彌漫性軸索損傷的護理查房

.,彌漫性軸索損傷的護理查房,李素華2016630,.,主要內容,1、病情介紹,3、護理診斷,2、疾病的相關知識,4、護理措施,.,病史匯報,患者：畢炳南，男，53歲。因“摔倒致傷全身多處1小時余?！庇?016年5月27日入住ICU,來時，T:36.7；P:69次/分；R:19次/分；BP：125/73mmHg。淺昏迷，雙瞳孔不等大，左：右4：3mm，左側光反遲鈍，右側光反敏，頸軟，無抵抗，右上肢刺痛定位，左側活動差，雙側病理征未引出，腦膜刺激征（-），GCS評分7分。（語言1分，睜眼1分，運動5分）,.,病史匯報,患者因病情平穩(wěn)，于6月7日由ICU轉入我科，來時淺昏迷，從口鼻腔內能吸出大量黃白色痰液。痰培養(yǎng)示：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，中度發(fā)熱。,誰能告訴我，他到底怎么啦,.,輔助檢查,頭顱CT示：彌漫性軸索損傷外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血左側顴骨骨折。胸部CT示:肺挫傷。,.,實驗室檢查,5月27日，血常規(guī)報告示：WBC：9.31*109/L;NEUT%:89.6%;PLT:68*109/L;6月4日電解質：鈉122.5mmol/L,氯89.7mmol/L,鈣2.03mmol/L6月20日血常規(guī)示：白細胞11.95*109/L；中性細胞數(shù)9.99*109/L；中性細胞比率83.6%6月22日肝腎功能示：總蛋白62.8g/L，肌肝43umol/L,.,治療措施,1.多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)護生命體征，記出入量，維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定；2.低流量持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢按需吸痰；3.小劑量脫水降顱壓；4.加強抗感染治療，5.營養(yǎng)神經(jīng)、營養(yǎng)支持、6.維持水電解酸堿平衡。,.,相關知識,定義彌漫性軸索損傷（DAI）又稱彌漫性腦白質傷，是在特殊外力機制作用下，腦內發(fā)生的以神經(jīng)軸索斷裂為特征的一系列病理生理變化，意識障礙是其典型臨床表現(xiàn)。DAI診斷和治療困難，可單獨發(fā)生，亦可與嚴重腦挫裂傷、腦干血管損傷和腦深部出血等同時發(fā)生，預后極差。,.,臨床表現(xiàn),意識障礙DAI有原發(fā)性昏迷，大多數(shù)病人昏迷時間長，恢復慢或不完全。約有4%-32%的病人可有中間清醒期。早期出現(xiàn)去腦強直和腦干癥狀：瞳孔變化34%-51%病人有瞳孔改變，瞳孔時大時小，光反射消失。生命體征改變呼吸不規(guī)律，呼吸急促或減慢，脈搏不規(guī)律快或慢、血壓高，體溫高。肌張力高，上肢屈曲內旋，下肢過伸，抽搐，可有偏癱。,.,輔助檢查,CT掃描表現(xiàn)與臨床癥狀不成比例，為本病特征。顯示大腦半球實質內，腦干及小腦等處有多發(fā)性小出血灶伙伴有腦組織彌漫性腫脹，可伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，無局部占位效應。MRI診斷敏感性優(yōu)于CT檢查,.,患者的CTA片,.,護理診斷,1.意識障礙2.氣體交換受損2.清理呼吸道無效3.體溫調節(jié)無效：體溫過高4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量5.肢體廢用綜合征的危險6.皮膚完整性受損的危險7.潛在并發(fā)癥：感染（肺部，泌尿系）腦疝、便秘,.,護理,基礎護理,?？谱o理,.,意識障礙：與重度顱腦損傷有關,（1）嚴密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化。定時進行Glasgow評分，判斷昏迷程度。?？谱o理（2）遵醫(yī)囑按時使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應。（4）躁動時適當約束，并且注意觀察約束部位皮膚情況。護理評價：患者現(xiàn)在是模糊狀態(tài),.,清理呼吸道無效:痰液無法自主排出,保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。1、隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。2、翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。3、吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間15秒，防止腦缺氧。4、痰液粘稠時，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時1次。護理評價：氣道通暢無積痰,.,體溫過高：與顱腦損傷導致下丘腦體溫調節(jié)中樞障礙有關,護理措施：1、定時測量體溫，體溫過高時，根據(jù)醫(yī)囑給與物理或藥物降溫，并觀察降溫效果。2、遵醫(yī)囑使用冰毯或冰帽，減少腦部氧耗，實施腦保護。并注意防止出現(xiàn)并發(fā)癥。護理評價：體溫現(xiàn)在正常,.,營養(yǎng)失調：低于機體需要量-禁食及腸道功能障礙有關,1、遵醫(yī)囑盡快給與鼻飼流質，并逐漸過渡到高蛋白飲食2、保證胃腸營養(yǎng)的熱卡供給。3、保持輸液及靜脈營養(yǎng)的通暢。護理評價：患者現(xiàn)口腔進食量正常。,.,肢體廢用綜合征的危險：與軀體活動障礙有關,1.按摩癱瘓肢體，每2小時一次，每次10-30分鐘，促進肢體血液循環(huán)2.進行肢體被動運動，每天3次，尤其是關節(jié)處，保持功能位，防止關節(jié)僵硬3.穿“丁”字鞋，防止足下垂護理評價：無肌肉萎縮及關節(jié)僵硬,.,皮膚完整性受損：與長期臥床有關,護理措施1、持續(xù)使用氣墊床2、定時翻身3、保持床單位和被服清潔干燥。4、密切觀察皮膚情況，嚴格交接班，定期評估壓瘡危險。護理評價：未發(fā)生壓瘡,.,潛在并發(fā)癥：感染（肺部，泌尿系）腦疝、便秘,1、遵醫(yī)囑用藥，觀察體溫。2、加強口腔護理，勤吸痰，翻身拍背3、尿道口護理Bid，抗反流尿袋定期更換。4、密切觀察意識瞳孔生命體征及肢體活動情況，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)師處理。5、順時針按摩腹部，促進腸蠕動。必要時，給予軟便劑或緩瀉劑。進食高纖維素，低脂，高蛋白，高熱量易消化飲食。護理評價：患者肺部感染得到控制，無泌尿系感染，未發(fā)生腦疝，大便正常。,.,管道護理,置管時間,記錄,觀察,無菌,通暢,固定,.,?？谱o理,體位，對顱腦損傷或手術的患者，給予床頭抬高1530度頭偏向一側，有利于靜脈回流減輕腦水腫，降低顱內壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內容物反流呼吸道。,.,康復治療護理,DAI患者提倡早期高壓氧治療；每天查房、交接班、病情觀察、護理操作時反復親切呼喚患者姓名，加強與患者交流，指導家屬在耳邊反復講一些患者熟悉的人和事，聽喜愛的音樂；給予痛覺及冷暖刺激，4次/天；傷后立即給予功能臥位，意識恢復后盡早開始被動運動，并逐漸訓練坐起、扶起站立，平衡移步等功能。,.,.,患者現(xiàn)神清，生命體征平穩(wěn)，呼吸道少量痰能咳出，左側肢體肌力四級，右側肢體活動正常，能下地小范圍活動。