外科休克病人的護理PPT課件

外科休克病人的護理,韋麗萍2018年6月12日,1,.,學習目標,掌握休克的概念、病因分類、臨床表現(xiàn)、護理評估、護理診斷、護理措施熟悉休克微循環(huán)的變化、處理原則了解休克的病理生理變化。,2,.,概述,休克(shock)是機體有效循環(huán)血容量減少，組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，是一個由多種病因引起的綜合征。,3,.,休克,低血容量性休克,感染性休克,心源性休克,神經(jīng)源性休克,過敏性休克,創(chuàng)傷性休克,失血性休克,如外傷、肝脾破裂、大面積燒傷,如敗血癥、腹腔感染,如心肌梗死、心肌炎,如劇烈疼痛、高位脊髓損傷,如青霉素過敏,按病因分類,4,.,維持有效循環(huán)血量的基礎(chǔ),良好的周圍血管張力,有效的心排血量,充足的血容量,5,.,【病理生理】休克由于病因不同，在病理生理方面有很大不同，但也有其共同的生理變化特點。這些特點為:微循環(huán)障礙代謝改變身體重要臟器繼發(fā)性損害等,6,.,一、微循環(huán)障礙,休克發(fā)生后微循環(huán)銳減，血管內(nèi)壓下降，通過應(yīng)激反應(yīng)，體內(nèi)釋放出大量的兒茶酚胺，造成周圍小血管及微血管，內(nèi)臟小血管及微血管的平滑肌包括毛細血管前括約肌強烈收縮，臨床表現(xiàn)為皮膚蒼白、濕冷、脈細數(shù)，尿量減少至30ml/h以下，此期為休克的早期，亦即休克的微循環(huán)收縮期，亦稱休克的代償期。,7,.,如循環(huán)血量進一步減少時，組織因灌流量不足而發(fā)生缺氧，迅速產(chǎn)生大量酸性物質(zhì)如丙制酸及乳酸等，導(dǎo)致微血管平滑肌對兒茶酚膠反應(yīng)性下降，微靜脈血流緩慢而致微循環(huán)瘀滯現(xiàn)象，大量血液潴留于毛細血管內(nèi)，持續(xù)的缺氧使組織胺大量產(chǎn)生，進一步加重己處于關(guān)閉狀態(tài)的毛細血管網(wǎng)擴大開放范圍，從而使回心血量進一步減少，臨床表現(xiàn)血壓下降，一般認為收縮壓低于10.7KPa(8OmmHg)，舒張床低于8.09.3kPa(6070mmng)，即視為休克的微循環(huán)擴張期，亦即休克的失代償期。如休克狀態(tài)仍未能得到有效控制，病情進一步發(fā)展，且毛細血管內(nèi)血液粘稠度增加，毛細血管壁受損，微循環(huán)內(nèi)形成大量微血栓，造成所謂的病理性血管內(nèi)凝血，組織器官由于細胞缺氧損害而發(fā)生的自溶導(dǎo)致這些組織血管發(fā)生器質(zhì)性損害，此時已進入休克的晚期即微循環(huán)衰竭期（DIC期）。,8,.,二、體液代謝變化,休克時體內(nèi)兒茶酚胺增多,兒茶酚胺作用于受體，造成微動靜脈吻合支開放，使血流繞過毛細血管加重了組織灌流障礙的程度。此外組織胺、激肽、前列腺素、內(nèi)啡呔、腫瘤壞死因子等體液因子在休克的發(fā)展中發(fā)揮不同的致病作用。此外由于血液灌流量不足通過系列復(fù)雜的過程導(dǎo)致細胞破壞自溶并引起心肌收縮力下降，加重血液動力學障礙。,9,.,三、重要器官的繼發(fā)損害,休克持續(xù)時間超過10小時，容易繼發(fā)內(nèi)臟器官的損害，有兩個以上器官或系統(tǒng)的功能同時或先后發(fā)生嚴重損害，稱為多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）,是休克的重要致死原因。容易受到累及的器官為腎、肝和胃腸道、肺、腦、心、腎上腺和胰腺等。而心、肺、腎的功能衰竭則是造成休克死亡的常見原因。,10,.,1.心臟休克代償期冠狀動脈收縮不明顯，進入抑制期，心排血量減少，血壓進行性降低，使冠狀動脈流量減少，心肌缺氧受損。加上缺氧、酸中毒，高血鉀和心肌抑制因子等因素的影響，可造成心肌收縮力減弱，進一步發(fā)展為心力袁竭。2.肺休克時肺泡上皮細胞受損，引起肺泡表面活性物質(zhì)生成減少促使肺泡萎陷，造成肺不張還可引起呼吸困難的一系列癥狀，使低氧血癥更為嚴重，臨床上出現(xiàn)進行性呼吸困難的一系列癥狀，稱為休克肺，是一種急性呼吸困難衰竭，占休克死亡人數(shù)的1/3。肺常為MOSF的第一個受害器官。3.腎休克時的低血壓和體內(nèi)兒茶酚胺增加，使腎小球前微動脈痙率，腎血流量減少，腎小球濾過率降低，尿量減少，腎內(nèi)血流發(fā)生重新分布，近髓循環(huán)的短路大量開放，使腎皮質(zhì)外層血流大減，其結(jié)果是骨皮質(zhì)內(nèi)腎小管上皮變性環(huán)死，引起急性腎功能衰竭。,11,.,【臨床表現(xiàn)】,休克時，有效循環(huán)血量銳減會引起全身微循環(huán)變化，導(dǎo)致組織器官缺氧、細胞代謝紊亂，甚至重要器官功能障礙或多器官功能障礙。病情的嚴重性和預(yù)后與休克程度有密切關(guān)系。隨著休克病理變化由輕到重的發(fā)展過程，休克臨床過程可分為3期:,12,.,1、休克早期(微循環(huán)衰竭期)機體尚能代償，病人表現(xiàn)為精神興奮、煩躁不安面色蒼白、皮膚濕冷、血壓變化不大而脈壓差縮小。由腎血管收縮，尿量減少，每小時尿量少于30ml，此期較短，如及時發(fā)現(xiàn)處理，休克容易糾正。2、休克期（微循環(huán)擴張期）機體開始失代償，病人表現(xiàn)為表情淡漠、感覺遲鈍或神志不清、四肢濕冷等，并出現(xiàn)代謝性酸中毒，此期病情比較嚴重，如積極搶救，可能好轉(zhuǎn)。3、休克晚期（微循環(huán)衰竭期)病人情況進一步惡化，臨床上可出現(xiàn)無脈搏、無血壓、無尿、神志不清以及全身廣泛出血傾向，除出現(xiàn)皮下淤血、瘀斑外，還可有便血、嘔血等內(nèi)臟出血，此期往往繼發(fā)心，肺、腎等器言的功能衰竭而造成死亡。,13,.,【治療原則】,休克的原因雖有不同，但都存在有效循環(huán)血量不足，微循環(huán)障礙和不同程度的體液代謝改變，因此，休克的治療原則包括下列幾條：(一)迅速恢復(fù)有效血容量擴充血容量治療是抗休克的基木措施，不論何種休克，適當補充血容量均為第一措施，及時、快速、足量地補充血容量，同時注意強心和調(diào)節(jié)血管張力。擴容時不僅要補充已喪失的血容量（全血、血漿和其他體液)，還要補充擴大的毛細血管床的量。一般先輸入晶體液，可選用平衡鹽溶液或等滲鹽水，以增加靜脈回心血量和心博出量，降低血液粘稠度和改善微循環(huán)。乳酸鈉林格氏液可用于預(yù)防休克，已出現(xiàn)明顯休克時，宜用碳酸氫鈉等滲鹽水。由于晶體液擴容后，水、鈉都比較容易滲出血管，故尚需補充適當膠體，對大量出血引起的休克，以輸全血來擴容最好，血漿適用于急救，其他還有白蛋白、低分子或中分子右旋糖酐等，而低分子右旋糖酐更有利于改善微循環(huán)。,14,.,(二)積極處理原發(fā)病在治療休克中，消除引起休克的病變和恢復(fù)有效血容量一樣重要。應(yīng)在盡快恢復(fù)有效血容量后，及時實施手術(shù)去除原發(fā)病，或在積極抗休克的同時及早手術(shù)。(三)糾正酸堿平衡失調(diào)保護細胞和器官功能休克時機體代謝紊亂，可出現(xiàn)酸城平衡失調(diào)，應(yīng)積極防治，糾正和維持病人的酸堿平衡，雖然在休克中，都因存在組織缺氧而常有不同程度的酸中毒，但在休克早期常有因過度換氣而發(fā)生呼吸性堿中毒的情況，故一般不宜在早期即用緩沖劑，一般說來，機體獲得充足的血容微循環(huán)障礙即能解除，組織的血液灌注得到改善，酸中毒即可消失，但對重度休克病人，應(yīng)給予5%碳酸氫鈉以糾正酸中毒。可根據(jù)血氣分析結(jié)果計算用量。除了必須維護心肺功能，還需維護腦、腎、肝等重要器官的功能，隨時觀察病情變化，警惕器官功能衰竭或多器官功能衰竭的發(fā)生。,15,.,(四)應(yīng)用心山管活性藥物經(jīng)補液、糾正酸堿平衡失調(diào)等措施后，仍未糾正休克時，應(yīng)酌情采用心血管活性藥物。1、血管收縮藥此類藥物能升高血壓，但加重微循環(huán)障礙和組織缺氧僅用于經(jīng)一定量的輸液擴容后，血壓仍低于F8.0kPa(60ommHg）的病人可用的藥物有間羥胺、去甲腎上腺素或大劑量多巴胺等。2、血管擴張藥這類藥能解除小血管痙攣，疏通微循環(huán)，增加組織灌流量。但藥物必須在擴容和糾正酸中毒的基礎(chǔ)上使用，以防血管擴張、血壓驟降。一般用于面色蒼白、手足闕冷但血壓還保持12kPa(90mmHg）左右的病人。外科常用的血管擴張劑有小劑量多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明、山莨菪城等。3、強心藥為了增強心肌收縮力和增加心搏出量，一般可用中劑量多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭等。,16,.,【護理措施】,體克病人的護理措施重點在急救護理、病情監(jiān)測、常規(guī)護理、接受擴容治療和藥物治療病人的護理。(一)急救護理1、止血對嚴重損傷的病人，應(yīng)盡快控制活動性出血，必要時使用抗休克褲，不但可止住下肢出血，還可以壓迫下半身，起到自體輸血的作用。據(jù)估計，約可增加600-2000ml血液，使生命器官的血液灌注得到改善。,17,.,2、保持呼吸道通暢盡快暢通氣道，必要時可作氣管插管或氣管切開。休克病人都處于缺氣狀態(tài)，維持呼吸功能非常重要，故需常規(guī)吸入氧氣，如已發(fā)展到ARDS,，必須經(jīng)機械通氣給呼氣末正壓，使肺泡內(nèi)保持正壓，將萎陷的的肺泡擴張，對氣管插管的病人做口腔護理。3、迅速建立靜脈通道迅速開放一條或兩條靜脈通道，以便及時輸注液體與藥物，搶救病人生命。4、體位采取頭和軀干抬高1015，下肢拾高2030的體位，以增加靜脈回心血量和減輕呼吸負擔，也可采取半臥位，以利腦部血液供應(yīng)，但頭部不應(yīng)放低，原因是頭部放低后妨礙顱內(nèi)靜脈回流到右心，顱內(nèi)壓升高從而降低了腦組織灌流壓(腦組織灌流壓=平均動脈-顱內(nèi)壓)。保持病人安靜，避免搬動病人。5、吸氧吸氧可增加動脈血氧含量，有利于減輕組織和細胞缺氣，一般可間歇給氧，鼻導(dǎo)管給氧時用40%50%的氧濃度，每分鐘681的流量。,18,.,(二)監(jiān)測既可以進一步肯定診斷，又可以較好的判斷病情和指導(dǎo)治療。監(jiān)測重點為:1、神志改變神志改變可反映腦組織灌流情況。休克早期處于興奮狀態(tài)，病人煩躁不安，當缺氧加深，從興奮轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)表情淡漠、感覺遲鈍時，應(yīng)警惕病情惡化，晚期病人昏迷，如經(jīng)過治療，病人從煩躁轉(zhuǎn)為半靜而合作，或從淡漠轉(zhuǎn)為能應(yīng)客自如，提示腦循環(huán)的改善。2、皮膚色澤、溫度皮膚色澤、溫度狀況可反映體表灌流情況。膚色從蒼白轉(zhuǎn)為青紫，肢端轉(zhuǎn)為濕冷，表示休克加重，從青紫出現(xiàn)皮下瘀點、瘀斑，則提示已有DIC的可能。反之紫紺程度減輕并轉(zhuǎn)為紅潤，肢體皮膚干燥、復(fù)溫，說明休克好轉(zhuǎn)。,19,.,3.生命體征(1)血壓初期由于代償性血管收縮，血壓可能保持或接近正常，應(yīng)定期測量并進行比較。收縮壓低于12kPa(90mmHg)、脈壓小于2.67kPa(20mmHg)是休克存在的證據(jù)。當脈壓差小時，袖帶聽診測量不易準確，故最好由內(nèi)置動脈導(dǎo)管監(jiān)測，并可隨時取動脈血作血氣分析。(2)脈膊脈搏加快常出現(xiàn)在血壓下降之前，隨著病情的進展，脈搏細速或出現(xiàn)心率不齊，甚至摸不到。休克指數(shù)脈率/收縮期血壓(mmHg)可以幫助判定有無休克及其程度。指數(shù)為0.5，一般表示無休克;超過1.01.5，表示存在休克;在2.0以上，表示休克嚴重。,20,.,(3)呼吸注意呼吸的次數(shù)和節(jié)律，如呼吸增快、變淺、不規(guī)則為病情惡化;當呼吸增至30次/分以上或降至8次/分以下，為病情危重;如發(fā)現(xiàn)人在抗休克治療后血壓好轉(zhuǎn)，而以后又出現(xiàn)呼吸十分費力，即應(yīng)警惕可能發(fā)生休克肺;如繼而有進行性呼吸困難，嚴重缺氧，吸氧后并無改善，血氣分析示血氧分壓不斷降低等現(xiàn)象，基本可診斷為休克肺，應(yīng)及時采用正壓機械通氣。(4)體溫休克病人體溫一般偏低，感染性休克病人體溫可突然升高至40C以上，或驟降至正常體溫以下。此均為危險征兆。,21,.,4、尿量與尿比重尿量反映腎灌流情況，也是反映組織灌流最佳的有定量意義的指標，尿比重對于簽定少尿是由于血容量低還是腎臟病變所致很有價值，尿量每小時于25ml,尿比重高，說明血容展不足，血壓正常，但尿量仍少，尿比重降低，則可能已發(fā)生急性腎功能提竭；尿量穩(wěn)定在每小時30ml以上時，表示休克糾正。5、中心靜脈壓(CVP)指右心房及胸腔內(nèi)上下腔靜脈的壓力，如與血壓結(jié)合觀察，能反映病人的血容量、心功能和血管張力的綜合狀況。中心靜脈壓的正堂值為0.491.18kPa(512cmH20),在低血壓情況下，中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O),表示血容量不足:高于1.47kPa(15cmH2O),則提示心功能不全、靜脈層過度收縮或肺循環(huán)阻力增加，高于1L.96kPa(20cmH2O)時，則表示有充血性心力袁蝎。應(yīng)該連續(xù)測定，綜合評判。,22,.,6、心電監(jiān)測休克者可能發(fā)生心功能不全和電解質(zhì)代謝紊亂，需要進行檢測。7、血氣分析血常規(guī)及血生化測定注意動脈血氣分析結(jié)果以了解呼吸功能和酸堿平衡情況；血常規(guī)和電解質(zhì)測定以了解感染情況和電解質(zhì)水平；紅細胞計數(shù)、血紅蛋白及紅細胞壓積有助于判斷失血量；血非蛋白氮、尿素風測定以判斷腎功能動脈血乳酸鹽測定可了解機體無氧代謝的程度，亦為判斷預(yù)后的指標；血、尿及各種體液及傷口滲出物的細菌與藥敏試驗可了解何種細菌感染，并幫助選擇有效抗生素；血小板計數(shù)、凝血酶原時間和纖維蛋白原含量以了解休克是否進入彌漫性血管內(nèi)凝血階段。,23,.,（三)一般護理,1、保持正常體溫休克病人應(yīng)適當保暖。絕不能受寒，因寒冷可加重休克，故不應(yīng)使病人受涼，但也不可能在病人體表加溫（如熱水袋或電熱毯等），因為加溫會使末梢血管擴張，重要器官的血流易回流到皮膚的血管，因而影響到最初的代償機制一末梢血管收縮，對糾正休克不利。而且熱會加速新陳代謝，增加氧氣需要量，使心臟負荷增加。休克病人體溫過低時，應(yīng)以增加室溫、增加衣物及被服來保暖，如果病人意識清楚，可給熱飲料。2、維持適當?shù)氖孢m和體息環(huán)境保持適當?shù)臏囟?18-20C),因為溫度太高會增加組織的代謝率，從而增加氧氣需要量，溫度太低會使血液流經(jīng)微循環(huán)時更緩慢，增加微血栓形成的機會，讓病人充分休息。,24,.,3、防止受傷、損傷及感染在休克初期。病人會焦慮不安，甚至會意識混亂，若不采取預(yù)防措施。病人可能會受傷。如果病人企圖拔除身上的儀器，應(yīng)予以適當約束。同時，休克病人的檢查和操作繁多，如穿刺、插管、導(dǎo)尿、吸痰等，大大增加了損傷和感染的機會，故各項操作要輕柔細致，嚴格無菌，努力減少損傷和感染的機率。4、防止各種并發(fā)癥休克病人臥床不動容易發(fā)生血栓、肺炎、褥瘡等并發(fā)癥，要注意預(yù)防。協(xié)助病人翻身時要注意保護各種管道，預(yù)防脫開，因病人心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定，故翻身后應(yīng)注意觀察血壓、心率、