青光眼的藥物治療完整版本ppt課件

.,青光眼的藥物治療鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院王衛(wèi)群,.,青光眼（glaucoma）：特征性視神經(jīng)萎縮視野缺損病理性眼壓增高是其主要危險因素,.,診斷治療,.,明確青光眼的診斷,例1:女、40歲，突然出現(xiàn)眼痛、畏光、流淚、視物模糊。檢查：睫狀充血、角膜后細(xì)小沉著物、前房閃輝（+）、瞳孔3、虹膜部分后粘連。急性閉角型青光眼急性虹膜睫狀體炎,.,例:女、歲，間斷出現(xiàn)眼脹、眼疼，前房淺，房角窄級，眼壓4例:男，28歲，無癥狀，眼壓8，眼底正常,.,例4:男、6歲，小梁切除術(shù)后，白天眼壓18，夜間眼壓4。治療嗎如何治療,.,青光眼治療目的：保存視功能治療方法包括：降低眼壓（藥物、手術(shù)和激光）視神經(jīng)保護(hù)性治療,.,青光眼藥物治療,有三方面降低眼壓改善血循環(huán)直接視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞保護(hù)降低眼壓一直是青光眼治療的關(guān)鍵因為目前眼壓仍是唯一得到證實的可控制的危險因素,.,進(jìn)展期青光眼干預(yù)性研究(AGIS)7結(jié)果表明,隨訪時間(年),-1,100%隨訪次數(shù)75-99%隨訪次數(shù)50-74%隨訪次數(shù)0-49%隨訪次數(shù),視野缺損平均分值的變化,眼壓小于18mmHg的隨訪次數(shù)的百分比,20.2mmHg16.9mmHg14.7mmHg12.3mmHg,平均眼壓,AGISInvestigators,2000,Am.J.Ophthalmol.,130,429-440,543210,眼壓持續(xù)低于18mmHg與視野穩(wěn)定呈相關(guān),多項研究表明，眼壓降得越低，視野保護(hù)越好,.,過去我國由于經(jīng)濟(jì)水平的限制，對青光眼藥物治療重視不足，使用的藥物局限于幾類傳統(tǒng)藥物，它們在作用強(qiáng)度、作用機(jī)制和副作用等方面存在某些不足。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，對青光眼的治療質(zhì)量也會提出更高的要求，可以預(yù)料對青光眼的治療觀念和模式會發(fā)生一定程度的改變，因此有必要對青光眼的藥物治療予以重視。,.,房水循環(huán)1.小梁網(wǎng)通道：睫狀體產(chǎn)生進(jìn)入后房瞳孔前房前房角小梁網(wǎng)Schlemm管集液管房水靜脈睫狀前靜脈血循環(huán),.,網(wǎng)狀組織(小梁網(wǎng))及Schlemm管,.,POAG發(fā)病機(jī)制小梁網(wǎng)葡萄膜部（前房側(cè)）角鞏膜部近小管組織（Schlemm管側(cè)）近小管組織房水外流的主要阻力部位,.,PACG發(fā)病機(jī)制,.,房水循環(huán)2.葡萄膜鞏膜途徑：房角的睫狀帶睫狀肌間隙睫狀體和脈絡(luò)膜上腔（約占10%20%）虹膜表面隱窩吸收（約占5%）,.,藥物降低眼壓主要通過3種途徑：擴(kuò)增房水流出：如毛果蕓香堿減少小梁網(wǎng)房水排出阻力，前列腺素衍生物增加房水經(jīng)葡萄膜鞏膜通道外流抑制房水生成：如-腎上腺能受體阻滯劑、碳酸酐酶抑制劑減少眼內(nèi)容積，如高滲脫水劑。通過增加房水流出降低眼壓最符合正常房水生理功能,.,縮瞳劑,1.擬副交感神經(jīng)藥（縮瞳劑）最常用：14毛果蕓香堿滴眼液，每日34次，4%毛果蕓香堿凝膠每晚1次滴眼。作用機(jī)制：直接興奮瞳孔括約肌，縮小瞳孔和增加虹膜張力，解除周邊虹膜對小梁網(wǎng)的堵塞，使房角重新開放治療閉角型青光眼的一線藥。,.,開角型青光眼：降壓機(jī)制：刺激睫狀肌收縮，牽引鞏膜突和小梁網(wǎng)減小房水外流阻力副作用:眉弓疼痛視物發(fā)暗近視加深高濃度制劑頻繁滴眼可能產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)、頭痛、出汗等全身中毒癥狀,縮瞳劑,.,-腎上腺能受體阻滯劑,2.-腎上腺能受體阻滯劑非選擇性1、2受體阻滯劑0.250.5噻嗎洛爾(timolol)、0.250.5鹽酸左旋布諾洛爾(levobunolol)2卡替洛爾(carteolol)選擇性1受體阻滯劑0.25%0.5倍他洛爾(betaxolol)每日12次滴眼,.,-腎上腺能受體阻滯劑機(jī)制：抑制房水生成降低眼壓不影響瞳孔大小和調(diào)節(jié)功能長期應(yīng)用后期降壓效果減弱副作用:非選擇性1、2受體阻滯劑有房室傳導(dǎo)阻滯，竇房結(jié)病變，支氣管哮喘者忌用選擇性1受體阻滯劑呼吸道方面的副作用較輕,-腎上腺能受體阻滯劑,.,-腎上腺能受體阻滯劑,倍他洛爾(betaxolol)具有潛在的視神經(jīng)保護(hù)藥物兼有Na通道阻滯和Ca2拮抗作用，可阻斷谷氨酸鹽引起Na通道興奮作用，而Ca2拮抗作用可使血管擴(kuò)張，增加眼血流，并使神經(jīng)節(jié)細(xì)胞胞內(nèi)因谷氨酸鹽引起的鈣超載減輕，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡減少。此外，有臨床研究顯示，貝特舒可增加人的搏動性眼血流和視乳頭血流速度，并增加患者的對比敏感度卡替洛爾內(nèi)在的擬交感活性,.,腎上腺能受體激動劑,3.腎上腺能受體激動劑2受體激動劑：l腎上腺素(epinephrine)0.1地匹福林（dipivefrin）可樂定降眼壓機(jī)制：主要為促進(jìn)房水經(jīng)小梁網(wǎng)及葡萄膜鞏膜外流通道排出用藥早期，腎上腺素可增加房水產(chǎn)生，隨用藥時間延長，又可抑制房水生成。,.,腎上腺能受體激動劑,副作用:腎上腺素滴藥后有短暫結(jié)膜貧血及瞳孔擴(kuò)大，禁用于閉角型青光眼。腎上腺素也可以導(dǎo)致黃斑囊樣水腫，無晶狀體眼患者不宜使用，對嚴(yán)重高血壓，冠心病患者禁用。地匹福林是腎上腺素的前藥，該藥滲透力強(qiáng)，進(jìn)入前房后轉(zhuǎn)化為腎上腺素而起作用，對患有心血管疾病者較為安全。,.,腎上腺能受體激動劑,2受體激動劑0.2%酒石酸溴莫尼定（brimonidine）選擇性興奮a2受體，可同時減少房水生成和促進(jìn)房水經(jīng)葡萄膜鞏膜外流通道排出。對a1受體作用甚微，不引起瞳孔擴(kuò)大，對心肺功能無明顯影響。a2受體激動劑酒石酸溴莫尼定也有一定神經(jīng)保護(hù)作用,.,碳酸酐酶抑制劑,4.碳酸酐酶抑制劑1%布林佐胺（Brinzolamide）（派立明）降眼壓機(jī)制：抑制睫狀體的碳酸酐酶,減少房水的分泌對正常人和青光眼患者的房水晝夜生成均有抑制作用具有潛在的視功能保護(hù)作用動物實驗和臨床研究顯示：它能改善視網(wǎng)膜和視乳頭的血循環(huán)，可能與視神經(jīng)和視網(wǎng)膜血管co濃度升高后引起血管擴(kuò)張有關(guān)。,.,碳酸酐酶抑制劑,臨床研究(1)降眼壓效果：每天點(diǎn)用2Dorzolamide2-3次可使患者眼壓下降1826(575mmHg)，降眼壓效果與05Betaxolol相當(dāng)。(2)夜間降眼壓作用較強(qiáng)：臨床研究顯示夜間降眼壓幅度(凌晨至早上6時)明顯高于Timolol，稍遜于Xalatan。(3)長期應(yīng)用可改善視野。能增加正常人的對比敏感度和光敏度。(4)可減輕黃斑囊樣水腫，并能提高視力。尤其適用于伴有黃斑囊樣水腫的青光眼患者.,.,碳酸酐酶抑制劑,適用癥：阻滯劑的協(xié)同治療高眼壓癥和開角型青光眼藥物或者可以作為對阻滯劑無效、有使用禁忌證的患者單獨(dú)的治療藥物，沒有研究派立明在閉角型青光眼中使用情況。,.,碳酸酐酶抑制劑,眼部作用常見：眼部不適(滴藥時灼燒感或者刺痛)，異物感和眼部充血,視物模糊(pH為56，偏酸性)有報道2Dorzolamide可引起既往有角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂史的患者產(chǎn)生不可逆的角膜水腫。全身作用少見：胸痛、脫發(fā)胃腸道反應(yīng)常見：味覺改變（口苦或是異味）少見：口干、惡心和消化不良,.,碳酸酐酶抑制劑,少數(shù)患者可引起典型的磺胺類藥物的副作用，長時間使用者需行血細(xì)胞計數(shù)和肝腎功能檢查此外，抗癲癇藥如topiramale能抑制某些碳酸酐酶同工酶，注意避免聯(lián)合用藥。,.,碳酸酐酶抑制劑,藥物相互作用派立明與噻嗎心安滴眼液同時使用沒有發(fā)現(xiàn)有不良相互作用,單獨(dú)使用2Dorzolamide或05Timolol時，房水生成量分別減少18和47，兩者聯(lián)合應(yīng)用后，房水生成量減少達(dá)55沒有評測在青光眼的聯(lián)合治療中派立明與縮瞳劑、腎上腺素激動劑的聯(lián)合應(yīng)用效果。派立明是一種碳酸酐酶抑制劑，雖然是眼部滴用但仍然可以被全身吸收。有報道口服碳酸酐酶抑制劑導(dǎo)致酸堿平衡紊亂，因此在接受派立明治療的患者中應(yīng)該注意這種潛在的危險。,.,拉坦前列素,5.前列腺素(PG)類藥物拉坦前列素(latanoprost,Xalatan)曲伏前列素(travoprost)貝美前列素(bimatoprost,Lumigan)拉坦前列素是FDA批準(zhǔn)的首個應(yīng)用于臨床抗青光眼的PG類藥物1996年在歐洲注冊1998年在美國批準(zhǔn)上市,.,前列素,拉坦前列素、曲伏前列素與貝美前列素有效性對照研究：一項研究410例POAG和高IOP患者隨機(jī)分為組，接受治療12周。結(jié)果顯示:拉坦前列素8.6mmHg曲伏前列素8.7mmHg貝美前列素8.0mmHg差異無統(tǒng)計學(xué)意義(0.05),.,前列腺素類滴眼液在歐美國家已經(jīng)成為開角性青光眼治療的一線藥物。前列腺素類藥物是目前認(rèn)為最有效和最具潛力的抗青光眼藥物。國內(nèi)目前的開角性青光眼治療仍然以受體阻滯劑為主。,.,拉坦前列素,其作用機(jī)制：通過與其對應(yīng)的受體相結(jié)合，作用于睫狀肌和葡萄膜-鞏膜通道的基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)，造成睫狀肌松弛，肌間隙增寬；同時MMP活性增加，也減少了房水外流的阻力，導(dǎo)致房水經(jīng)葡萄膜-鞏膜通道的外流增加而降低眼壓。(即通過睫狀肌松弛和肌束間細(xì)胞外基質(zhì)變化來完成）對經(jīng)典小梁網(wǎng)途徑的房水引流沒有明顯影響,.,葡萄膜鞏膜通路為非壓力依賴性，更容易降低眼壓,一般青光眼患者壓力（IOP）21mmHg小梁網(wǎng)通路上鞏膜靜脈壓=10mmHg葡萄膜鞏膜通路particularlyNPG脈絡(luò)膜上腔壓10mmH2O,兩條通路與前房間外流壓差比較,.,降眼壓作用：(1)降眼壓能力強(qiáng)：其降眼壓效果與一日2次點(diǎn)滴0.5噻嗎洛爾類似或更顯著,曲伏前列素、拉坦前列素和噻嗎洛爾治療有效率分析,.,前列腺素擬似物VS-受體拮抗劑,.,前列素類藥物的無反應(yīng)患者顯著低于受體阻滯劑,無反應(yīng)患者百分比(%),注：眼壓變化小于3mmHg為無反應(yīng)患者,Netland,P.A.,etal,AmericanJoumalofOphthalmology,2001;132:472-484,.,作用最弱:腎上腺素TCAI133:836-837.,P=.006,.,曲伏前列素聯(lián)合布林佐胺與拉坦前列素/噻嗎洛爾固定模式IOP18mmHg的患者百分比,*p0.05,Martinez-de-la-CasaJM,etal.CurrMedResOpin2004;20:1333-1339,*,*,*,患者百分比,.,前列素,拉坦前列素聯(lián)合毛果蕓香堿拉坦前列素降低眼壓是通過睫狀肌的松弛和肌束間細(xì)胞外基質(zhì)的變化，增加葡萄膜鞏膜外流毛果蕓香堿的作用是收縮睫狀肌,拉開小梁的通道,使房水更容易排出。動物實驗：高濃度10%毛果蕓香堿能夠抑制猴的前列腺素降眼壓作用在人類,毛果蕓香堿會抑制拉坦前列素的降眼壓作用嗎?,.,臨床研究也證明這兩種藥物有相加的降眼壓作用。毛果蕓香堿雖有明顯降眼壓作用,但副作用較多。聯(lián)合應(yīng)用拉坦前列素和毛果蕓香堿的機(jī)會并不多,但在毛果蕓香堿對眼壓控制不良的情況下,加點(diǎn)拉坦前列素是有益無害的。,.,拉坦前列素,副作用：眼局部主要為色素改變虹膜和眶周色素增加睫毛變黑、變長、變粗和增多純藍(lán)、灰色、綠色或棕色色素改變罕見,.,拉坦前列素,3種PGF并發(fā)癥：眼局部：其次為睫毛生長虹膜顏色加深拉坦前列素26拉坦前列素5曲伏前列素57曲伏前列素23貝美前列素36貝美前列素1.1,.,拉坦前列素,眼局部:最常見的不良反應(yīng)是結(jié)膜充血(50以上)，拉坦前列素最少眼部耐受性、眼部充血和異物感等眼部刺激癥狀發(fā)生率拉坦前列素最小曲伏前列素次之，貝美前列素最大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(0.05),.,拉坦前列素,有研究報道雖然血一房水屏障無明