海外投資投保單(股權(quán))(DOC).doc

精品文檔海外投資（股權(quán)）保險(xiǎn)投保單請(qǐng)貴公司仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是黑體字標(biāo)注部分的條款內(nèi)容，并聽(tīng)取保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員的說(shuō)明，如對(duì)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員的說(shuō)明不明白或有異議的，請(qǐng)?jiān)谔顚?xiě)本投保單之前向保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員進(jìn)行詢問(wèn)，如未詢問(wèn)，視同已經(jīng)對(duì)條款的內(nèi)容完全理解并無(wú)異議。一、投保人情況1.企業(yè)名稱： _2.注冊(cè)地址： _3.通信地址： _4.郵政編碼： _二、被保險(xiǎn)人情況 1.企業(yè)名稱： _2.注冊(cè)地址： _3.通信地址： _4.郵政編碼： _5.注冊(cè)日期： _6.注冊(cè)資本： _7.經(jīng)營(yíng)范圍： _8.法定代表人： _9.組織機(jī)構(gòu)代碼： _10.聯(lián)系人： 電話： 傳真： 電子郵件： 11.是否獨(dú)立法人： 是 否如否，請(qǐng)說(shuō)明法律性質(zhì)： 12.所有制性質(zhì)： 13.股權(quán)分布情況股東名稱國(guó)籍公營(yíng)/私營(yíng)比例14.是否有相關(guān)行業(yè)經(jīng)驗(yàn)： 有 否如有，請(qǐng)列出主要項(xiàng)目： 15.是否有海外投資經(jīng)驗(yàn)： 有 否如有，請(qǐng)列出主要項(xiàng)目： 三、項(xiàng)目企業(yè)情況1.企業(yè)名稱： 2.注冊(cè)成立日期： 3.注冊(cè)地址： 4.注冊(cè)資本： 5.是否獨(dú)立法人：是 否 如否，請(qǐng)說(shuō)明法律性質(zhì)： 6.經(jīng)營(yíng)期限： 7.經(jīng)營(yíng)范圍： 8.股權(quán)分布情況：股東名稱國(guó)籍公營(yíng)/私營(yíng)比例四、擬投資項(xiàng)目情況1.項(xiàng)目總金額： 2.項(xiàng)目投資形式：投資形式金額占投資總額比例貨幣實(shí)務(wù)技術(shù)或知識(shí)產(chǎn)權(quán)其他（請(qǐng)注明）合計(jì)3.被保險(xiǎn)人投資金額： 4.其他方投資金額和/或項(xiàng)目融資金額（分別列示）： 5.被保險(xiǎn)人資金來(lái)源：資金來(lái)源金額比例自有貸款其他（請(qǐng)注明）總計(jì)6.被保險(xiǎn)人出資方式： 出資方式價(jià)值/金額占投資總額比例中國(guó)成分及比例現(xiàn)金：機(jī)械設(shè)備：其他：7.項(xiàng)目計(jì)劃首次投資日期 ： 8.項(xiàng)目投資計(jì)劃：日期股權(quán)投入資金來(lái)源回收投資未分配利潤(rùn)預(yù)期收益投資余額9.項(xiàng)目預(yù)期投資收益率（注明公式）： 10.項(xiàng)目投資回收期及投資回收計(jì)劃： 11.投資者或項(xiàng)目企業(yè)與所在國(guó)政府就投資項(xiàng)目簽署的協(xié)議及主要內(nèi)容： 12.投資項(xiàng)目是否享有東道國(guó)政府給予的優(yōu)惠待遇？有 否 如是，請(qǐng)列出： 13.投資項(xiàng)目享有中國(guó)政府給予的哪些優(yōu)惠政策？請(qǐng)列出： 14.項(xiàng)目建設(shè)期限： 15.項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)期限： 16.項(xiàng)目擬開(kāi)始正式運(yùn)營(yíng)日期： 17.項(xiàng)目對(duì)中國(guó)的影響： 18.項(xiàng)目對(duì)東道國(guó)的影響： 19.項(xiàng)目執(zhí)行何種環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)： 20.項(xiàng)目對(duì)所在地的環(huán)境有無(wú)不利影響？有 否如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明： 21.項(xiàng)目產(chǎn)出的商品或者服務(wù)： 22.主要原材料及來(lái)源： 23.銷售市場(chǎng)：金額比例所得貨幣東道國(guó)中國(guó)其他國(guó)家和地區(qū)總計(jì)24.項(xiàng)目的經(jīng)營(yíng)管理是否由投資者或者投資者委派的人控制？是 否請(qǐng)注明控制方的名稱： 25.投保人是否進(jìn)行過(guò)類似項(xiàng)目？有 否如有，請(qǐng)列出： 26.項(xiàng)目企業(yè)其他股東是否進(jìn)行過(guò)類似投資項(xiàng)目？有 否如有，請(qǐng)列出： 27.項(xiàng)目是否已獲得東道國(guó)和中國(guó)政府的所有必需批準(zhǔn)文件。是 否 如否，請(qǐng)注明待獲得的文件： 28.項(xiàng)目目前進(jìn)度： 29.投保人是否知道對(duì)所投保的政治風(fēng)險(xiǎn)有任何實(shí)質(zhì)影響（無(wú)論正面或者負(fù)面）的其他情況？ 是 否如是，請(qǐng)注明 五、保險(xiǎn)需求1.投資者或項(xiàng)目企業(yè)或關(guān)聯(lián)公司是否與東道國(guó)政府有任何爭(zhēng)議或糾紛？ 有 沒(méi)有 如有，請(qǐng)注明： 2.要求投保的風(fēng)險(xiǎn)（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)內(nèi)打“”）： 征收 匯兌限制 戰(zhàn)爭(zhēng)及政治暴亂 經(jīng)營(yíng)中斷 違約（請(qǐng)注明具體違約事項(xiàng)） 3.保險(xiǎn)范圍： 股本投入 股本投入和收益4.投保期限 年（在1-20年之間選擇）5.最高保險(xiǎn)金額： 美元其中：股權(quán)投入的被保險(xiǎn)人份額： 美元；收益的被保險(xiǎn)人份額： 美元。其中，收益的被保險(xiǎn)人份額不得超過(guò)股權(quán)投入的被保險(xiǎn)人份額的200%。6.首期保險(xiǎn)責(zé)任期保險(xiǎn)金額：_ 其中：股權(quán)投入的被保險(xiǎn)人份額：_ 收益的被保險(xiǎn)人份額： _ _ 7.經(jīng)營(yíng)中斷保險(xiǎn)金額: （如投保經(jīng)營(yíng)中斷填寫(xiě)此項(xiàng)，該保險(xiǎn)金額不超過(guò)最高保險(xiǎn)金額的10%）8.其他要求：_ 六、其他需要說(shuō)明的情況_ _ _ 七、投保人聲明與承諾我公司鄭重聲明已經(jīng)詳讀海外投資（股權(quán)）保險(xiǎn)條款，對(duì)上述保險(xiǎn)條款，尤其是涉及免除或限制保險(xiǎn)人責(zé)任的黑體字部分的條款內(nèi)容，中國(guó)出口信用保險(xiǎn)公司已向我公司進(jìn)行了明確的提示和說(shuō)明，我公司也已充分理解并無(wú)異議，并在此基礎(chǔ)上填寫(xiě)本投保單。在中國(guó)出口信用保險(xiǎn)公司同意承保的情況下，我公司將按保單規(guī)定繳納保險(xiǎn)費(fèi)并承擔(dān)保單規(guī)定的義務(wù)；在投資過(guò)程遵守中國(guó)和東道國(guó)相關(guān)法律法規(guī)，并保持應(yīng)有的謹(jǐn)慎；未經(jīng)中國(guó)出口信用保險(xiǎn)公司書(shū)面同意，不向其他不相關(guān)機(jī)構(gòu)泄漏本保單的存在及細(xì)節(jié)；以上申報(bào)正確無(wú)誤，沒(méi)有誤報(bào)或漏報(bào)任何與本保險(xiǎn)有關(guān)的重要情況；以上申報(bào)構(gòu)成本保險(xiǎn)的基礎(chǔ)，所申報(bào)情況的真實(shí)性、完整性以及投保人對(duì)上述承諾事項(xiàng)的忠實(shí)履行構(gòu)成中國(guó)出口信用保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的先決條件。我公司聲明，在該項(xiàng)目中，我公司、代表我公司從事交易的人員及我公司與上述人員的代理人不存在賄賂行為，并保證在項(xiàng)目將來(lái)的執(zhí)行過(guò)程中，不以任何方式進(jìn)行賄賂。我公司聲明，在本保險(xiǎn)的規(guī)定批準(zhǔn)程序履行完畢前，相關(guān)方如需對(duì)外簽署投資協(xié)議，且該文件包含本保險(xiǎn)有關(guān)內(nèi)容的，我公