病人問題PPT參考幻燈片

病人權(quán)利的倫理問題,1,每天都要面對病人，你知道病人的權(quán)利嗎？,2,視頻觀看：南京徐寶寶事件,3,視頻：2007年11月21日下午4點左右，一名孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進北京朝陽醫(yī)院京西分院，面對身無分文的孕婦，醫(yī)院決定免費入院治療，而其同來的丈夫卻拒絕在醫(yī)院的剖腹產(chǎn)手術(shù)書上簽字，幾十名醫(yī)生、護士束手無策，在搶救了3個小時后，醫(yī)生宣布孕婦和胎兒因搶救無效而死亡。,李麗云,肖志軍,4,視頻：拒絕簽字：孕婦死亡調(diào)查當制度和生命發(fā)生沖突時，哪個更重要？,5,病人在診療中是否應(yīng)該享有權(quán)利？病人在診療中享有哪些權(quán)利？如何處理病人權(quán)利之間的沖突？如何平衡病人權(quán)利與醫(yī)生權(quán)利間的沖突？病人有行使拒絕診療的權(quán)利嗎？,6,一、病人權(quán)利的基本問題1、病人權(quán)利的含義病人的權(quán)利是指在醫(yī)療中病人享有法律上認可和倫理學(xué)上可以得到辨護的要求和利益。即一個病人在醫(yī)療中的合理合法的要求和利益。只要構(gòu)成權(quán)利，就應(yīng)該享受，且不容侵犯。道德權(quán)利與法律權(quán)利的聯(lián)系,7,2、病人權(quán)利的沖突病人權(quán)利在臨床有時不能實現(xiàn)有兩大原因：一是由于醫(yī)療單位和醫(yī)務(wù)人員的工作目的與病人合理要求不能完全疊合。二是病人權(quán)利與其他方面存在沖突。（1）病人某種權(quán)利與病人另一權(quán)利間沖突；（2）病人的權(quán)利與第三人權(quán)利間的沖突；（3）病人的權(quán)利與社會公眾權(quán)利間的沖突。（拒絕正常診療、自殺、性病、非典等）,8,3、病人權(quán)利沖突的解決一般將病人權(quán)利沖突的各方按輕重緩急排隊，確定哪一權(quán)利更重要的先后次序。其標準：（1）當事人或決策人的價值觀念；（宗教）（2）權(quán)衡不同的處理可能帶來的積極或消極的后果，然后采取積極后果最大、消極后果最小的方針。,9,二、病人權(quán)利內(nèi)容1、病人的醫(yī)療權(quán)：宏觀上屬公民的生命健康權(quán)；微觀上僅指一個病人進入醫(yī)療關(guān)系后擁有的特定醫(yī)療權(quán)。（1）病人有獲得其疾病所必需的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的權(quán)利。超出病情的要求不能成為病人的權(quán)利；（2）病人有獲得尊重人的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利；（3）病人有獲得公正的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利；（4）病人有獲得費用節(jié)省的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利；（5）病人有拒絕治療的權(quán)利。,10,2、病人自主權(quán)病人自主權(quán)是指具有行為能力，并處于醫(yī)療關(guān)系中的病人，在醫(yī)患交流后，經(jīng)過深思熟慮，就有關(guān)自己疾病和健康問題作出合乎理性和自身價值觀的決定，并據(jù)此采取負責(zé)的行為。（1）病人有行為能力；（2）病人必須處于醫(yī)療關(guān)系之中；（3）充分的醫(yī)患交流；（4）理性的判斷和負責(zé)的決定。3、病人知情同意權(quán)4、病人的隱私權(quán)與保密權(quán),11,三、知情同意,1、為什么要堅持知情同意？促進個人的自主；保護病人/受試者；避免欺騙和強迫；鼓勵醫(yī)務(wù)人員自律；促進做出合乎理性的決策。促進個人的自主和保護病人/受試者是最為重要的。,12,案例1：某女，11歲，小學(xué)三年級學(xué)生。因自幼患右眼內(nèi)視去我省某三甲醫(yī)院眼科中心接受手術(shù)治療。經(jīng)術(shù)前檢查和簽署右眼手術(shù)知情同意書后，決定次日手術(shù)。在麻醉后，主刀醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人雙眼球內(nèi)等位，為雙眼共同性內(nèi)視。根據(jù)國外文獻的報道，該類手術(shù)選擇左眼或右眼切口療效相同，醫(yī)生選擇了左眼作為手術(shù)切口。手術(shù)順利。病人出手術(shù)室后，其母見女兒左眼敷紗布認定醫(yī)生開錯刀了，肯定是醫(yī)療事故，要求醫(yī)院作出解釋。醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院兩級醫(yī)療事故鑒定委員會作出了不屬于醫(yī)療事故的結(jié)論。家屬不服，把醫(yī)院和醫(yī)生告到了法院。,13,2、知情同意的要素知情同意是指在醫(yī)療中，醫(yī)務(wù)人員向病人提供有關(guān)診療方案及與此方案相關(guān)的足夠信息，由病人作出選擇和決定。同意的能力。（例外情況）信息的揭示；（真實、足夠、重要信息）信息的理解；（解釋說明與告知同樣重要）自由的同意；（排除強迫、欺騙、權(quán)威、暗示）,14,1994年2月26日國務(wù)院發(fā)布施行的醫(yī)療機構(gòu)管理條例規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，應(yīng)當向患者作必要的解釋，征得患者同意，并取得其家屬或者關(guān)系人同意及簽字。無法取得患者意見時，應(yīng)當取得其家屬或者關(guān)系人同意及簽字。無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)負責(zé)人的批準后實施。,15,1999年5月1日起施行的中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定：醫(yī)師應(yīng)當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果；醫(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當經(jīng)醫(yī)院批準并征得患者本人或者其家屬同意。,16,侵權(quán)責(zé)任法2010.7.1實施,第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責(zé)任。第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。,17,3、知情同意的意義和例外情況知情同意的倫理法律意義在于：是病人自主原則的集中體現(xiàn)；有利于促進協(xié)調(diào)的醫(yī)患關(guān)系；減少和避免不必要的法律糾紛。例外情況：（1）緊急情況下的急診急救；這是一種特定情況下的醫(yī)療特權(quán)（緊急避險）；（2）神態(tài)不清，智力不全；（3）可能喪失理智；（4）未成年者。,18,知情同意的主體與代理,知情同意的主體：首要主體是患者本人。其他的為次屬主體，包括授權(quán)或法定代理人。（順序）代理人條件：本人有行為能力；與患者沒有利益的和情感上的沖突。親屬代理法定次序：未成年人：父母，祖父母、外祖父母，成年兄姐，其他關(guān)系密切的親屬等。成年人：配偶父母成年子女其他,19,知情同意是一個過程，貫徹診療行為的始終；重要信息情況由主管醫(yī)生或主刀醫(yī)生告知。其他醫(yī)務(wù)人員告知有關(guān)信息或回答問題應(yīng)慎重，必須與之一致；重要診療情況或信息變化必須就此補充告知，并獲得患者的再次同意；特殊情況下的知情同意主體；（如墮胎、輔助生育、人體試驗等）提示：簽字不能免除因醫(yī)院過錯而給患者造成損害的責(zé)任。,20,案例2：韓某，女，26歲，舞蹈教練，新婚。2002年3月在深圳某醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)患乳腺癌中期，手術(shù)是最佳選擇。醫(yī)生向其丈夫告知了實情，并建議盡快手術(shù)，而向韓某說是良性腫塊。在醫(yī)生介紹的幾種手術(shù)方式中，其丈夫選擇了被認為是五年生存率相對高的乳腺癌擴大根治術(shù)（乳腺切除、胸大肌切除、周圍淋巴結(jié)清掃），并在知情同意書上簽了字。術(shù)后韓某以醫(yī)院侵犯她的知情權(quán)給她的身體和精神上造成了極大的傷害，尤其是不能再從事自己熱愛的舞蹈事業(yè)而把醫(yī)院告上了法庭。韓某的做法合適嗎？能勝訴嗎？為什么？,21,4、親屬同意的地位(代理人同意)在委托和例外情況時的親屬同意是合理的。但對有自主決定能力的成年病人，親屬同意的形式存在問題。承認病人本人同意的有效性、首位性；病人委托的有效性；醫(yī)院管理與醫(yī)務(wù)人員改變認識；在病人入院時可適時討論此事；給病人更大的自主空間和余地。,22,2002年10月，浙江省衛(wèi)生廳以“告知書”的形式，把患者的“知情選擇和授權(quán)”制度作為一項重要的臨床診療技術(shù)規(guī)范在全省醫(yī)院推行。在需要知情同意的重要診療項目實施前，由有民事能力的患者作出選擇：是由患者本人還是授權(quán)家屬（或其他法定代理人）作出是否同意該項診療的決定并簽字。這是一種充分尊重患者知情和自主選擇權(quán)的制度，值得推廣和完善。（上海國際婦幼醫(yī)院）,23,5、告知實情,案例3：能告訴病人實情嗎？（澤田）病人王某，男，65歲，剛被確診為轉(zhuǎn)移性胰癌，醫(yī)生會診后認為目前沒有有效的治療方法，病人的生存期估計還有6個月左右。王某剛從國企退休，一生忙忙碌碌。最近他制定了與妻子作歐美20日旅游度假計劃。病人要求醫(yī)生告訴有關(guān)他的疾病情況，醫(yī)生感到十分為難。是如實告訴還是隱瞞他得了癌癥的事實？該不該將真情隱瞞到他與妻子度假之后？,24,2002年9月1日實施的醫(yī)療事故處理條例規(guī)定：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應(yīng)當避免對患者產(chǎn)生不利后果?；颊哂袡?quán)了解其疾病情況，有權(quán)了解診療的方法、內(nèi)容，有權(quán)獲得記錄其客觀疾病狀況及相關(guān)信息。醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行必要的告知義務(wù)。,25,（1）告知實情的醫(yī)生決策（調(diào)查資料）與知情同意的一致性告知實情的特定對象善意欺瞞行為困難與缺陷病人自主知情與家屬意見告知實情的藝術(shù)北京腫瘤醫(yī)院的實踐（武漢）醫(yī)生、護士、家屬、病人的壓力,26,（2）告知實情的基本原則讓病人提前擔心；選擇告知最佳時機和環(huán)境；支持病人渡過消極階段。根據(jù)病人不同疾病情況以及社會心理因素，循序漸進。,27,四、患者的隱私與隱私權(quán),隱私是指一個人不容許他人隨意侵入的領(lǐng)域，是個人信息的控制部分。包括病人的絕對隱私和與醫(yī)療相關(guān)的個人信息。患者的隱私權(quán)是指在醫(yī)療活動中患者擁有保護自身的隱私部位、病史、身體缺陷、特殊經(jīng)歷、遭遇等隱私，不受任何形式的外來侵犯的權(quán)利。,28,侵犯患者隱私權(quán)的情形（個人行為與醫(yī)院管理）,1、超出知情范圍刺探患者的隱私；2、故意泄露、公開傳播或直接侵擾患者隱私；3、醫(yī)務(wù)人員非診療職責(zé)需要而探悉患者隱私；4、直接侵入患者身體侵犯隱私；5、未經(jīng)患者同意公開其病歷資料；（壓力、社會評價）6、擅自允許學(xué)生觀摩患者的治療過程。（權(quán)利/義務(wù)）,29,30,2004年12月某天，女青年李雯到青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院做無痛人工流產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)過程中，李雯全身麻醉無知覺。醫(yī)院安排八、九名醫(yī)學(xué)院實習(xí)生觀察手術(shù)。知情后李雯以醫(yī)院侵犯自己隱私權(quán)將醫(yī)院告上法庭，要求賠償精神損失。醫(yī)院認為自己是教學(xué)醫(yī)院，病人有支持教學(xué)醫(yī)院培養(yǎng)新醫(yī)生的義務(wù)，并在醫(yī)院大廳的病人須知中有告知，醫(yī)院的做法沒什么不妥。你認為呢？,案例4（視頻）,31,病人隱私權(quán)的限制,患者隱私權(quán)在下列情況下可作必要的讓渡和放棄：1、公共利益；（傳染病、公共安全）2、與本人有密切聯(lián)系的第三者利益的限制。如不適宜結(jié)婚的疾病，不能以隱私為借口。3、來自醫(yī)務(wù)人員知情權(quán)的限制；（病史）4、特定情況下患者隱私權(quán)的限制。如拒絕治療決定的保密。,32,發(fā)展醫(yī)學(xué)與保護隱私,將病歷資料作為醫(yī)學(xué)范例進行研究討論時，首先是應(yīng)當隱去患者個人特征的身份標識，使外人在閱讀時無法判斷當事人的身份等信息，然后再征求患者的意見。醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生在未征求患者同意的情況下，不得擅自組織安排見習(xí)醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)學(xué)生觀摩。,33,侵權(quán)責(zé)任法醫(yī)療損害責(zé)任2010.7.1,第六十二條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當承擔侵權(quán)責(zé)任。（新聞、報刊、學(xué)術(shù)論文等生理的安全與自主、情感的安全與其他無形權(quán)益（隱私和名譽）、經(jīng)濟安全與機會）,34,2006年3月1日實施的國務(wù)院艾滋病防治條例規(guī)定：任何單位和個人不得歧視艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家屬。艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家屬享有的婚姻、就業(yè)、就醫(yī)、入學(xué)等合法權(quán)益受法律保護。未經(jīng)本人或者其監(jiān)護人同意，任何單位或者個人不得公開艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家屬的姓名、住址、工作單位、肖像、病史資料以及其他可能推斷出其具體身份的信息。,35,五、醫(yī)療保密隱私的保護醫(yī)療保密通常指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療中不向他人泄露能造成醫(yī)療不良后果的有關(guān)病人疾病等信息的信托行為。,36,早在2000多年前，希波克拉底在其所著的醫(yī)德文獻誓言中就規(guī)定了：“凡我所見所聞，無論有無業(yè)務(wù)關(guān)系，我認為應(yīng)守秘密者，我愿保守秘密?！笔澜玑t(yī)學(xué)會1949年采納的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)日內(nèi)瓦協(xié)議法要求：“凡是信托于我的秘密，我均予尊重?！?37,1984年制定的美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會倫理手冊中強調(diào)：“醫(yī)生必須對他知道的有關(guān)病人的一切保守秘密，沒有病人的允諾不得泄露，除非法律需要，或?qū)λ嗽斐傻膫Τ隽怂麑Σ∪顺袚牧x務(wù)?！?38,在法國，其刑法第378條明確規(guī)定：“內(nèi)外科醫(yī)師、衛(wèi)生官員、藥師、助產(chǎn)女士及醫(yī)生助手等，以職務(wù)關(guān)系得悉病家秘密時，除特別情形法官使之宣布外，如有無故宣泄者，應(yīng)處一個月至六個月監(jiān)禁，及一百至六百法郎之罰金?！?39,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中應(yīng)當履行的義務(wù)是：遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；樹立敬業(yè)精神、遵守職業(yè)道德、履行醫(yī)師職責(zé)、盡職盡責(zé)為患者服務(wù)；關(guān)心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提高專業(yè)技術(shù)水平；宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。,40,醫(yī)療保密的內(nèi)容病人不愿向外透露的診療信息，尤其是某些特殊疾病（性病、婦科病、精神?。?；病人不愿向外宣泄的生理缺陷，如ED、兩性畸形病人；病人不愿向外泄露的病史，如性病接觸史；病人不愿外界知道的與治療無關(guān)的一切個人隱私。,41,不同性質(zhì)的保密：為病人保密/對病人保密。為病人保密：一是病人純個人隱私。醫(yī)務(wù)人員有絕對的義務(wù)，不論有無委托，都應(yīng)嚴格保密，甚至是一對一的。二是病人有關(guān)疾病的信息的保密。并不是絕對、壓倒一切的，要考慮保密的范圍。,42,保密的范圍和限制（1）給病人自身生命健康帶來危險時；（2）給他人的生命健康帶來危險時；（3）給社會帶來危害時。他人、社會公共安全責(zé)任和公眾健康利益是為病人保密與否的最高判定標準。（4）法律需要、醫(yī)療和教學(xué)以及醫(yī)學(xué)研究需要時。,43,臨床對策（1）主動幫助病人了解醫(yī)療保密的范圍；（2）開誠布公、實事求是進行解釋說明；（3）不隨意、不加分析地向病人作出保密的承諾。,44,其他病人知情權(quán)與保密；艾滋病病人的保密；遺傳與基因檢測的保密問題；,45,2010年05月，58歲的蔡X查出脾臟腫瘤住進廣州某醫(yī)院，自己并不知情。5月17日下午，蔡女士陪父親去做活體檢查時，在電梯里遇到兩個醫(yī)生，其中一人是醫(yī)生吳某。父親問醫(yī)生為什么手術(shù)一再推遲，吳醫(yī)生回答時順口說了一句“你都已經(jīng)是惡性病情了。”這句話蔡某聽在心里。當晚，蔡某到了陽臺后，又借口想擦身讓妻子去廁所打水，自己則翻身躍下10樓，當場身亡。次日上午，10多名家屬在醫(yī)院門口拉橫幅討說法。家屬認為醫(yī)生將家屬隱瞞的病情透露給病人，導(dǎo)致病人心灰意冷而跳樓，醫(yī)院應(yīng)當承擔責(zé)任并賠償。院方認為病人對自己的病情有知情權(quán)，醫(yī)生透露病情并無過錯，病人屬自殺性行為，難以控制。,案例5：患癌老漢獲知病情后跳樓身亡,46,一組實習(xí)醫(yī)生，其中有幾位男生，跟隨婦科老師門診。一位年輕的女病人前來就診，待說完病史已滿臉通紅。當老師讓一男生去給病人檢查時，病人堅決不同意，并懇請老師請男生回避。老師回答：“他們給你看病，就是我給你看病，他們不看，我也不看。”女病人無奈，扭頭便走了。,案例6,47,一位青年婦女，在一次婦科檢查時醫(yī)生發(fā)現(xiàn)她的陰道及宮頸有尖銳濕疣病變（