北醫(yī)藥物治療學腦血管疾病及其治療PPT課件

.,1,腦血管疾病及其治療CerebrovascularDisorders353:1124-34.,2011-10-14,.,4,腦血管疾病,發(fā)病率高、死亡率高國內(nèi)完成的7城市和21省農(nóng)村神經(jīng)疾病流行病學調(diào)查結(jié)果顯示：城市年發(fā)病率、死亡率和時點患病率分別為：219/10萬、116/10萬和719/10萬農(nóng)村：185/10萬、142/10萬和394/10萬全國每年新發(fā)腦卒中約200萬人每年死于腦血管病約150萬人與西方發(fā)達國家相比，我國腦血管病的發(fā)病率和死亡率大大高于心血管疾病,中國腦血管病防治指南（2007版）,2011-10-14,.,5,腦血管疾病,致殘率高：據(jù)統(tǒng)計，在存活的腦血管病患者中：約有3/4不同程度地喪失勞動能力其中重度致殘者約占40%經(jīng)濟負擔重全國每年用于治療腦血管病的費用估計要在100億元以上，加上各種間接經(jīng)濟損失，每年因本病支出接近200億元人民,2011-10-14,.,6,腦血管疾病,腦血管?。–VD）各種血管源性腦病變引起的腦功能障礙腦卒中（stroke）急性腦循環(huán)障礙迅速導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件,2011-10-14,.,7,腦的血液供應,2011-10-14,.,8,左頸總動脈,椎動脈,基底動脈,頸內(nèi)動脈,大腦后動脈,大腦中動脈,大腦前動脈,頸外動脈,2011-10-14,.,9,腦的血液供應,2011-10-14,.,10,2011-10-14,.,11,2011-10-14,.,12,腦的血液供應特點,血液循環(huán)豐富，無能量儲備兩條供血途徑：雙側(cè)頸內(nèi)動脈和雙側(cè)椎動脈側(cè)支循環(huán)豐富：Willis環(huán)（基底動脈環(huán)）血供豐富：占心輸出的1/5自動調(diào)節(jié)分布不均不同部位對缺血、缺氧損害的敏感性不同,2011-10-14,.,13,腦血管疾病分類,2011-10-14,.,14,腦血管疾病病因,血管因素動脈硬化：動脈粥樣硬化、高血壓性小動脈硬化其他血管損害：藥物過敏、中毒，外傷等血流動力學因素：高血壓：細小動脈硬化；損傷血管內(nèi)膜，促進動脈粥樣硬化低血壓：血壓突然劇烈下降，造成腦缺血或腦梗死血液成分因素血液?。喊籽?、紅細胞增多癥、血小板增多或缺乏血液流變異常：脂質(zhì)異常、糖尿病,2011-10-14,.,15,危險因素-不可干預,年齡性別種族家族遺傳性,2011-10-14,.,16,危險因素-可干預,高血壓心臟病糖尿病血脂異常吸煙酗酒肥胖缺乏體育鍛煉其它：高同型半胱氨酸血癥，頸動脈狹窄，藥物（避孕藥）等,2011-10-14,.,17,卒中風險評估,Framingham卒中風險評估（FSP）適用于一級預防評估患者10年后卒中累積風險埃森（ESSEN）卒中風險評分（ESRS)用于二級預防以識別卒中復發(fā)的高危患者CHADS2評估房顫患者心源性卒中風險,2011-10-14,.,18,卒中風險因素評分-Framingham評估,2011-10-14,.,19,卒中風險因素評分-Framingham評估,2011-10-14,.,20,卒中危險因素干預,一級預防二級預防,高發(fā)病率,高死亡率,高致殘率,2011-10-14,.,21,高血壓,高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素盡快建立成年人首診測量血壓制度，30歲以上者每年至少測量血壓1次早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療，3個月效果不佳加用藥物治療中度高血壓：飲食+生活方式+持續(xù)藥物治療降壓目標：普通140/90mmHg合并糖尿病/腎?。?30/80mmHg老年人收縮壓150mmHg,視情況而定,2011-10-14,.,22,心臟病,各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān)，調(diào)整其他血管危險因素后，單獨心房顫動可以使卒中風險增加34倍40歲以上成年人定期體檢，早發(fā)現(xiàn)房顫積極治療房顫，預防卒中的發(fā)生,2011-10-14,.,23,糖尿病,糖尿病是腦血管病重要的危險因素有心腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖，必要時測定糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白。首先控制飲食、加強體育鍛煉，23個月血糖控制仍不滿意者,應選用口服降糖藥或使用胰島素治療。目標：血糖控制空腹65男性上次TIA在24小時內(nèi)其他危險因素,低度危險頸動脈狹窄120mmHg溶栓治療前后：在溶栓治療前后，如果收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg，則應及時降血壓治療,2011-10-14,.,93,腦梗死患者的血壓控制,靜脈給藥-阻滯劑或硝普鈉最好使用微量輸液泵降血壓宜緩慢進行，因為此類患者的血壓自動調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓則易導致腦缺血,2011-10-14,.,94,改善腦循環(huán)治療,腦梗死是缺血所致，恢復或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。溶栓治療降纖治療抗凝藥物抗血小板聚集藥物血液稀釋療法,2011-10-14,.,95,溶栓治療,溶栓時間窗：靜脈溶栓時間應在缺血發(fā)生后36h之內(nèi)國際幾項大樣本系列研究是溶栓時間窗確立的依據(jù)。ECASS（急性腦卒中研究歐洲協(xié)作組）；ATLANTIS試驗、NINDS（美國國立神經(jīng)病與卒中研究院）試驗。中國有一項關(guān)于尿激酶（UK）的臨床試驗（“九五”公關(guān)課題）。美國FDA于1996年6月，肯定了rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑）用于發(fā)病在3h內(nèi)缺血性中風的安全性及有效性。,2011-10-14,.,96,溶栓治療-適應癥,年齡1875歲；發(fā)病在3h以內(nèi)（尿激酶也可6h以內(nèi)）；腦功能損害的體征比較嚴重（NIHSS4分）；腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變；血壓低于180/110mmHg患者或家屬簽署知情同意書。,2011-10-14,.,97,溶栓治療-禁忌癥,TIA或癥狀輕微的卒中有出血傾向者嚴重心、腎、肝功能不全或嚴重糖尿病者已口服抗凝藥，且INR1.5；48小時內(nèi)接受過肝素治療兩次降壓治療后血壓扔高于180/110mmHg14日內(nèi)大手術(shù)或創(chuàng)傷，7日內(nèi)動脈穿刺，有活動性出血史,2011-10-14,.,98,溶栓治療的實驗室監(jiān)測,凝血酶原時間1215秒INR0.81.5部分活化凝血活酶時間2632秒血小板計數(shù)100300109/L,2011-10-14,.,99,溶栓治療藥物,組織型纖溶酶原激活物（t-PA）尿激酶鏈激酶：不推薦使用,2011-10-14,.,100,組織型纖溶酶原激活物（t-PA）,制劑天然：組織中提取人工：基因重組技術(shù)重組人組織型纖溶酶原激活劑,2011-10-14,.,101,組織型纖溶酶原激活物（t-PA）,適應癥：腦梗死癥狀發(fā)生3小時之內(nèi)，排除顱內(nèi)出血用法：癥狀發(fā)生后盡快給予，0.60.9mg/Kg。先將10%靜推，剩余1小時內(nèi)靜滴。安全性監(jiān)測：監(jiān)測癥狀體征，血壓，心率等；24小時內(nèi)不用抗凝和抗血小板聚集藥，24小時后CT無出血，可加用,2011-10-14,.,102,尿激酶,制劑：人腎組織及新鮮尿液中提取適應癥：腦梗死癥狀發(fā)生6小時之內(nèi)，排除顱內(nèi)出血用法：100萬IU150萬IU，溶于生理鹽水100200ml中，持續(xù)靜滴30min。,2011-10-14,.,103,溶栓治療藥物選擇,發(fā)病3h內(nèi)：首選rtPA，無條件采用rtPA時，可用尿激酶替代發(fā)病36h：可應用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應該更嚴格。超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復期患者應禁用溶栓治療。,2011-10-14,.,104,降纖治療,很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。,2011-10-14,.,105,降纖治療時機,腦梗死早期（特別是12小時以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應積極降纖治療。應嚴格掌握適應證、禁忌證。,2011-10-14,.,106,降纖治療藥物,巴曲酶：東菱克栓酶降纖酶：蝮蛇克栓酶蚓激酶,2011-10-14,.,107,東菱克栓酶,2011-10-14,.,108,東菱克栓酶,由蛇毒中分離、精制，主要成分為酪氨酸蛋白酶作用：分解纖維蛋白原、抑制血栓形成監(jiān)護：給藥前測血纖維蛋白原濃度，達400mg/dL以上時使用用法：首次10BU，以后隔日5BU，共3次，加入100ml生理鹽水靜滴1小時,2011-10-14,.,109,抗凝治療,抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進側(cè)枝循環(huán)。急性期抗凝治療雖已廣泛應用多年，但一直存在爭議使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24小時內(nèi)使用抗凝劑,2011-10-14,.,110,抗凝治療的適應癥,進展性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺陷不斷惡化可考慮抗凝治療；排除腦出血；不適用于大面積缺血性腦梗死。,2011-10-14,.,111,抗凝治療藥物,普通肝素低分子肝素類肝素,2011-10-14,.,112,抗血小板治療,多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應在卒中后盡早（最好48小時內(nèi)）開始使用阿司匹林。溶栓的患者應在溶栓24小時后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復合制劑。推薦劑量阿司匹林150300mg/d，4周后改為預防劑量。,2011-10-14,.,113,血液稀釋療法,稀釋液：血漿，白蛋白，低分子右旋糖酐，羥乙基淀粉作用：可使血粘度降低，腦血流增多，并促進側(cè)枝循環(huán)禁忌癥：心衰、心梗；嚴重高血壓；腎衰；正進行抗凝治療對一般缺血性腦梗死患者而言，目前尚無充分的隨機臨床對照研究支持擴容升壓可改善預后,2011-10-14,.,114,神經(jīng)保護劑,缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料證明神經(jīng)保護劑的確切療效鈣離子通道阻滯劑興奮性氨基酸受體拮抗劑神經(jīng)介質(zhì)及其受體改善腦代謝的藥物抗自由基藥物,2011-10-14,.,115,降顱壓治療,腦水腫是急重癥腦缺血不可避免的后果；腦水腫又可加重腦缺血治療藥物：滲透性脫水治療：甘露醇、甘油果糖利尿治療：合并心臟病；腦水腫癥狀嚴重速尿、利尿酸,2011-10-14,.,116,甘露醇,滲透性脫水劑，靜注后，由于血漿滲透壓增高，使組織內(nèi)水分向血漿內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而減少腦脊液，降低顱內(nèi)壓；抗自由基作用。作用快，20分鐘起效，維持68小時。用法：20250ml，4560分鐘滴完，每68小時一次。應用時機：一般在腦梗死發(fā)生后2-3天，腦水腫高峰期開始使用；重癥應及早使用。,2011-10-14,.,117,甘油果糖,滲透性脫水劑，果糖可促進腦代謝的改善用法：靜滴，每次250500ml，每日12次，連續(xù)用藥12周。應用時機：一般在病情平穩(wěn)后使用,2011-10-14,.,118,總結(jié)：根據(jù)不同時期確定治療方針,2011-10-14,.,119,腦血管疾病的并發(fā)癥,顱內(nèi)高壓綜合征血壓改變肺炎及肺水腫血糖改變吞咽困難上消化道出血尿失禁與尿路感染腦卒中后抑郁與焦慮狀態(tài),心臟損害急性腎功能衰竭水電解質(zhì)紊亂深部靜脈血栓形成與肺栓塞腦卒中合并癲癇褥瘡體溫異常,2011-10-14,.,120,復習重點,了解并熟悉腦血管疾病的病因熟悉并掌握腦血管疾病的危險因素熟悉并掌握腦血管疾病危險因素的干預熟悉并掌握TIA患者預防性藥物治療措施理解并掌握TIA抗血小板聚集藥物的選擇熟悉腦梗死的治療措施熟悉急性腦梗死溶栓治療的時機，可以選用的藥物理解并掌握急性腦梗死患者血壓控制思路,2011-10-14,.,121,參考資料,中國腦血管病防治指南（2007年版）2010中國急性缺血性卒中診治指南AHA/ASA卒中二級預防指南ACCF/ACG/AHA2010ExpertConsensusDocumentontheConcomitantUseofProtonPumpInhibitorsandThienopyridi