CRRT觀察及并發(fā)癥的處理

CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,1,CRRT的護(hù)理與并發(fā)癥處理,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,2,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,3,ACH-10,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,4,連續(xù)性血液凈化（CRRT）,是指一組體外血液凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。傳統(tǒng)CRRT技術(shù)每天持續(xù)治療24小時，目前臨床上常根據(jù)患者病情治療時間做適當(dāng)調(diào)整。,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,5,CRRT現(xiàn)代ICU標(biāo)志之一,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,6,已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴(kuò)展到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機(jī)械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,7,CRRT的原理,以對流和彌散的原理清除體內(nèi)大、中及小分子物質(zhì)，通過超濾可以降低血中溶質(zhì)的濃度，以及調(diào)控機(jī)體容量平衡。它能通過超濾、灌流、吸附等一系列不斷發(fā)展的技術(shù)，在調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)的同時，清除各種代謝產(chǎn)物、毒物、藥物和體內(nèi)產(chǎn)生的各種致病生物分子，以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,8,CRRT的特點(diǎn),1對血流動力學(xué)的影響：與普通間斷透析相比，CRRT最大的特點(diǎn)是治療時血流動力學(xué)穩(wěn)定。在急性腎功能衰竭的腎替代治療中，CRRT可保持穩(wěn)定的平均動脈壓和有效腎灌注。2對顱內(nèi)壓的影響：嚴(yán)重神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)外科手術(shù)及急性肝功能衰竭的病人，常常在發(fā)生腦水腫的同時伴發(fā)急性腎功能衰竭，此時若行普通血液透析治療，極易發(fā)生失衡綜合癥，加重腦水腫的程度；而CRRT可保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，保證良好的腦血流灌注。3控制氮質(zhì)血癥的模式與水平：與間斷透析相比，CRRT可持續(xù)而平穩(wěn)地控制氮質(zhì)水平。4對水、電解質(zhì)、酸堿平衡的控制：CRRT可有效而平穩(wěn)地保持重癥病人水、電解質(zhì)、酸堿的平衡。例如對于心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后，急、慢性腎功能衰竭患者，CRRT可有效地消除組織水腫、增強(qiáng)心肌收縮力、減輕肺水腫。,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,9,目前CRRT常用的治療模式,緩慢持續(xù)超濾SCUF持續(xù)靜（動）-靜脈血液濾過CV(A)VH持續(xù)靜（動）-靜脈血液透析CV(A)VHD)持續(xù)靜（動）-靜脈血液透析濾過,CV(A)VHDF持續(xù)靜-靜脈高通量透析CVVHFD血漿置換PEX血漿吸附灌流PAP,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,10,CRRT的護(hù)理觀察要點(diǎn),CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,11,制定護(hù)理計劃,治療前評估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測計劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實施,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,12,治療前評估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測計劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實施,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,13,一般情況評估治療環(huán)境III類、患者的神志精神狀況血管通路評估有無導(dǎo)管、導(dǎo)管類型、血流量治療處方的了解用物準(zhǔn)備：醫(yī)囑單（CRRT機(jī)、透析器及配套的管路、抗凝劑、治療模式、置換液、透析液、脫水量、時間等）治療前訪視在治療前對患者及家屬進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋工作，讓其了解CRRT治療過程在嚴(yán)密的監(jiān)測系統(tǒng)下完成，以減輕其思想負(fù)擔(dān)，積極配合治療，嚴(yán)格限制患者家屬進(jìn)入。,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,14,治療前評估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測計劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實施,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,15,治療開始后的注意事項,按規(guī)范操作程序?qū)嵤┲委煛Σ僮髦锌赡艹霈F(xiàn)報警、意外等現(xiàn)象按應(yīng)急預(yù)案處理程序處理。注意保護(hù)患者舒適體位，保證因為保持血管通路通暢性的受壓部位的有效循環(huán)。,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,16,治療前評估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測計劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實施,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,17,機(jī)器運(yùn)行狀態(tài)的顯示,綠燈亮機(jī)器處于正常運(yùn)行狀態(tài)紅燈亮,液體泵的停止而血泵繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn),治療的中斷,另一種會引起血泵及液體泵的停止,體外循環(huán)的中斷,黃燈亮,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,18,治療前評估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測計劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實施,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,19,制定在線監(jiān)測計劃,血液凈化機(jī)壓力監(jiān)測血液凈化治療安全性監(jiān)測,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,20,(1)CRRT各項壓力指標(biāo)的觀察,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,21,動脈壓（PA）,動脈壓力傳感器,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,22,動脈壓力報警,可能原因護(hù)理方法1.血流量不足檢查血管通路2.動脈管路受壓、扭曲解除動脈管路受壓、扭曲狀態(tài)3.患者低血容量狀態(tài)監(jiān)測患者血壓,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,23,靜脈壓（PV）,靜脈壓力傳感器,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,24,靜脈壓力高報警,可能原因護(hù)理方法1.患者體位改變變換體位2.靜脈壓監(jiān)測點(diǎn)與回路解除管路受壓、扭曲狀態(tài)管路之間的管路受壓、扭曲3.管路內(nèi)有血凝塊清除血凝塊或更換管路,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,25,靜脈壓力低報警,可能原因護(hù)理方法1.管路斷開或有裂縫更換管路2.濾器與靜脈壓監(jiān)測點(diǎn)解除管路受壓、之間的管路受壓、扭扭曲狀態(tài)曲3.血泵速度太慢或壓力改變泵速，調(diào)整壓力報警限太高報警限報警限4.壓力傳感器漏氣、更換壓力傳感器連接壓力傳感器的保護(hù)罩阻塞,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,26,廢液壓,廢液壓力傳感器,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,27,跨膜壓（TMP）,概念：透析器內(nèi)血液間隙與透析液間隙的液體平均壓力之差。,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,28,TMP報警,可能原因護(hù)理方法1.濾器凝血更換濾器2.管路扭曲或處于夾閉解除管路扭曲狀態(tài)或夾閉狀態(tài)3.設(shè)置的超濾量過大設(shè)置合適的超濾量4.血流量過低提高血流量,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,29,（2）血液凈化治療安全性監(jiān)測,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,30,漏血監(jiān)測,報警原因1.濾器破膜2.廢液壺光潔度不夠，探測器污染，3.超濾液渾濁，假報警；黃疸或服用利福平等護(hù)理方法1.更換濾器2.用乙醇擦拭探測器3.將漏血探測器解除，或關(guān)閉報警,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,31,平衡液監(jiān)測,廢液稱置換液稱透析液稱,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,32,平衡報警,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,33,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,34,治療前評估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測計劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實施,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,35,密切觀察病情變化,（1）血壓（2）電解質(zhì)（3）PH值（4）出血與凝血監(jiān)測（5）出入量,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,36,治療前評估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測計劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實施,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,37,CRRT治療的血管通路,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,38,（1）一般護(hù)理,保持插管口處敷料干燥清潔，注意觀察創(chuàng)口有無出血、紅腫、分泌物及插管側(cè)肢有無腫脹,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,39,（2）導(dǎo)管通暢性維護(hù)1）封管抗凝,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,40,2）導(dǎo)管內(nèi)可疑血栓的預(yù)防,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,41,（3）感染的預(yù)防,危重患者免疫功能低下，易發(fā)生感染，留置導(dǎo)管護(hù)理和CRRT過程中的無菌技術(shù)是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié),嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,42,加強(qiáng)留置導(dǎo)管的護(hù)理,每日局部換藥；敷料潮濕或被污染時及時更換；CRRT暫時中斷時注意封管，減少導(dǎo)管口的暴露。,感染的預(yù)防,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,43,（4）保證管路固定安全,不宜過多起床活動，也不易劇烈運(yùn)動，以防留置導(dǎo)管滑落。應(yīng)定期觀察管路的固定情況動態(tài)評估病人的神志情況，必要時約束病人上肢，避免拔出置管,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,44,治療前評估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測計劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實施,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,45,液體管理,置換液的配置置換液的存放液體管理操作規(guī)程液體管理常見并發(fā)癥濾出液的處理,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,46,（1）置換液的配置和存放注意點(diǎn),A.嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行、嚴(yán)格查對制度，嚴(yán)格查對配方醫(yī)囑、型號、生產(chǎn)日期、液體清澈度及異物、電解質(zhì)劑型劑量。B.嚴(yán)格無菌操作，防止細(xì)菌污染引起熱源反應(yīng)。C.嚴(yán)格識別各種液體,標(biāo)簽清晰，環(huán)境通風(fēng)干燥、離地面20cm、離墻5cm存放架上,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,47,患者姓名、配液人姓名、床號、科室、置換液成分、配置日期時間。,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,48,（2）液體管理操作規(guī)程,1.設(shè)液體平衡目標(biāo)2.準(zhǔn)確評估單位時間內(nèi)患者的出入量3.準(zhǔn)確記錄及計算單位時間內(nèi)的液體平衡4.準(zhǔn)確設(shè)置置換液及超濾液的速度5.定時監(jiān)測血清電解質(zhì)及血?dú)夥治?CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,49,（3）液體管理常見并發(fā)癥,A.液體平衡失調(diào)導(dǎo)致低血容量或容量負(fù)荷過多。B.液體配制或使用錯誤導(dǎo)致電解質(zhì)、酸堿失衡。C.配制或使用過程中液體污染導(dǎo)致細(xì)菌感染。D.液體加熱不夠?qū)е麦w溫過低。,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,50,（4）濾出液的處理,使用專門的下水道傾倒廢液（透出液），避免在治療區(qū)域或患者及家屬的活動區(qū)域傾倒廢液。,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,51,治療前評估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測計劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實施,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,52,CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,53,CRRT抗凝目的,維持體外循環(huán)的通暢維持濾器的有效濾過功能預(yù)防因體外循環(huán)引起凝血活化而誘發(fā)的血栓、栓塞性合并并發(fā)癥減少體外循環(huán)引起凝血活化而導(dǎo)致的補(bǔ)體和細(xì)胞因子激活，減輕炎癥反應(yīng),CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,54,CRRT抗凝技術(shù),低分子量肝素抗凝：速碧林、克塞、齊征無抗凝劑阿加曲班抗凝普通肝素,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,55,抗凝劑治療的護(hù)理,1.選擇生物相容性好的濾器可有效減少凝血的發(fā)出。2.管路濾器沖洗充分、排氣應(yīng)徹底3.保持足夠的血流量（200250mk/min）4.置換液補(bǔ)充最好采用前稀釋法5.濾器顏色及機(jī)器壓力參數(shù)情況的密切觀察6.出血的觀察,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,56,無抗凝劑的護(hù)理,1.肝素鹽水預(yù)沖。2.建立通暢的血管通路，提供充分的血流量。3.制定液體平衡計劃應(yīng)計算沖洗液，均勻超出，避免液體負(fù)荷的過重。4.置換量及超出量不宜太大，以免血液顯著濃縮致凝血5.置換液補(bǔ)充最好采用前稀釋法6.凝血的觀察7.加強(qiáng)巡視,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,57,治療中的沖洗方法,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,58,治療前評估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測計劃密切觀察病情變化靜脈置管護(hù)理液體管理CRRT治療中抗凝方法應(yīng)用與護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理消毒隔離措施的實施,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,59,基礎(chǔ)護(hù)理,維持合適體位協(xié)助氣道管理,CRRT觀察及并發(fā)癥的處理,60,治療前評估（準(zhǔn)備）治療開始后的注意事項機(jī)器顯示狀態(tài)制定在線監(jiān)測計劃密切觀察病情