肝硬化合并上消化道出血急救護(hù)理

消化道出血的急救配合,2013-11東區(qū)門(mén)急診姜永梅,消化道分界,分界標(biāo)志上消化道下消化道病因,上消化道出血病因,1.上消化道疾?。菏彻堋⑽甘改c疾病2.門(mén)靜脈高壓引起食道胃底靜脈曲張破裂3.上消化道鄰近器官或組織的疾病4.全身性疾病臨床表現(xiàn),消化道出血臨床表現(xiàn),嘔血黑便血便急性周?chē)h(huán)衰竭,出血嚴(yán)重程度的估計(jì),成人每日510ml50100ml400500ml1000ml(短時(shí)間）,如何判斷出血量是否停止？,出血量是否停止的判斷,能否以黑便作為繼續(xù)出血的指標(biāo)？出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：1.反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)2.周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化3.血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高,危險(xiǎn)性預(yù)測(cè),高齡60歲有嚴(yán)重伴隨病（心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）本次出血量大或短期反復(fù)出血特殊病因和特殊部位（食管胃底靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血，或近期出血征象如暴露血管或潰瘍面上有血痂,急救配合,1.一般急救措施臥床、保持呼吸道通暢、禁食嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征：心率、血壓、呼吸、尿量、神志觀察嘔血、黑便情況定期復(fù)查血常規(guī)必要時(shí)測(cè)CVP,急救配合,2.補(bǔ)充血容量緊急輸血指征改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；失血性休克；血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%，尿量是有價(jià)值的參考指標(biāo)注意：輸液過(guò)快、過(guò)多發(fā)生肺水腫,中心靜脈壓CVP,正常值？意義？,中心靜脈壓CVP,中心靜脈壓正常值：成人為512厘米水柱小兒為310厘米水柱,概念,中心靜脈壓（CVP）:是指右心房或胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力，其變化可反應(yīng)血容量和右心功能。正常值：5-12cmH2O、0.49-1.0kPa、3.7-8.8mmHg。CVP組成：右心充盈壓、靜脈內(nèi)壁壓（靜脈內(nèi)血容量）、靜脈外壁壓（靜脈收縮力和張力）、靜脈毛細(xì)血管壓。,臨床意義,反映體內(nèi)血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力、右心功能的變化。CVP小于5cmH2O表示右心房充盈不佳或血容量不良。CVP大于15cmH2O表示右心功能不良。CVP結(jié)合其他血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，具有很高的臨床參考價(jià)值。,CVP與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義,止血措施,1.食管胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施2.非靜脈曲張上消化道出血的止血措施（消化性潰瘍）,介入治療,流程手術(shù)配合病情觀察,肝硬化合并上消化道出血急救護(hù)理,內(nèi)容,1、概述2、病例介紹與治療3、急救護(hù)理4、乙肝職業(yè)防護(hù),概念,肝硬化（cirrhosisofliver）彌漫性纖維化以肝組織假小葉形成為特征的慢性肝病再生結(jié)節(jié)肝功能損害以門(mén)靜脈高壓為主要臨床表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,肝硬化,肝臟是機(jī)體代謝的樞紐,肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：清蛋白、凝血酶原、凝血因子、纖維蛋白原激素滅活：雌激素、醛固酮、抗利尿激素分泌膽汁解毒作用：血氨門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血門(mén)V提供營(yíng)養(yǎng)肝A提供氧氣,正常肝臟,病因和發(fā)病機(jī)理,病毒性肝炎:乙型丙型丁型重疊感染,病因和發(fā)病機(jī)理,酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛酒精性肝炎肝硬化,病因和發(fā)病機(jī)理,非酒精性脂肪性肝炎年齡50歲、伴有2型糖尿病、體重指數(shù)明顯增加、ALT異常的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）易發(fā)展為肝硬化,病因和發(fā)病機(jī)理,膽汁淤積,循環(huán)障礙,慢性心衰、縮窄性心包炎,肝淤血缺氧,肝細(xì)胞壞死、纖維化,淤血性肝硬化,病因和發(fā)病機(jī)理,血吸蟲(chóng)性肝纖維化我國(guó)長(zhǎng)江流域多見(jiàn),工業(yè)毒物或藥物營(yíng)養(yǎng)障礙,病因和發(fā)病機(jī)理,遺傳和代謝疾病肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~）、血色?。ㄨF）免疫紊亂自身免疫性慢性肝炎,發(fā)病機(jī)制,肝星形細(xì)胞激活細(xì)胞因子生成增加細(xì)胞外間質(zhì)合成增加、降解減少總膠原量增加膠原在Disse間隙沉積內(nèi)皮細(xì)胞上窗孔數(shù)量和大小減少肝竇毛細(xì)血管化（形成屏障）肝竇變狹肝竇血流受阻門(mén)靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變肝細(xì)胞肝內(nèi)阻力增加缺氧,發(fā)病機(jī)理,肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲門(mén)靜脈小支關(guān)系失常肝靜脈交通吻合支形成肝動(dòng)脈,門(mén)靜脈高壓,肝小葉,發(fā)病機(jī)理,正常肝臟組織,發(fā)病機(jī)理,假小葉,假小葉,肝小葉與假小葉,病理,肝臟小結(jié)節(jié)性肝硬化酒精性和淤血性大結(jié)節(jié)性肝硬化乙型和丙型血友病大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化,病理,脾臟慢性淤血、脾索纖維組織增生中等度腫大,腫大的脾臟,病理生理門(mén)脈高壓,門(mén)靜脈阻力增加：肝結(jié)構(gòu)改變機(jī)械因素肝竇毛細(xì)血管化肝竇順應(yīng)性減少膠原在Disse間隙沉著肝竇變狹再生結(jié)節(jié)壓迫肝竇和肝靜脈流出道受阻,病理生理門(mén)脈高壓,門(mén)靜脈血流增加去甲腎上腺素清除降低交感神經(jīng)興奮胰高血糖素NO心輸出量增加內(nèi)臟小動(dòng)脈擴(kuò)張內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán),病理生理門(mén)脈高壓后果,側(cè)支循環(huán)形成食道胃底腹壁直腸下端,病理生理門(mén)脈高壓后果,腹腔積液脾腫大,病理生理腹腔積液,門(mén)靜脈壓力增加主要因素內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張血漿膠體滲透壓降低重要因素腎血管收縮，腎灌注量下降,病理生理腹腔積液,病理生理,內(nèi)分泌變化性激素紊亂呼吸系統(tǒng)肝性胸腔積液肝肺綜合征泌尿系統(tǒng)肝腎綜合征血液系統(tǒng)全血細(xì)胞凝血酶原時(shí)間,肝掌蜘蛛痣,臨床表現(xiàn),代償期無(wú)特異性癥狀癥狀輕以乏力、食欲不振、消化不良、腹瀉等為主要表現(xiàn),臨床表現(xiàn)失代償期,癥狀食欲減退乏力腹脹、腹瀉體重減輕出血傾向內(nèi)分泌失調(diào),臨床表現(xiàn)失代償期,體征慢性病容蜘蛛痣肝掌臍周水母頭黃疸,并發(fā)癥,上消化道出血為本病最常見(jiàn)的并發(fā)癥,并發(fā)癥,食管胃底靜脈破裂出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥常突然發(fā)生嘔血、黑便,食管胃底靜脈破裂出血,食管下段粘膜下靜脈缺乏結(jié)締組織曲張靜脈突出食管腔靜脈距門(mén)靜脈主干最近，最直接持續(xù)受門(mén)脈高壓影響,出血是否停止的判斷,反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、稀薄，腸鳴音亢進(jìn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血未見(jiàn)好轉(zhuǎn)血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅持續(xù)增高,危險(xiǎn)性預(yù)測(cè),高齡60歲有嚴(yán)重伴隨?。ㄐ摹⒎?、肝、腎功能不全、腦血管意外等）本次出血量大或短期反復(fù)出血特殊病因和特殊部位（食管胃底靜脈曲張破裂出血）消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血，或近期出血征象如暴露血管或潰瘍面上有血痂,處置,大量出血的處置，必須分秒必爭(zhēng)首選措施積極補(bǔ)充血容量糾正休克,三腔二囊管,病例介紹,邴啟英女63歲，768678。嘔血1000ml，便血一天。2012.4.1上消化道出血入我科。情緒緊張，焦慮，面色萎黃，全身皮膚黃染。,病例介紹,既往史：乙肝10年，糖尿病10年，肝硬化8月。,腹部觸診：脾大，質(zhì)硬肋下2cm。,病例介紹,診斷：1.上消化道出血；食管胃底靜脈曲張破裂，門(mén)脈高壓2.乙肝后肝硬化失代償期3.糖尿病,病例介紹,禁食，臥床休息，吸氧3L/Min。備負(fù)壓吸引器心電監(jiān)護(hù)，血壓，氧飽和度監(jiān)測(cè)。心率122次/分，血壓80/49mmhg，氧飽和度92%。血常規(guī)：RBC3.41*109，Hgb76g/L。PLT47*109/L,腎功：BUN14.8mmol/L。血糖24.5mmol/LK5.8mmol/L。.留置導(dǎo)尿，記出入量。,病例介紹,建立兩條靜脈通路NS50ml+乙己蘇6mg以4ml/h泵入10GS500mL+止血敏3.0+止血芳酸0.3+維生素K110mg靜滴NS5ml+巴曲亭1u靜推，q8h；,病例介紹,NS50ml+去甲腎4mg口服，NS20ml+凝血酶2000u口服Q4H。二者Q2H交替NS50ml+多巴胺200mg110ml/h泵入NS50ml+RI50U持續(xù)泵入，予以Q4H隨血糖調(diào)節(jié)。,病例介紹,當(dāng)日嘔出暗紅色血性液600ml，柏油樣黑便600g。急查血型，交叉配血。加壓輸紅細(xì)胞4u煩躁，腹痛，杜冷丁50mg肌注。,病例介紹,三腔二囊管壓迫止血.分別標(biāo)示,適度拉緊，經(jīng)滑輪掛0.5kg沙袋胃管接負(fù)壓抽吸觀察出血每2H經(jīng)胃管支注入NS50ml+凝血酶2000u。,病例介紹,4.2胃腸減壓引流出暗紅色血性胃內(nèi)容物350ml，柏油樣黑便500g腹痛、煩躁、心率123次/分，呼吸28次/分，血壓78/45mmHg。血常規(guī)RBC3.98*109，Hgb71g/L，BUN15.4mmol/L。杜冷丁50mg肌注，輸紅細(xì)胞4u。,病例介紹,NS100ml+耐信（潘托拉唑）40mg復(fù)方氨基酸500ml+KCl10ml乳酸林格500mlNs100ml+開(kāi)林3.75g,病例介紹,4.3血常規(guī)：RBC4.01*109，Hgb78g/L。未再腹痛，胃腸減壓引流出血性液50ml。4.4胃腸減壓未再引流出血性胃內(nèi)容物,病例介紹,4.5撤除胃管。停乙己蘇組泵。醋酸奧曲肽注射液(善寧)0.1g皮下注射q8h。溫流質(zhì)飲食。全身皮膚黃染。阿拓莫蘭2.4g，瑞甘10g，茵梔黃顆粒。保肝退黃治療,病例介紹,4.6測(cè)5點(diǎn)血糖。次日停胰島素泵，諾和靈R皮下注射。電解質(zhì)：血糖12.5mmol/L，K5.0mmol/L，Na127.9mmol/L，Cl101.3mmol/L,護(hù)理問(wèn)題及診斷,體液不足：與嘔血，黑便，液體攝入量不足有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與血容量減少，禁食有關(guān)。排便異常：與上消化道出血有關(guān)。,護(hù)理問(wèn)題及診斷,焦慮：與疼痛，出血，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食知識(shí)，疾病知識(shí)。有感染的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：窒息。,預(yù)見(jiàn)性護(hù)理,1、嚴(yán)密觀察病情，判斷病情；2、急救，做好搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)格執(zhí)行搶救程序，提前備好搶救藥品及物品以備搶救時(shí)需要，從而使各項(xiàng)搶救工作即使在人員不足的情況下也能有條不紊地盡快實(shí)施；,一般護(hù)理,1、出血患者急性期應(yīng)絕對(duì)臥床，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嗆咳和窒息；2及時(shí)清除口腔內(nèi)及床鋪的血跡，避免刺激患者，做好口腔護(hù)理；,一般護(hù)理,3、給予低流量吸氧，大出血發(fā)生休克時(shí)給予保暖；4、準(zhǔn)確記錄出入水量，記錄患者嘔吐及便血量、性質(zhì)及顏色；,一般護(hù)理,5、做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔，防止壓瘡發(fā)生，注意床檔使用，防止摔傷。,藥物治療護(hù)理,1、應(yīng)用垂體后葉素的護(hù)理；2、應(yīng)用抑酸藥的護(hù)理；,三腔二囊管壓迫止血護(hù)理,三腔二囊管壓迫止血護(hù)理,護(hù)理注意事項(xiàng),1、置管期間應(yīng)使患者側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于口腔分泌物流出；2、置管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)3d為宜；,護(hù)理注意事項(xiàng),3、每隔12h將氣囊排空10min20min，如有出血再充氣壓迫；4、三腔管一般放置24h，如出血停止可先抽空氣囊，觀察12h24h；,護(hù)理注意事項(xiàng),5、插管期間禁食、禁飲，拔管后前2天先進(jìn)流食，逐步過(guò)渡到正常飲食。,內(nèi)鏡下食管曲張靜脈硬化劑注射止血的護(hù)理,目的：經(jīng)食管曲張靜脈注射硬化劑，達(dá)到曲張靜脈消失。,注意事項(xiàng),1、采用硬化劑治療后患者應(yīng)絕對(duì)臥床限制活動(dòng)避免興奮激動(dòng)，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏及腹部體征2、嚴(yán)格記錄出入液量及排出物的性質(zhì)、顏色,護(hù)理注意事項(xiàng),3、術(shù)后8h內(nèi)禁食，8h12h后可進(jìn)溫涼流食，勿吃過(guò)熱、刺激、粗糙堅(jiān)硬的食物；4、術(shù)后48h內(nèi)可能有胸骨后疼痛，與硬性化劑刺激食管痙攣有關(guān)，疼痛劇烈時(shí)可口服利多卡因稀釋液。,輸血護(hù)理,同時(shí)輸注多種血制品時(shí)注意事項(xiàng)：首先輸入成分血(尤其是濃縮血小板)其次為新鮮血最后是庫(kù)存時(shí)間長(zhǎng)的血,什么藥可以加入血液中一起輸注?,沒(méi)有!切忌把任何藥物直接加入血液內(nèi)一同注射如需稀釋,只能用靜脈注射用生理鹽水,輸血時(shí)出現(xiàn)異常情況如何處理?,1、減慢或停止輸血,以靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路2、立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員,及時(shí)治療搶救,如何決定輸血速度?,根據(jù)病情年齡決定：急性失血性休克患者速度應(yīng)較快心功能差者速度應(yīng)較慢老人和兒童患者速度也應(yīng)慢,袋裝血液如何加壓輸血?,1將血壓計(jì)袖帶圍繞血袋，然后打氣使袖帶充氣脹起來(lái)，便可起到加壓的作用；2將血袋卷起來(lái)用手?jǐn)D壓，注意血袋內(nèi)空氣必須很少；3采用專(zhuān)門(mén)加壓輸血器。,加壓袋,護(hù)士應(yīng)怎樣給血液加溫？,1、專(zhuān)人負(fù)責(zé)操作并嚴(yán)密觀察2、將血袋置于3538度水浴中，輕輕搖動(dòng)血袋，并不斷測(cè)試水溫，15分鐘左右取出備用,護(hù)士應(yīng)怎樣給血液加溫？,3、加溫的血液控制在32度，不得超過(guò)35度，水溫不得超過(guò)38度，以免造成紅細(xì)胞損傷或破壞而引起急性溶血反應(yīng)4、加溫過(guò)的血液要盡快輸注，因故未能輸注不得再入冰箱保存5、有條件用血液加溫器給血液加溫,輸血反應(yīng),發(fā)熱反應(yīng)：原因:1.輸入致熱源所致2.違反無(wú)菌技術(shù)操作原則3.免疫作用,輸血反應(yīng),過(guò)敏反應(yīng)：原因：1、形成全抗原致敏2、輸入血中含有致敏物質(zhì)如供血者在獻(xiàn)血前使用過(guò)可致敏的藥物、食物等3、多次輸血產(chǎn)生抗體,輸血反應(yīng),溶血反應(yīng)：原因：1、輸入異型血2、輸入變質(zhì)血3、輸入RH因子不同的血,輸血反應(yīng),大量輸血后的反應(yīng)：1、循環(huán)負(fù)荷過(guò)重2、出血傾向3、枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)4、體溫過(guò)低5、其他,飲食護(hù)理,急性出血期：禁食少量出血期：流食出血停止期：半流質(zhì)或軟食,出院指導(dǎo),1、忌吃過(guò)硬食物：由于肝硬化時(shí)門(mén)靜脈高壓引起食道下端和胃底血管變粗、管壁變薄。粗糙食物未經(jīng)細(xì)嚼慢咽就吞入胃中，就可能刺破或擦破血管而引起大出血。,出院指導(dǎo),2、忌酒：長(zhǎng)期飲酒可導(dǎo)致酒精性胃炎甚至酒精性肝硬化。酒精對(duì)肝細(xì)胞有直接毒性作用,出院指導(dǎo),3、忌食辛辣食物：促使胃粘膜充血、蠕動(dòng)增強(qiáng)，從而誘發(fā)上消化道出血引起肛門(mén)灼痛和大便次數(shù)增多，加重痔瘡，引起肛裂,出院指導(dǎo),4、忌食鹽過(guò)量：肝臟破壞抗利尿素的功能減弱血漿蛋白的減低而出現(xiàn)浮腫或腹水肝硬化無(wú)腹水或肝腹水輕微者，每日吃鹽不得超過(guò)5克水腫嚴(yán)重者，鹽的攝入量不得超過(guò)1克,出院指導(dǎo),5、忌食過(guò)多的蛋白質(zhì)：過(guò)量的蛋白質(zhì)在體內(nèi)產(chǎn)生過(guò)多的氨，肝臟不能將其轉(zhuǎn)化為無(wú)毒物質(zhì)排出，最終結(jié)果是導(dǎo)致肝昏迷,出院指導(dǎo),6、忌食糖過(guò)多：由于肝硬化時(shí)肝細(xì)胞遭到嚴(yán)重破壞，肝臟將單糖合成糖原貯存和將一部分單糖轉(zhuǎn)化為脂肪的功能已顯著降低。大量的吃糖，出現(xiàn)糖尿并發(fā)肝性糖尿病,出院指導(dǎo),7、忌吃某些魚(yú)：金槍魚(yú)、沙丁魚(yú)、秋刀魚(yú)、青花魚(yú)含有一種叫廿碳五烯酸的不飽和有機(jī)酸，代謝產(chǎn)物抑制血小板聚集,健康教育,1、向患者及家屬說(shuō)明本病的病因、誘因及預(yù)防復(fù)發(fā)的辦法；2、教會(huì)患者及家屬學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血征象及應(yīng)對(duì)措施，出現(xiàn)嘔血和黑便應(yīng)臥床休息，及時(shí)就診；3、生活有規(guī)律，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，勞逸結(jié)合，保持良好心態(tài)，按時(shí)遵醫(yī)囑用藥。,