內(nèi)科學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

.,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）,.,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。異質(zhì)性是指遺傳背景不同、病因不同、發(fā)病機(jī)制也不同。本病的基本病理改變是慢性滑膜炎,侵及下層的軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。,.,流行病學(xué)特點(diǎn),地區(qū)性全球范圍患病率國外0.51%，中國0.320.36%，是導(dǎo)致喪失勞動力的主要疾病之一性別女男年齡各年齡段，3550歲發(fā)病高峰,.,病因尚不清楚、可能的三個因素,一、感染因子感染因子的某些成分與人體自身抗原通過分子模擬作用而導(dǎo)致自身免疫性的產(chǎn)生。二、遺傳傾向目前認(rèn)為RA的發(fā)病與遺傳因素密切相關(guān)。RA的遺傳基礎(chǔ)與HLA-DR4相關(guān)。因?yàn)楦腥疽蜃拥闹虏】乖cHLA-DR4某些亞型的B鏈第三高變區(qū)的氨基酸排列順序相同，即有共同表位（共同抗原決定簇）三、免疫紊亂該病的主要發(fā)病機(jī)制。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。,.,【發(fā)病機(jī)制】1、發(fā)病機(jī)制示意圖2、細(xì)胞因子3、細(xì)胞凋亡,.,1、發(fā)病機(jī)制示意圖,T細(xì)胞活化,分泌大量致炎因子、細(xì)胞因子,激活B細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體,（病原體）抗原被吞噬、消化、濃縮（巨噬細(xì)胞或巨噬細(xì)胞樣細(xì)胞）與II類主要組織相容性復(fù)合物（MHC-II）結(jié)合被其T細(xì)胞的受體識別,.,2、細(xì)胞因子滑膜中T細(xì)胞（CD4T細(xì)胞）活化和巨噬細(xì)胞活化，可產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，參于炎癥反應(yīng)。如：TNF-：促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)，破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)畸形。IL-1：引起全身癥狀，如低熱、乏力，也是造成CRP和ESR升高的主要因素。3、細(xì)胞凋亡滑膜細(xì)胞不能正常凋亡，使滑膜炎癥持續(xù)存在。,.,【病理】,1、滑膜炎2、血管炎3、類風(fēng)濕結(jié)節(jié),.,1、滑膜炎：基本病理改變（1）急性期:滑膜表現(xiàn)為滲出性和細(xì)胞侵潤性，間質(zhì)有水腫和中性粒侵潤；（2）慢性期：滑膜肥厚，形成許多絨毛樣突起。絨毛又稱血管翳有很強(qiáng)的破壞性，是造成關(guān)節(jié)破壞的病理基礎(chǔ)。它伸向關(guān)節(jié)腔或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)。,.,2、血管炎可發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織。它累及中、小動脈和（或）靜脈，管壁炎癥和內(nèi)膜增生可導(dǎo)致管腔的狹窄或堵塞。3、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)，結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細(xì)胞浸潤，外被以肉芽組織。肉芽組織間含有大量的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。,.,前驅(qū)癥狀：乏力全身不適低熱體重下降食欲下降偶有肌肉酸痛,臨床表現(xiàn),.,一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)1、關(guān)節(jié)晨僵2、關(guān)節(jié)疼痛與壓痛3、關(guān)節(jié)腫脹4、關(guān)節(jié)畸形5、特殊關(guān)節(jié)受累6、關(guān)節(jié)功能障礙,.,（一）關(guān)節(jié)晨僵：占95%以上。表現(xiàn)：病變關(guān)節(jié)在夜間或日間靜止不動后出現(xiàn)僵硬的感覺，至少持續(xù)1小時。緩解：經(jīng)活動或溫暖后晨僵可減輕或消失。意義：晨僵時間與關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性呈正比，可作為疾病活動指標(biāo)之一。其他病因的關(guān)節(jié)炎也可有晨僵，但不如RA明顯（常1小時）。,.,（二）關(guān)節(jié)疼痛與壓痛是最早的癥狀，疼痛常伴壓痛。最見部位：腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等關(guān)節(jié)。髖、頸椎、寰樞關(guān)節(jié)也可受累。特點(diǎn)：呈對稱性、持續(xù)性，時輕時重，伴有壓痛。,.,.,（三）關(guān)節(jié)腫脹：原因：關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液和周圍軟組織炎引起，病程長者可因滑膜肥厚引起。常見部位：腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，也多為對稱性。這些關(guān)節(jié)腫脹容易發(fā)現(xiàn)。,.,（四）關(guān)節(jié)畸形晚期表現(xiàn)，原因：1、滑膜炎的絨毛破壞作用2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損3、關(guān)節(jié)周圍的肌肉萎縮、痙攣常見關(guān)節(jié)畸形：,.,(1)掌指關(guān)節(jié)半脫位尺側(cè)偏斜最常見,.,(2)“爪形手”指間關(guān)節(jié)屈曲畸形,.,(3)天鵝頸樣畸形常見,.,.,(4)扣眼畸形,.,(5)“望遠(yuǎn)鏡”手：手指關(guān)節(jié)損害嚴(yán)重，可被拉長或壓縮，如同看戲用的小望遠(yuǎn)鏡。也可見于銀屑病關(guān)節(jié)炎。,.,跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移，可引起嚴(yán)重的疼痛及步行困難。,.,晚期嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形,.,以上這些特征性手與足的畸形稱之為“類風(fēng)濕手”或“類風(fēng)濕足”。如果早期積極合理的治療，可以顯著減少嚴(yán)重畸形的發(fā)生。,.,（五）特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)1、頸椎常見：頸頸的小關(guān)面和寰樞關(guān)節(jié)有頸痛和頸活動受限，治療后可好轉(zhuǎn)。罕見：頸椎半脫位，出現(xiàn)脊髓受壓。2、肩、髖關(guān)節(jié)周圍軟組織豐富，很難發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹。表現(xiàn)：關(guān)節(jié)局部疼痛和活動受限。髖關(guān)節(jié)還可表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。,.,3、顳頜關(guān)節(jié)：占1/4患者。表現(xiàn)：講話、咀嚼時疼痛，嚴(yán)重時張口困難。,.,（六）關(guān)節(jié)功能障礙1、由關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致（1）滑膜炎癥狀：可逆（2）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)：很難逆轉(zhuǎn)2、可對關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行分級,.,美國風(fēng)濕病協(xié)會對RA關(guān)節(jié)功能障礙分級,級：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作級：可進(jìn)行一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對參與其它項(xiàng)目活動受限。級：可進(jìn)行一般的日常生活，但參與某種職業(yè)工作或與其他項(xiàng)目活動受限。級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限,.,二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)5、腎2、類風(fēng)濕血管炎6、神經(jīng)3、肺、心臟7、血液4、胃腸道8、繼發(fā)干燥綜合征,.,二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（一）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)特異表現(xiàn)，占20%30%。多見于：RF陽性、晚期和有嚴(yán)重全身癥狀者，并提示病情活動。1、淺表結(jié)節(jié)：多見。好發(fā)于關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位的皮下，如前臂伸側(cè)、肘部鷹嘴突附近、枕、骶部、跟腱等處。意義：其存在提示病變活動,.,.,.,類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié),.,（二）類風(fēng)濕血管炎主要累及動脈，為壞死性血管炎，可伴血栓形成，少數(shù)引起局部組織壞死或潰瘍?？砂l(fā)生于任一系統(tǒng)，指甲下和指端的小血管炎易查見。,眼部鞏膜炎：可影響視力?；颊呖砂橛欣字Z現(xiàn)象，RF多為陽性，補(bǔ)體常降低。,.,（三）肺1、肺間質(zhì)病變是最常見的肺病變，占30%。常無癥狀，部分有氣促和肺功能不全。診斷：高分辨率CT肺的彌散功能檢測經(jīng)支氣管肺活檢如有慢性纖維性肺泡炎，預(yù)后差。,.,.,2、肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)肺內(nèi)出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)有時液化，咳出后形成空洞。3、胸膜炎：占10%。為單側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液，偶為大量胸腔積液。胸水為滲出液，糖含量很低。,.,（四）心臟心包炎：是最常見的心臟受累表現(xiàn)。約占30%，小量心包積液，多無癥狀。心內(nèi)膜炎,.,（五）胃腸道癥狀：上腹部不適、惡心、納差疼痛、甚至黑便等原因：均與服用抗風(fēng)濕藥物有關(guān)，尤其是非甾體抗炎藥很少由類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身引起。,.,（六）腎臟很少累及腎臟，如有尿檢異常應(yīng)考慮以下原因：1、使用青霉胺、金制劑、非甾體抗炎藥等2、晚期并發(fā)腎臟淀粉樣變,.,（七）神經(jīng)系統(tǒng)1、脊髓受壓頸椎受累引起，如頸椎半脫位。表現(xiàn)為雙手感覺異常和握力下降，腱反射多亢進(jìn)，病理反射陽性。,.,2、周圍神經(jīng)受壓腕管綜合征：腕關(guān)節(jié)滑膜炎性增生，腕橫韌帶增厚，腕管內(nèi)的正中神經(jīng)受壓,.,腕管綜合征：第1、2、3指及第4指的橈側(cè)麻木、刺痛，最后發(fā)生魚際肌的無力和萎縮。,.,（八）血液系統(tǒng)1、貧血輕至中度，小細(xì)胞低色素性貧血。原因：（1）RA本身所致（2）非甾體抗炎藥引起消化道出血所致2、Felty（費(fèi)爾蒂）綜合征RA伴有脾腫大、中性粒細(xì)胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。,.,（九）繼發(fā)性干燥綜合征占30%40%是外分泌腺（淚腺，腮腺，舌下腺、頜下腺）炎癥。表現(xiàn)有口干，眼干，可有腮腺腫大。經(jīng)眼科及口腔科相關(guān)檢查，確診為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征。最后經(jīng)唇粘膜活檢、唾液腺ECT及抗SSA和抗SSB抗體等檢查，診斷為干燥綜合征。,.,1、血象2、血沉、C反應(yīng)蛋白3、自身抗體4、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體5、關(guān)節(jié)滑液檢查6、關(guān)節(jié)X線檢查,【實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查】,.,一、血象輕至中度貧血活動期患者血小板增高白細(xì)胞計數(shù)及分類多正常二、血沉（ESR）三、C反應(yīng)蛋白（CRP）ESR和CRP均能反映滑膜炎癥活動性無診斷特異性注：CRP是炎癥時出現(xiàn)的急性期蛋白之一,.,四、自身抗體（一）類風(fēng)濕因子（RF）是一種自身抗體可分為IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF常規(guī)臨床測得的是IgM型RF活動期陽性率達(dá)70%數(shù)量(滴度)與RA活動性和嚴(yán)重性成正比。,.,RF也可見于其他疾病，包括：（1）多種締組織?。喝鏢LE等；（2）慢性感染：如慢性肺結(jié)核、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等；（3）急性病毒性感染：如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等；（4）寄生蟲感染：如瘧疾、血吸蟲病等；,.,（5）高球蛋白血癥（6）惡性腫瘤（7）正常人：5%有低滴度陽性，老年人更高。所以，RF特異性較差，對RA診斷有局限性，RF陽性者必須結(jié)合臨床才能診斷本病。,.,（二）抗角蛋白抗體譜（1）抗核周因子（APF）抗體（2）抗角蛋白抗體（AKA）（3）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）（4）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）靶抗原：為細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白,.,抗角蛋白抗體譜檢測意義：（1）有助于RA的早期診斷，尤其是血清RF陰性，臨床癥狀不典型的患者。（2）其敏感性雖不如RF，但對RF特異性較RF高，達(dá)90以上。,.,五、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體1、免疫復(fù)合物占70%，尤其是活動期和RF陽性的患者。2、補(bǔ)體升高：急性期和活動期降低：少數(shù)有血管炎的患者,.,六、關(guān)節(jié)滑液正常關(guān)節(jié)滑液3.5ml。關(guān)節(jié)炎癥時：（1）滑液量增加（2）滑液中白細(xì)胞明顯增多，可達(dá)200075000106/L，以中性為主。（3）粘度差（4）含糖量低于血糖,.,七、關(guān)節(jié)X線檢查手指及腕關(guān)節(jié)最易受累，所以其X線片應(yīng)用最多。意義：用于診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變?nèi)秉c(diǎn)：X線片有組織重疊影，不利于發(fā)現(xiàn)早期RA的病變。,.,手平片示骨質(zhì)疏松，近端指間關(guān)節(jié)狹窄（左）。掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜（右）。,.,八、其他影像學(xué)檢查CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況九、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢有助于診斷,.,1、診斷標(biāo)準(zhǔn)（7條）1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會提出RA分類標(biāo)準(zhǔn):(1)晨僵至少持續(xù)l小時（每天），病程6周；(2)3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，病程6周；(3)手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫，病程6周；,【診斷和鑒別診斷】,.,(4)對稱性關(guān)節(jié)炎，病程6周；(5)皮下結(jié)節(jié)（即類風(fēng)濕結(jié)節(jié)）；(6)血清類風(fēng)濕因子含量升高。(7)手X線片表現(xiàn)（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）；7項(xiàng)中有4項(xiàng)或以上者，可診斷為RA。但早期或不典型患者，需結(jié)合臨床、輔助檢查而進(jìn)行綜合全面的考慮。,.,2、鑒別診斷主要與下列疾病鑒別：一、強(qiáng)直性脊柱炎二、銀屑病關(guān)節(jié)炎三、骨性關(guān)節(jié)炎四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡五、風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎,.,一、強(qiáng)直性脊柱炎（AS）多為青壯男性；如果四肢關(guān)節(jié)受累，以非對稱性下肢大關(guān)節(jié)炎為主，手關(guān)節(jié)極少受累；血清類風(fēng)濕因子多為陰性；主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，X線檢查有骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)和脊柱呈竹節(jié)狀改變；可有家族史，90%以上HLA-B27陽性。,.,二、銀屑病關(guān)節(jié)炎30%50%的患者有對稱性多關(guān)節(jié)炎，與RA很相似。但銀屑病關(guān)節(jié)炎有以下特征：發(fā)生于銀屑病若干年后；遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)受累更明顯（附著端炎和手指炎）；除外周關(guān)節(jié)外，可同時有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎；血清RF陰性。,.,三、骨性關(guān)節(jié)炎多見于50歲以上者。關(guān)節(jié)痛不如RA明顯，有運(yùn)動后加重、休息后緩解的特點(diǎn)。累及負(fù)重關(guān)節(jié)（膝、髖）為主，手指以遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)骨性增生和結(jié)節(jié)為特點(diǎn)。ESR增快不明顯或正常，RF陰性。關(guān)節(jié)X線：關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化，呈象牙質(zhì)變性，邊緣性骨贅及囊性變，無侵蝕性病變。,.,四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡部分SLE以手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，但SLE有以下特點(diǎn)：SLE關(guān)節(jié)病變較輕，關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。雷諾現(xiàn)象常見，而皮下結(jié)節(jié)罕見。血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽性，補(bǔ)體低下則在早期就出現(xiàn)。X線檢查無關(guān)節(jié)侵蝕性改變與骨質(zhì)改變。,.,五、風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)之一，多見于青少年。其特點(diǎn)有：關(guān)節(jié)癥狀：四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。關(guān)節(jié)外癥狀：有明確鏈球菌感染史，發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等。血清抗O滴度增高，RF則陰性。,.,治療,由于本病病因不明，臨床上尚缺乏根治及預(yù)防的有效措施治療本病的目的1.減輕患者癥狀，如關(guān)節(jié)腫痛，晨僵等2.控制疾病進(jìn)展，防止或減少關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞、盡最大努力地保護(hù)受累關(guān)節(jié)功能3.促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)故強(qiáng)調(diào)早期診斷，早期治療,.,關(guān)鍵：早期診斷和早期治療。治療措施包括：1、一般性治療2、藥物治療3、外科手術(shù)治療其中藥物治療最重要,.,一、一般性治療休息急性期關(guān)節(jié)制動恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉物理療法等臥床休息：適用于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。,.,二、藥物治療分類：（1）非甾體抗炎藥（NSAID）；（2）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）；（3）糖皮質(zhì)激素。（4）植物藥,.,（一）非甾體抗炎藥（NSAID）作用機(jī)制：抑制環(huán)氧化酶(COX)以減少花生四烯酸代謝為前列腺素。作用：鎮(zhèn)痛消腫，但不能控制病情。分類：1、非選擇性COX（環(huán)氧酶）抑制劑2、選擇性COX-2抑制劑,.,副作用：（1）消化道副作用，例如胃部不適，甚至胃粘膜潰瘍、出血、穿孔。最常見。（2）浮腫和血壓升高：腎排鈉受抑制（3）腎間質(zhì)性損害：長期應(yīng)用出現(xiàn)的腎毒性注意事項(xiàng)：只選用一種，不宜同時服二種。至少服用二周方能判斷療效，一種無效可換另一種。,.,表常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs,.,*為COX2選擇性抑制劑。,.,（二）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）作用：改善關(guān)節(jié)癥狀阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，但不能徹底消除滑膜炎癥反應(yīng)起病后3個月就可出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，因此應(yīng)及早使用本類藥物。多數(shù)患者需至少選用二種DMARD聯(lián)合應(yīng)用，方能達(dá)到上述治療目的。,.,用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs,.,.,（三）腎上腺糖皮質(zhì)激素本藥有強(qiáng)大的抗炎作用，可使關(guān)節(jié)炎癥狀得到迅速而明顯的緩解，但停藥后癥狀會復(fù)發(fā)。長期應(yīng)用會造成停藥困難，并可出現(xiàn)許多不良