老年人高血壓

.,老年人高血壓,重醫(yī)附二院老年科鄧瑋,.,老年人高血壓的定義,老年人：歐美65歲，我國(guó)60歲三次非同日血壓140/90mmHg原因：1老年期前的各種高血壓延續(xù)而來(lái)(混合型）2年齡增加，大動(dòng)脈粥樣硬化，血管順應(yīng)性下降（單純收縮期高血壓）,.,老年人高血壓的流行病學(xué)特征,1、患病率高：1991年高血壓患病率調(diào)查,.,老年人高血壓的流行病學(xué)特征,2、患病率隨增齡而升高：我國(guó)65歲的老年人群，高血壓患病率為49-57%；80歲的老年人群，高血壓患病率為65.6%。,.,老年人高血壓的流行病學(xué)特征,3、性別差異：高血壓患病率：非老年男性高于女性老年女性（42.1%）高于男性（38.5%）80歲老年人性別差異縮小,.,老年人高血壓的病理生理特點(diǎn),（一）大動(dòng)脈順應(yīng)性降低（二）外周血管阻力顯著升高（三）細(xì)胞外容量增加（四）壓力感受器敏感性減退（五）其他老年期易患因素,.,（一）大動(dòng)脈順應(yīng)性降低,隨增齡，大動(dòng)脈彈力薄板層斷裂、破碎；管壁膠原與彈性蛋白比值失調(diào)、纖維化；動(dòng)脈中層鈣化、內(nèi)膜粥樣硬化；大動(dòng)脈順應(yīng)性降低35%，可使收縮壓升高25%，舒張壓下降12%。,.,（二）外周血管阻力顯著升高,器質(zhì)性原因隨著增齡，小動(dòng)脈粥樣硬化程度加重、管腔縮小甚至閉塞，導(dǎo)致血管阻力升高。功能性原因隨著衰老，血管平滑肌受體的反應(yīng)性降低，而受體的反應(yīng)性無(wú)明顯變化，導(dǎo)致血管收縮占優(yōu)勢(shì)，外周血管阻力升高。,.,（三）細(xì)胞外容量增加,老年人對(duì)食物中的鈉較敏感老年人動(dòng)脈擴(kuò)張度和容積降低，輕度容量增加即使收縮壓明顯升高,.,（四）壓力感受器敏感性減退,頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器敏感性降低：血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過(guò)位于頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓的壓力感受器實(shí)現(xiàn)，血壓升高時(shí)感受器傳入沖動(dòng)增加，使交感神經(jīng)活動(dòng)下降而迷走神經(jīng)張力上升，從而下調(diào)血壓。心房和肺靜脈的低壓感受壓器敏感性降低,.,（五）其他老年期易患因素,老年人味覺(jué)減退，喜食咸食老年人腹部脂肪堆積和向心性肥胖易發(fā)生高血壓老年人存在胰島素抵抗和繼發(fā)性高胰島素血癥老年人交感活性高老年人腎臟排鈉能力低,.,老年人高血壓的特點(diǎn),（一）單純收縮期高血壓多見(jiàn)（二）易發(fā)生體位性低血壓（三）血壓波動(dòng)大（四）脈壓差較大（五）并發(fā)癥多嚴(yán)重（六）存在假性高血壓,.,（一）單純收縮期高血壓（ISH）多見(jiàn),單純收縮期高血壓（Isolatedsystolichypertension):收縮期140mmHg，而舒張期160mmHg/DBP20mmHg，舒張壓降低10mmHg。或立位時(shí)收縮壓下降10mmHg伴眩暈或虛弱。動(dòng)脈硬化生理活動(dòng)體位性低血壓壓力感受差環(huán)境因素,.,（三）血壓波動(dòng)大,進(jìn)食后：機(jī)制：餐后內(nèi)臟血流灌注增加壓力感受器敏感性降低餐后交感神經(jīng)張力不足體位：晝夜：季節(jié)：1/3老年患者血壓呈季節(jié)性變化夏低冬高,.,（四）脈壓差較大,脈壓反映了血液循環(huán)的波動(dòng)性，是衡量大動(dòng)脈僵硬程度的可靠指標(biāo)。大動(dòng)脈順應(yīng)性降低，收縮期不能緩解主動(dòng)脈壓力升高，舒張期彈性回縮差，導(dǎo)致脈壓增高。,.,（五）并發(fā)癥多且嚴(yán)重,與高血壓有關(guān)的并發(fā)癥：心衰、腦出血、高血壓腦病、腎小動(dòng)脈硬化、腎功能衰竭、主動(dòng)脈夾層等。與加速的動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)的：冠心病、TIA、腦卒中、腎動(dòng)脈狹窄、周?chē)懿〉取?.,（六）存在假性高血壓,假性高血壓（Pseudohypertention）指老年人動(dòng)脈粥樣硬化明顯，變硬的肱動(dòng)脈難以被袖帶氣囊完全阻斷血流，使這種間接測(cè)法所獲得的血壓明顯高于動(dòng)脈內(nèi)實(shí)際壓力，一般可高于3080mmHg。Osler試驗(yàn)陽(yáng)性（袖帶充氣壓超過(guò)所測(cè)血壓20mmHg，可摸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)）提示假性高血壓。,.,老年高血壓診斷要點(diǎn),定期測(cè)壓檢測(cè)方法：診所偶測(cè)血壓自我測(cè)量血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)區(qū)分真假高血壓排除繼發(fā)性高血壓（如腎動(dòng)脈粥樣硬化等）評(píng)估病情,.,老年高血壓的治療,（一）老年高血壓的治療目的（二）老年高血壓的治療目標(biāo)（三）老年高血壓的治療原則（四）老年人高血壓的非藥物治療（五）老年人高血壓的藥物治療,.,（一）老年高血壓的治療目的,通過(guò)降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度的降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。降低老年人外周血管阻力，提高心排血量，保護(hù)腎功能，避免體位性低血壓和藥物性低血壓。2003年5月公布的JNC7指出：老年人積極治療收縮期高血壓，可降低腦卒中危險(xiǎn)2544，降低冠心病危險(xiǎn)至少27，降低總心血管病危險(xiǎn)1740。,.,（二）老年高血壓的治療目標(biāo),老年人降壓目標(biāo)：收縮壓降至150mmHg以下伴糖尿病的老年人：血壓控制在130/80mmHg以下避免舒張壓過(guò)低（50%,.,老年人藥代動(dòng)力學(xué),腎臟功能藥物蓄積血漿白蛋白游離/結(jié)合狀態(tài)藥物的分布改變身體脂肪脂溶性藥物分布增加身體總水分水溶性藥物分布減少肝內(nèi)酶活力藥物肝內(nèi)代謝速度變慢,.,2、老年高血壓常用藥物,.,.,藥物治療,一、利尿劑以低劑量利尿劑為基礎(chǔ)治療老年單純收縮期高血壓（ISH），能顯著減少各種心血管事件、卒中發(fā)病率和總死亡率，可使心力衰竭的危險(xiǎn)降低，對(duì)非胰島素治療的糖尿病患者，能有效預(yù)防重要心腦血管事件的發(fā)生。,.,藥物治療,二、-受體阻滯劑經(jīng)大宗病例臨床研究證實(shí)，-受體阻滯劑能有效降低老年高血壓患者的血壓，顯著降低卒中等心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。但-受體阻滯劑潛在的負(fù)性變時(shí)變力作用，可產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌收縮抑制等，對(duì)支氣管痙攣、胰島素敏感性下降等不利影響也不容忽視。,.,藥物治療,三、鈣拮抗劑老年高血壓病人經(jīng)鈣拮抗劑長(zhǎng)期治療能明顯降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。適用于高血壓合并心絞痛、周?chē)芗膊　⒏哐獕汉喜⑻悄土慨惓?、高血壓合并腎臟損害。,.,藥物治療,四、ACEIACEI作用平穩(wěn)，副作用少于利尿劑、-受體阻滯劑和中樞性降壓藥，易為老年人耐受，對(duì)脂質(zhì)、糖代謝有良好影響，更重要的是能保護(hù)甚至逆轉(zhuǎn)靶器官損害。,.,藥物治療,五、AngAT1受體拮抗劑WHO/ISH推薦為第一線藥。晚近大量研究證明，AngAT1受體拮抗劑顯示出它獨(dú)特的強(qiáng)效降壓作用和可靠的耐受性，具有高效、長(zhǎng)效、平穩(wěn)降壓等特點(diǎn)，降壓的谷峰比值較高約為65%80%且相當(dāng)穩(wěn)定，亦不影響心率、心律、心率變異性和血壓的晝夜節(jié)律。長(zhǎng)期服用，不僅耐受良好，其副作用輕微與安慰劑相仿，尚可增加尿酸排泄，降低血尿酸。,.,藥物治療,六、-受體阻滯劑適用于血脂異常和糖耐量異常的患者，但會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的體位性低血壓、眩暈、暈厥、心悸等（即“首劑效應(yīng)”），不適合用于治療老年高血壓病。,.,藥物治療,七、其它許多作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的降壓藥如利血平等因其副作用大，不宜作為一線降壓藥。直接血管擴(kuò)張劑如肼苯噠嗪常引起反射性心動(dòng)過(guò)速，頭痛和水鈉儲(chǔ)留，也不適于作為一線藥物。,.,藥物治療,八、聯(lián)合用藥對(duì)于許多高血壓患者來(lái)說(shuō)，單一藥物治療并不能使血壓降至理想水平，而藥物劑量的增加常伴隨副作用的加大，往往使患者難以耐受，這時(shí)最佳的選擇便是聯(lián)合用藥。HOT研究的最終結(jié)果發(fā)現(xiàn)，70%的患者處于聯(lián)合用藥狀態(tài)。聯(lián)合用藥是絕大多數(shù)患者成功達(dá)到目標(biāo)血壓的關(guān)鍵。,.,聯(lián)合用藥,WHO/ISH主張合理的藥物聯(lián)合方案如下：1、利尿劑和ACEI或ARB2、利尿劑和-受體阻滯劑3、-受體阻滯劑和二氫吡啶鈣拮抗劑4、鈣拮抗劑和ACEI或ARB5、-受體阻滯劑和受體阻滯劑,.,3、特殊類(lèi)型高血壓治療（1）,.,3、特殊類(lèi)型高血壓治療（2）,.,80歲的老年人高血壓治療,80歲高血壓病人的降壓治療能預(yù)防腦卒中、心力衰竭，但可能輕度增加腦卒中以外的病死率80歲高血壓者若SBP180mmHg，3月內(nèi)緩慢降壓目標(biāo)血壓：DBP80mmHg，SBP在140160mmHg間,.,舉例患者女性，75歲，干部。高血壓近20年，最高220/100mmHg，就診時(shí)正在服用復(fù)方羅布麻片2片，一天2次；同時(shí)合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛（勞力+自發(fā)型），冠脈造影：近中段左前降支（LAD）70%節(jié)段性狹窄，左回旋支（LCX）遠(yuǎn)端50%狹窄，運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像正常；就診血壓170/96mmHg，心率84次/分；LDL-C3.4mmol/L,血糖正常。,.,診斷：冠心病心絞痛（勞力+自發(fā)型），高血壓3級(jí)、極高危，血脂異常,.,處方阿司匹林100mg一天1次，辛伐他汀20mg每晚1次；卡托普利25mg一天2次,氨氯地平5mg一天1次,美托洛爾25mg一天2次，二硝酸異山梨醇酯15mg一天3次,.,處方2周后血壓平穩(wěn)138/80mmHg，心率60次/分，血清LDL-C2.4mmol/L。但出現(xiàn)干咳，以夜間為著，且血尿酸輕度升高（460umol/L）,.,處方氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。同時(shí)改善生活方式。隨訪1年病情至今平穩(wěn)，血壓（130/80mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C2.2mmol/L）均達(dá)標(biāo)。,.,處方分析：（1）降血壓時(shí)，體現(xiàn)冠心病“ABC”二級(jí)預(yù)防方案，即A：阿司匹林及ACEI/ARB；B：阻滯劑；C他汀類(lèi)藥物。（2）一藥多效：阻滯劑和氨氯地平既是肯定的抗高血壓一線藥物，又分別是勞力和自發(fā)型心絞痛的抗心肌缺血的有效用藥；而且兩藥合用使其療效疊加、不良反應(yīng)相互抵消。,.,處方分析：（3）ACEI明顯咳嗽時(shí)，可用ARB替代之，氯沙坦同時(shí)降低血壓和尿酸，個(gè)性化配伍，藝術(shù)用藥。（4）與時(shí)俱進(jìn)，動(dòng)態(tài)中保持最合適的方案，選好主藥、兼顧輔藥、加加減減、科學(xué)調(diào)藥。,.,合理用藥體會(huì)（1）落實(shí)指南，把握方向，針對(duì)性強(qiáng)，具體的病人具體分析，全面評(píng)估血壓變化、合并疾病及其危險(xiǎn)因素、用藥情況等，科學(xué)決策、制定出合理的用藥方案，并長(zhǎng)期堅(jiān)持。,.,合理用藥體會(huì)（2）治療程度與病情輕重相匹配，高危強(qiáng)化降壓，如冠心病等危癥，160/100mmHg，應(yīng)該2藥或多藥小劑量合用，盡快達(dá)標(biāo)，摸索、維持方案。,