yīng)首先進(jìn)行病因治療，原則是在抗休克的同時抗感染。（一）急救 1、處理原發(fā)傷、病，對大出血的病人，立即采取措施控制大出血，如加壓包扎、扎止血帶、上血管鉗等，必要時可使用抗休克褲。2、保持呼吸道通暢：為病人松解領(lǐng)口等，解除氣道壓迫；使頭部仰伸，清除呼吸道異物或分泌物，保持氣道通暢。早期以鼻導(dǎo)管或面罩給氧，增加動脈血氧含量，改善組織缺氧狀態(tài)。嚴(yán)重呼吸困難者，可作氣管插管或氣管切開，予以呼吸機人工輔助呼吸。3、取休克體位：頭和軀干抬高2030，下肢抬高1520，以增加回心血量及減輕呼吸困難。4、注意保暖，盡量減少搬動，骨折處臨時固定，必要時應(yīng)用止痛劑。（二）補充血容量 是治療休克最基本和首要的措施，也是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧狀態(tài)的關(guān)鍵。原則是及時、快速、足量。在連續(xù)監(jiān)測BP、CVP和尿量的基礎(chǔ)上，判斷補液量。輸液種類主要有兩種：晶體液和膠體液。一般先輸入擴(kuò)容作用迅速的晶體液，再輸入擴(kuò)容作用持久的膠體液，必要時進(jìn)行成分輸血或輸入新鮮全血。近年來發(fā)現(xiàn)3%7.5%的高滲鹽溶液在抗休克中也有良好的擴(kuò)容和減輕組織細(xì)胞腫脹的作用，可用于休克復(fù)蘇治療。（三）積極處理原發(fā)病 由外科疾病引起的休克，多存在需手術(shù)處理的原發(fā)病變，如內(nèi)臟大出血、消化道穿孔出血、腸絞窄、急性梗阻性化膿性膽管炎和腹腔膿腫等。對此類病人，應(yīng)在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后及時手術(shù)處理原發(fā)病變，才能有效糾正休克。有時甚至需要在積極抗休克的同時施行手術(shù)，以贏得搶救時機。故應(yīng)在抗休克的同時積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。（四）糾正酸堿平衡失調(diào) 處理酸中毒的根本措施是快速補充血容量，改善組織灌注，適時和適量地給予堿性藥物。輕度酸中毒的病人，隨擴(kuò)容治療時輸入平衡鹽溶液所帶入的一定量的堿性物質(zhì)和組織灌流的改善，無需應(yīng)用堿性藥物即可得到緩解。但對酸中毒明顯、經(jīng)擴(kuò)容治療不能糾正者，人需應(yīng)用堿性藥物，如5%碳酸氫鈉溶液糾正。（五）應(yīng)用血管活性藥物 輔助擴(kuò)容治療。理想的血管活性藥物既能迅速提升血壓，又能改善心臟、腦血管、腎和腸道等內(nèi)臟器官的組織灌注。血管活性藥物主要包括血管收縮劑、擴(kuò)張劑及強心藥物三類。血管收縮劑使小動脈普遍處于收縮狀態(tài)，雖可暫時升高血壓，但可加重組織缺氧，應(yīng)慎重選用。臨床常用的血管收縮劑有多巴胺、去甲腎上腺素和間羥胺等。血管擴(kuò)張劑可解除小動脈痙攣，關(guān)閉動-靜脈短路，改善微循環(huán)，但可使血管容量擴(kuò)大、血容量相對不足而致血壓下降，故只能在血容量已基本補足而病人發(fā)紺、四肢厥冷、毛細(xì)血管充盈不良等循環(huán)障礙未見好轉(zhuǎn)時才考慮使用。常用的血管擴(kuò)張劑有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、三莨菪堿等。對于有心功能不全的病人，可給予強心藥物以增強心肌收縮力、減慢心率、增加心輸出量。常用藥物有多巴胺、多巴酚丁胺和毛花苷C（西地蘭）等。為兼顧重要臟器的灌注水平，臨床常將血管收縮劑和擴(kuò)張劑聯(lián)合使用。（六）改善微循環(huán) 休克發(fā)展到DIC階段，需應(yīng)用肝素抗凝治療，用量為1.0mg/kg，每6h1次。DIC晚期，纖維蛋白溶解系統(tǒng)機能亢進(jìn)，可使用抗纖溶藥，如氨甲苯酸、氨基己酸、抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、雙嘧達(dá)莫（潘生?。┖偷头肿佑倚囚?。（七）控制感染 包括處理原發(fā)感染灶和應(yīng)用抗菌藥。原發(fā)感染灶的存在是引起休克的主要原因，應(yīng)盡早處理才能徹底糾正休克和鞏固療效。對病原菌未確定這，可根據(jù)臨床判斷應(yīng)用抗菌藥；對已知致病菌者，則應(yīng)針對性選用敏感的抗菌藥，以提高抗菌效果和減少耐藥性。（八）應(yīng)用皮質(zhì)類固醇 對于嚴(yán)重休克及感染性休克的病人可使用皮質(zhì)類固醇治療。其主要作用是：1、阻斷-受體興奮作用，擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)。2