前列腺炎-(演示)

.,前列腺炎Prostatitis,廣州天博醫(yī)院泌尿外科黃積勇,.,前列腺概述,前列腺形似栗子，位于膀胱及盆底之間，是男性最大的附屬性腺器官。其大小與重量隨著年齡的增長而不斷變化；小兒前列腺小，腺體不發(fā)達；隨著青春期的到來，前列腺逐漸發(fā)育成熟。一般成年大小：4cm3cm2cm，重約20克。,.,解剖學上把前列前列腺分為五個葉，即前、中、后及兩個側葉。前列腺組織可分為中央帶、移行帶及外周帶；其中移行帶好發(fā)前列腺增生，外周帶好發(fā)前列腺癌。,前列腺解剖結構,.,前列腺毗鄰關系,前列腺的解剖位置十分重要，與周圍組織器官關系密切，這是其患病后產(chǎn)生臨床癥狀的重要基礎,.,.,前列腺生理功能,前列腺有著多方面的生理功能構成了部分的尿道壁，包括尿道內(nèi)括約肌最大的附屬性腺,男性生殖功能具有特殊的作用外分泌功能:前列腺液,是精液的重要組成部分,.,前列腺液的成分及其作用,在正常情況下，前列腺液是一種乳白色的稀薄液體，呈弱酸性。是精液的重要組成成分。前列腺液中含有豐富的物質(zhì)：如鈉、鈣、鋅、鎂、氯等無機物，精液素、精胺素、胨等有機物，酸性磷酸酶、蛋白水解酶、纖維蛋白酶等酶類物質(zhì)以及許多卵磷脂小體。這些物質(zhì)不僅為精子的生存提供能量，也為精子的活動創(chuàng)造條件。還有一種稱為“液化因子”的酶類物質(zhì)可以促使精液的液化，而更有利于精子的活動。,.,前列腺炎的概念,對前列腺炎的定義沒有統(tǒng)一的標準，Nickel等將其定義為“以會陰、骨盆、恥骨上區(qū)或外生殖器疼痛伴有不同程度的排尿問題和射精障礙的一個臨床綜合征”。所以很多人傾向稱之為“前列腺炎綜合征”。同時“前列腺炎”也不是一個很合適的術語，因為它暗示著一種感染過程，而實際上90%95%的前列腺炎都是非細菌性的。按病程有急性和慢性之分：,急性前列腺炎是前列腺的急性感染性疾病，表現(xiàn)為明顯的下尿路感染癥狀及畏寒、發(fā)燒、肌肉酸痛等癥狀慢性前列腺炎是前列腺在病原體或（和）某些非感染因素作用下，出現(xiàn)的以骨盆區(qū)域疼痛或不適排尿異常等癥狀為特征的一組疾病,.,前列腺炎的流行病學,前列腺炎為50歲以下男性最常見的泌尿外科疾病。Stamey(1980)認為約有50%的男性在一生中曾罹患前列腺炎。前列腺炎患者約占門診患者的8%-25%。人群發(fā)病率為5%8.8%（Moon等，1997）。美洲20-79歲2.2-16%歐洲20-59歲14.2%亞洲20-79歲2.67-8.7%尸檢發(fā)現(xiàn)率24.3-44%,.,臨床分類一、前列腺炎傳統(tǒng)分類,急性細菌性前列腺炎（acutebacterialprostatitis,ABP）,前列腺炎(prostatitis),慢性細菌性前列腺炎（chronicbacterialprostatitis,CBP),慢性非細菌性前列腺炎（nonorabacterialprostatitis,NBP),前列腺痛（prostatodynia,Pdy),.,其缺點為“非細菌性前列腺炎”和“前列腺痛”的提法過于籠統(tǒng)，且未包括一類臨床上常見的“靜默性前列腺炎（silentprostatitis)”，即無任何臨床癥狀,前列腺活檢提示前列腺炎的存在，E.P.S細菌培養(yǎng)可為陽性。,.,二、NIH新分類系統(tǒng),1995年，美國國家健康研究院（NationalInstituteofHealth,NIH)首先提出新的前列腺炎分類方法，即NIH分類系統(tǒng)。該方法于1998年獲國際前列腺炎協(xié)作組（InternationalProstatitisCollaborativeNetwork,IPCN)認可。,.,NIH前列腺炎分類系統(tǒng),.,評價,90年代有關研究發(fā)現(xiàn)一些“前列腺炎”的癥狀可能與前列腺本身并無關系，進一步的神經(jīng)生理學研究證實其實質(zhì)為一組盆底神經(jīng)激惹引起的以疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征，稱之為盆底痛綜合征（CPPS）。這是NIH新分類方法最主要的貢獻之一。,.,病因一、急性細菌性前列腺炎（ABP）,為血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎癥，主要致病菌常為淋球菌、金葡菌以及大腸桿菌等。二、慢性細菌性前列腺炎（CBP）由前列腺慢性復發(fā)性細菌感染引起的前列腺慢性炎癥，常有慢性尿路感染病史。常見致病菌為：大腸桿菌屬、沙門氏菌屬、克雷白菌屬等。,.,三、慢性非細菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征（CPPS）,A炎性CPPS膀胱頸功能失調(diào)導致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化學性炎癥，尿流動力學常提示尿道閉合內(nèi)壓升高；,此外，盆壁緊張性肌痛，致痛性免疫因子如激肽、白三烯的作用，精神-神經(jīng)-疼痛環(huán)路的建立等都可能與CPPS的癥狀有關。(見下圖),UDS異常（尿道閉合壓升高等）,排尿異常,脊髓,疼痛,大腦皮層,盆底痙攣,P,尿液返流,CPPS-神經(jīng)-肌肉環(huán)路的建立,.,B非炎性CPPS可能與前列腺本身并無關系，缺乏E.P.S及尿流動力學改變，完全為一種盆壁、會陰神經(jīng)肌肉功能紊亂。,腎上腺素能刺激增強,功能性尿道梗阻,神經(jīng)肌肉因素,疼痛及排尿困難等臨床表現(xiàn),無癥狀,慢性前列腺炎,尿道高張力,前列腺內(nèi)尿液返流,化學性前列腺炎癥,細菌感染,免疫反應,慢性前列腺炎多因素發(fā)病機制圖解,局部因素（如：炎癥等）,全身因素（如：緊張、心理,因素、全身植物神經(jīng)功能失調(diào)等）,.,精神心理因素與慢性前列腺炎,研究表明：經(jīng)久不愈的前列腺炎患者一半以上存在顯著的精神心理因素和人格特征改變。如：焦慮、壓抑、疑病癥、和癔病，甚至自殺傾向。這些病癥可引起非自主神經(jīng)功能紊亂，造成后尿道神經(jīng)肌肉功能失調(diào)，導致骨盆區(qū)域疼痛及排尿功能失調(diào)。,消除精神緊張可使慢性前列腺炎的癥狀緩解或痊愈。但還不清楚精神心理改變是直接原因還是繼發(fā)表現(xiàn)。,.,四、無癥狀炎性前列腺炎,病因不明，目前相關研究較少。,.,一、急性細菌性前列腺炎（ABP）,局部癥狀明顯，如排尿困難、尿頻、會陰部疼痛、一般急性感染癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞升高等；,DRE前列腺觸痛明顯；經(jīng)直腸前列腺B超（TRUS）可發(fā)現(xiàn)腫大的前列腺或前列腺膿腫?？傊?，ABP由于臨床表現(xiàn)較為典型，診斷較易。,診斷,.,二、慢性前列腺炎,慢性前列腺炎的癥狀五花八門，有些癥狀如肛門墜脹容易與肛腸疾病相混淆；另一些癥狀如腰痛容易與骨科疾病相混淆；尿路刺激癥狀容易與泌尿系疾病相混淆；而腹股溝、睪丸不適又容易與陰囊內(nèi)的病變相混淆。,常見癥狀,下腹、會陰、肛門墜脹感，腰酸脹感。尿頻、尿急、尿痛，尿道燒灼感、尿道癢感，尿道滴白。失眠、乏力，煩悶、沮喪。,提示,.,除了ABP以外，其它類型的前列腺炎（慢性前列腺炎）由于癥狀、體征較為近似、模糊，單憑臨床癥狀難以將其分類或確診。,1991美國國家衛(wèi)生研究院（NIH）推出慢性前列腺炎癥狀評分（NIH-chronicprostatitissymptomindex,NIH-CPSI）。經(jīng)臨床驗證，可較好地指導慢性前列腺炎的臨床診治和科研。這個評分系統(tǒng)可分為三個部分：疼痛、排尿異常和對生活質(zhì)量的影響。,.,慢性前列腺炎診斷分類,慢性前列腺炎綜合征的存在只能提示可能存在前列腺炎，但不能進行明確分類。若要進一步做到分類診斷，則須進行相關實驗室檢查。,1.E.P.S（expressedprostaticsecretion)鏡檢,高倍視野（400）下E.P.S中白細胞計數(shù)超過10個或15個，或可見多個吞噬有脂質(zhì)小體的巨噬細胞存在，常提示前列腺炎癥的存在。常同時伴有脂質(zhì)小體的減少。,.,前列腺液檢查,a的WBC增高，b的WBC正常E盆底痛中WBC增多不表示有細菌感染存在WBC的多少與癥狀的程度、治療方法和估計預后均無關。,2.Meares-Stamey實驗（四杯實驗）,VB1:初段尿10ml;VB2:中段尿10ml;(尿量達200ml時；E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。,.,評價,僅在E.P.S和VB3中發(fā)現(xiàn)白細胞或/和細菌培養(yǎng)呈陽性，可高度提示慢性細菌性前列腺炎，具有較為準確的定位診斷作用，可較好地區(qū)分CBP（）和NBP（）以及A和B。,3,E.P.S或VB3中培養(yǎng)出致病菌（尤其革蘭氏陰性菌）是診斷細菌性前列腺炎較為可靠的證據(jù)。,3.細菌培養(yǎng),.,4.經(jīng)直腸前列腺超聲（TRUS),TRUS診斷前列腺疾病最為有效的超聲手段。具有價廉、方便、迅速等優(yōu)點。對比分辨率優(yōu)于CT和MRI?？稍赥RUS引導下行前列腺穿刺或活檢。,CPPS的TRUS聲像所見：,彌漫或孤立的前列腺結石（不均一、散在的強回聲區(qū)）；尿道周圍低回聲區(qū)；腺體內(nèi)部低回聲區(qū)；前列腺包膜不光整、腺體周圍血管叢紊亂；單/雙側精囊異常,.,第三屆IPCN大會推薦的CPPS診斷規(guī)范（Washington,2000）,*盆區(qū)（外生殖器、下腹及會陰）疼痛或不適在過去6個月內(nèi)3個月,.,一、急性細菌性前列腺炎（）,在中段尿培養(yǎng)及藥敏實驗的基礎上，選用針對敏感致病菌的抗生素治療。若致病菌未明時，宜首選氟喹諾酮類（如諾氟沙星、氧氟沙星等）。,治療,.,二、慢性前列腺炎（、）,慢性前列腺炎無明確的進展性，不足以威脅患者的生命和重要器官功能，并非所有的前列腺炎均需治療。慢性前列腺炎的治療目標主要是緩解疼痛、改善排尿癥狀和提高生活質(zhì)量，療效評價應以癥狀改善為主。,治療原則,.,主要是緩解疼痛、改善排尿癥狀和提高生活質(zhì)量。療效評價應以癥狀改善為主。CUA2007前列腺炎診斷治療指南,治療目標,1.慢性細菌性前列腺炎（）選用針對敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌藥物是治療CBP的基礎?；前奉惡头Z酮類藥物常作為首選。,.,其他還可應用一些緩解癥狀的藥物，如鎮(zhèn)痛劑、非甾體類抗炎藥物如雙氯滅痛（經(jīng)直腸給藥途徑可取得更好的療效，并可降低副作用）、1-受體阻制劑、鎮(zhèn)靜劑等；也可用一些理療方法，如前列腺按摩、前列腺微波治療等。,2.慢性非細菌性前列腺炎（）,對于NBP，早期可短期試用抗生素治療，若無明顯療效，可改用其他緩解癥狀的藥物。不可過度依賴抗生素治療。,.,炎性CPPS（A）可選治療藥物及措施,1-受體阻制劑/或合用抗菌藥物（合用療程在6周以上，1-受體阻制劑療程至少應在12周以上）植物制劑別嘌呤醇（降低尿酸水平，減少尿液返流的刺激）非甾體類抗炎藥物雙氯滅痛栓，環(huán)氧化酶-2（COX2）抑制劑等鎮(zhèn)靜劑理療（前列腺按摩，經(jīng)尿道微波治療等）肌松劑（氯唑沙宗）心理治療生物反饋治療,.,非炎性CPPS（B）可選治療藥物及措施,肌松劑（氯唑沙宗等）、鎮(zhèn)痛劑非甾體類抗炎藥】1-受體阻制劑緩解精神壓力、生物反饋治療,生物反饋及盆底訓練原理：盆底肌肉最大的收縮可誘發(fā)最大的舒張,緩解盆壁緊張性肌痛和下尿路癥狀。（最早曾用于女性尿失禁）方法：提肛訓練；脈沖電、磁刺激。應用：用于頑固性CPPS，可使33%的患者緩解癥狀,.,型和型一般治療健康教育、心理和行為輔導有積極作用。慢性前列腺炎患者應戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加強體育鍛煉熱水坐浴有助于緩解疼痛癥狀。,其他治療前列腺按摩生物反饋治療熱療前列腺注射治療/經(jīng)尿道前列腺灌注治療尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù),.,三.無癥狀細菌性前列腺炎,一般不需治療，除非伴有男性不育或準備進行腔內(nèi)檢查和操作。,前列腺炎的治愈的標準,1、自覺癥狀消失。2、直腸指診前列腺正常或改善。3、定位分段尿檢查正常。4、前列腺涂片染色正常，細菌培養(yǎng)陰性。根據(jù)以上幾點標準判定前列腺炎是否治愈，才能為何時停止用藥提供一個科學的依據(jù),.,有關慢性前列腺炎的幾個問題,1、有關抗生素的應用短期、試用、無效立即停用。2、其它微生物（衣原體、衣原體）與CPPS的關系存在爭論，.大多數(shù)臨床實驗不支持其為CPPS病因，可在免疫學檢測基礎上短期試用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。3A