心臟瓣膜病的手術(shù)麻醉

北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科 張喆 寫在課前的話目前，手術(shù)是心臟瓣膜病的常規(guī)治療，而麻醉是其保駕護航的重點。大家比較關(guān)注的是如何進行安全有效地麻醉，本課對手術(shù)麻醉的術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉用藥、麻醉恢復(fù)期的處理等內(nèi)容進行了全面而詳細的講解，學(xué)員通過學(xué)習(xí)要掌握上述內(nèi)容。一、麻醉前評估心血管手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都較一般手術(shù)高，應(yīng)通過詳細復(fù)習(xí)病史，重點復(fù)習(xí)有關(guān)的體檢，仔細了解各項實驗室檢查結(jié)果，著重對心血管疾病的嚴重程度及其對全身情況的影響做出評估，以便估計手術(shù)病人承受麻醉和手術(shù)的風(fēng)險，提出圍手術(shù)期處理的對策。 二、麻醉前準(zhǔn)備 為了使手術(shù)病人在最佳狀態(tài)下接受麻醉，減少麻醉的危險性，應(yīng)在手術(shù)前準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上進一步做好麻醉的準(zhǔn)備。 （一）改善心功能和全身情況 1. 對充血性心力衰竭的病人，通過臥床、吸氧、洋地黃類藥物及利尿藥改善心功能； 2. 長期應(yīng)用利尿藥患者注意血容量及電解質(zhì)； 3. 術(shù)前控制肺內(nèi)感染； 4. 對于高血壓病人，進行系統(tǒng)的藥物治療； 5. 對于糖尿病病人，把血糖控制在適宜水平； 6. 對于肺動脈高壓的病人，給予氧治療，靜脈滴注硝普鈉，有條件時給予吸入一氧化氮。 （二）其他麻醉前準(zhǔn)備 1. 麻醉前談話：充分交代注意事項； 2. 手術(shù)前治療用藥：手術(shù)前為治療心血管疾病而應(yīng)用的藥物應(yīng)用至術(shù)晨（洋地黃類， 受體阻滯劑，抗高血壓藥等）； 3. 禁食水； 4. 麻醉前用藥：適量鎮(zhèn)靜藥； 5. 制定麻醉方案：麻醉誘導(dǎo)方式；維持方式；檢測項目；特殊手段；意外及防護；麻醉后處理要點等。 手術(shù)麻醉的術(shù)前準(zhǔn)備是一次手術(shù)成功與否的前提，在哪些方面如何準(zhǔn)備才能保證一次手術(shù)的正常進行呢？三、心血管手術(shù)麻醉的基本原則 （一）加強麻醉手術(shù)期間監(jiān)測 1. 手術(shù)中利用各種監(jiān)測手段連續(xù)觀測重要的生理指標(biāo)，認識其變化趨勢，以便指導(dǎo)麻醉的實施，并針對病理生理變化及時給予恰當(dāng)?shù)奶幚怼?2. 包括心電圖、動脈壓、中心靜脈壓、肺動脈導(dǎo)管、肺功能、血氣分析、體溫、尿量等。 （二）麻醉誘導(dǎo)氣管插管力求平順 1. 誘導(dǎo)前應(yīng)常規(guī)在面罩下給氧去氮，以增加體內(nèi)氧儲備。 2. 一般采用靜脈誘導(dǎo)。 3. 誘導(dǎo)藥可選擇硫噴妥鈉、羥丁酸鈉、依托咪酯、異丙酚、地西泮、咪達唑侖或芬太尼等。 （三）麻醉維持調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)纳疃?1. 心血管手術(shù)的各個步驟的刺激程度不同，應(yīng)根據(jù)手術(shù)的不同步驟調(diào)節(jié)麻醉深度。 2. 建議采用靜吸復(fù)合全麻。 3. 用較弱的麻醉藥使病人意識喪失，用強效鎮(zhèn)痛藥達到鎮(zhèn)痛，用肌松藥產(chǎn)生肌肉松弛，用自主神經(jīng)阻滯藥防止不良的自主神經(jīng)反射，如麻醉作用不足，輔以強效吸入麻醉藥。 4. 切皮、劈開胸骨、置入引流管等操作時應(yīng)加深麻醉。 5. 體外循環(huán)預(yù)充液會稀釋血液麻醉藥濃度。 （四）維持適度的通氣 維持適度通氣，潮氣量一般維持在 10ml/kg ，頻率 12 次/分，并監(jiān)測血氣。根據(jù)結(jié)果調(diào)整通氣量，使 PaCO2 維持在 40mmHg 左右。 （五）維持循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定 1. 除去麻醉影響循環(huán)的因素 2. 維持出入量平衡： （ 1 ）體外循環(huán)手術(shù)時，應(yīng)分成轉(zhuǎn)流前、轉(zhuǎn)流中和轉(zhuǎn)流后三個階段計算； （ 2 ）出血量要考慮上、下腔或左心房管道中所占的血量； （ 3 ）失血補液應(yīng)在嚴密監(jiān)測中心靜脈壓的前提下進行 3. 消除手術(shù)操作造成的影響 4. 及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常 5. 注意其他可能影響循環(huán)的因素 （六）做好術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束后須密切觀察和處理，重點是維持循環(huán)穩(wěn)定，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡情況，實施機械通氣，維持腎功能。 四、各論 （一）二尖瓣狹窄的麻醉處理 1. 主要病理生理是影響左室充盈；增加左房壓和左房容積。長時間左房擴張導(dǎo)致房性心律失常。肺循環(huán)淤血進一步發(fā)展，導(dǎo)致右房擴大，產(chǎn)生三尖瓣關(guān)閉不全和右心衰竭。 2. 麻醉前用藥既要防止不足而引起焦慮和心動過速，又要避免過重而抑制呼吸和循環(huán) 3. 麻醉處理的要點是防止心動過速，其次要防止肺動脈壓力過高。通常可選用大劑量芬太尼或舒芬太尼麻醉。 4. 避免缺氧和酸中毒。 5. 二尖瓣狹窄伴嚴重肺高壓時，可靜脈滴注硝普鈉以降低后負荷。發(fā)生低血壓時不宜用腎上腺素以增大后負荷 6. 心肺轉(zhuǎn)流后可經(jīng)左房插管監(jiān)測左房壓 7. 手術(shù)后由于肺血管阻力并不立即下降，右室衰竭仍存在，須用正性肌力藥和擴張血管藥支持 （二）二尖瓣關(guān)閉不全的麻醉處理 1. 主要病理生理是由于二尖瓣反流而致左房和左室容量超負荷。反流量大小取決于左室與左房收縮壓差、收縮期持續(xù)時間和關(guān)閉不全程度。 2. 麻醉處理的要點是防止心動過緩和外周血管阻力增加，同時應(yīng)避免肺動脈壓增加的因素：缺氧、二氧化碳蓄積和酸中毒。 3. 麻醉藥以選用不抑制心肌的藥物為宜?？蛇x用較小劑量芬太尼加有血管擴張作用的吸入全麻藥，如異氟醚。肌松藥可選用泮庫溴銨，以防止心動過緩。 4. 對二尖瓣關(guān)閉不全的患者增加容量應(yīng)非常小心，如需快速補充血容量，應(yīng)先用正性肌力藥物支持。 5. 停止轉(zhuǎn)流后早期即應(yīng)給予降低后負荷和增加心肌收縮力的藥物。常用的是靜脈滴注硝普鈉和多巴胺。 （三）主動脈瓣狹窄的麻醉處理 1. 主要病理生理是跨瓣壓差對左心室產(chǎn)生壓力超負荷，導(dǎo)致左心室肥厚和順應(yīng)性下降。嚴重的后負荷應(yīng)力和左室肥厚可使心內(nèi)膜下灌注減少，影響收縮功能。冠脈灌注降低，反復(fù)發(fā)作心內(nèi)膜下缺血加重收縮功能障礙。 2. 麻醉處理的要點是維持竇性心律，避免低血壓，維持適宜的血管內(nèi)容量，警惕心肌缺血。 3. 給予適當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟帲詼p輕激動、心動過速，防止心肌缺血。 4. 心率維持在 75-90次/分。 5. 術(shù)中適當(dāng)輸液以維持左室適當(dāng)高的充盈壓。 6. 積極糾正心動過緩及室性心律失常。 7. 對手術(shù)刺激引起的血壓驟升不宜用擴血管藥。 8. 術(shù)中心肌保護十分重要。 9. 瓣膜置換術(shù)后因心室的順應(yīng)性不能立即改善，應(yīng)予多巴酚丁胺等正性肌力藥物維持稍高的充盈壓。 （四）主動脈瓣關(guān)閉不全的麻醉處理 1. 主要病理生理是主動脈瓣反流造成的左室容量超負荷，其程度與反流量有關(guān)。長時間容量超負荷引起偏心性心室肥厚，進一步發(fā)展左室壁增厚，順應(yīng)性減少，最終引起心力衰竭。 2. 麻醉處理的要點是防止心動過緩、外周阻力增加等可能加重反流的因素。 3. 麻醉前用藥宜淺，以減輕心肌抑制，維持稍快的心率。 4. 誘導(dǎo)時如應(yīng)用大量芬太尼，為防止心動過緩，可加用泮庫溴銨。 5. 適量應(yīng)用擴血管藥增加前向血流。 6. 維持稍快的心率。 7. 手術(shù)后早期由于射血分數(shù)減少，常需用擴血管治療。關(guān)于二尖瓣關(guān)閉不全的麻醉處理，以下不符合的是（）窗體頂端A. 麻醉藥以選用不抑制心肌的藥物為宜?？蛇x用較小劑量芬太尼加有血管擴張作用的吸入全麻藥，如異氟醚。肌松藥可選用泮庫溴銨，以防止心動過緩。B. 麻醉處理的要點是防止心動過緩和外周血管阻力增加，同時應(yīng)避免肺動脈壓增加的因素：缺氧、二氧化碳蓄積和酸中毒。 C. 麻醉處理的要點是防止心動過速，其次要防止肺動脈壓力過高。通?？蛇x用大劑量芬太尼或舒芬太尼麻醉。D. 對二尖瓣關(guān)閉不全的患者增加容量應(yīng)非常小心，如需快速補充血容量，應(yīng)先用正性肌力藥物支持。 窗體底端A. 麻醉藥以選用不抑制心肌的藥物為宜?？蛇x用較小劑量芬太尼加有血管擴張作用的吸入全麻藥，如異氟醚。肌松藥可選用泮庫溴銨，以防止心動過緩。B.麻醉處理的要點是防止心動過緩和外周血管阻力增加，同時應(yīng)避免肺動脈壓增加的因素：缺氧、二氧化碳蓄積和酸中毒。C. 麻醉處理的要點是防止心動過速，其次要防止肺動脈壓力過高。通?？蛇x用大劑量芬太尼或舒芬太尼麻醉。D. 對二尖瓣關(guān)閉不全的患者增加容量應(yīng)非常小心，如需快速補充血容量，應(yīng)先用正性肌力藥物支持。正確答案：C解析：二尖瓣關(guān)閉不全時的麻醉處理要點：麻醉藥以選用不抑制心肌的藥物為宜?？蛇x用較小劑量芬太尼加有血管擴張作用的吸入全麻藥，如異氟醚。肌松藥可選用泮庫溴銨，以防止心動過緩。所以C選項是不符合二尖瓣關(guān)閉不全麻醉處理要點的選項。五、麻醉恢復(fù)期處理 （一）維持循環(huán)穩(wěn)定 1. 根據(jù)術(shù)終出入量總結(jié)、中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果、尿量和胸腔引流量等多種情況綜合判定，補充血容量。 2. 術(shù)前已有心力衰竭者和接受復(fù)雜心臟手術(shù)者，術(shù)后均需用正性肌力藥物支持。 3. 重視心律失常的防治。 4. 對合并冠心病患者警惕術(shù)后急性心梗。 5. 手術(shù)早期 警惕心包填塞。 （二）支持呼吸功能 1. 術(shù)后實施機械通氣至少 6-12 小時 2. 手術(shù)后早期可適當(dāng)增加通氣量 12ml/kg ，10次/分 3. 對需施行 PEEP 者，需在血流動力學(xué)穩(wěn)定后方可施行； 4. 適當(dāng)鎮(zhèn)靜。 （三）糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡 1. 見尿補鉀 2. 注意低鉀血癥常合并低鎂血癥 3. 根據(jù)術(shù)后血氣分析結(jié)果糾正代謝性酸中毒，注意防止過度糾正。 （四）維護腎功能 1. 手術(shù)后影響腎功能的主要原因是低血容量、低心排血量和血管痙攣造成的腎臟灌注不足。 2. 發(fā)現(xiàn)少尿時不要急于給利尿藥，首先檢查尿管，同時根據(jù)中心靜脈壓等指標(biāo)判斷容量，如容量不足，應(yīng)補充血容量并給予小劑量多巴胺增加腎血流量。 3. 長時間轉(zhuǎn)流患者術(shù)后可能發(fā)生血紅蛋白尿，應(yīng)在補充血容量的基礎(chǔ)上給予利尿，并給予碳酸氫鈉堿化尿液。 手術(shù)圓滿完成后，如何進行麻醉恢復(fù)期處理也是向丹鳳重要的，麻醉恢復(fù)期處理應(yīng)該包括哪些內(nèi)容呢？六、常用藥物 （一）鎮(zhèn)靜藥 1.Lowenstein 于 1966 年首先報告使用嗎啡于心臟手術(shù)的麻醉，開創(chuàng)了以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主藥的現(xiàn)代心臟麻醉方法。 2.1978 年 Stanley 報告使用大劑量芬太尼施行心臟手術(shù)麻醉以后，由于其心血管抑制作用很小，即使心功能很差的病人也能耐受，故迅速在全世界普及。 3. 近年來為克服大劑量芬太尼麻醉后長時間的呼吸抑制，也有使用作用時間較短的阿芬太尼和舒芬太尼的報告。 （二）鎮(zhèn)痛藥 1. 安定 鎮(zhèn)靜、健忘作用強，對循環(huán)抑制輕，且有抗痙攣、肌肉松弛、降低吸入麻醉藥最低肺泡有效濃度（ MAC ）的作用。 2. 咪唑安定 3. 氟哌啶或氟哌啶醇 有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐、抗心律失常和降低 MAC 的作用，常作為麻醉的輔助用藥。 4. 硫噴妥鈉 由于其直接的心肌抑制和血管擴張作用，對循環(huán)影響較大，故現(xiàn)較少用于瓣膜置換術(shù)的麻醉誘導(dǎo)。 （三）吸入麻醉藥 異氟醚：為安氟醚的同分異構(gòu)體。無誘發(fā)痙攣的作用。對心肌抑制輕微，不抑制壓力感受器反射，具有很強的血管擴張作用而使后負荷減輕，對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)無明顯影響，不易發(fā)生心律失常，為瓣膜手術(shù)麻醉中較好的吸入麻醉藥。但對合并有冠狀動脈供血不足的病人要注意高濃度時可產(chǎn)生“冠脈竊血”。 （四）肌肉松弛藥 1. 去極化類肌肉松弛藥 琥珀膽堿：最初用量為 1.0mg/kg ， 1-2min 起效，持續(xù) 3-4min. 2. 非去極化肌肉松弛藥 （1）潘庫溴銨：首次用量為 0.1mg/kg ， 3min 起效，作用持續(xù) 40min. （2）維庫溴銨：首次用量為 0.1mg/kg, ， 3min 起效，持續(xù)時間 12min 。 （3）阿曲庫銨：首次用量為 0,10-0,25mg/kg ， 3-4min 起效，持續(xù) 20min. （4）哌庫溴銨：首次用量為 0.1mg/kg ，起效時間短，持續(xù)時間約 45min. （五）交感興奮藥 此類藥物具有強效、速效的特點，使用時應(yīng)注意藥物種類的選擇和用藥劑量。不適當(dāng)?shù)挠盟幏炊鴷寡鲃恿W(xué)惡化，心肌耗氧增加，誘發(fā)心律失常。因此，使用此類藥物必須嚴密監(jiān)測心電圖 (ECG) 、動脈壓 (ABP) ，必要時還應(yīng)行肺動脈壓（ PAP ）等的監(jiān)測。此外，在瓣膜手術(shù)中應(yīng)用此類藥時，最好以微量注射泵經(jīng)中心靜脈精確給藥。 （六）血管擴張藥 1. 硝酸甘油 2. 硝普鈉 3. 前列腺素 E1 4. 酚妥拉明 5. 尼卡地平 6