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宜賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書申請(qǐng)單位申請(qǐng)時(shí)間宜賓市人力資源和社會(huì)保障局印制填 寫 說 明一、表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由零售藥店填寫申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。三、最后一欄由宜賓市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)填寫。四、零售藥店向人力資源和社會(huì)保障局提交本申請(qǐng)書時(shí)，要附加以下材料：1、 定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書；2、 藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照的副本；3、 藥學(xué)技術(shù)人員、藥工人員花名冊(cè)、職稱證明、藥工證和勞動(dòng)合同；4、 藥品經(jīng)營(yíng)種類和藥品進(jìn)銷清單；5、 藥品監(jiān)督管理、物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；6、 藥店主要設(shè)備及驗(yàn)資證明；7、 房產(chǎn)證或房屋租賃合同原件或復(fù)印件；8、 申請(qǐng)前一年業(yè)務(wù)收支情況。單位名稱營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)法人代表所有制形式郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話單位地址藥品經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)單位開戶銀行及帳號(hào)人員構(gòu)成藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)其中：高級(jí)職稱 人中級(jí)職稱 人初級(jí)職稱 人營(yíng)業(yè)人員數(shù)其他人員數(shù)合計(jì)申請(qǐng)內(nèi)容 （申請(qǐng)單位印章）法人代表簽字 年 月 日翠屏區(qū)（或臨港區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門意見 （印章） 年 月 日市人力資源和社會(huì)保障部門意見（印章） 年 月 日3

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