第十單元_心力衰竭.doc

第十單元_心力衰竭.txt每個(gè)女孩都曾是無淚的天使，當(dāng)遇到自己喜歡的男孩時(shí)，便會(huì)流淚一一，于是墜落凡間變?yōu)榕?，所以，男孩一定不要辜?fù)女孩，因?yàn)榕槟惴艞壵麄€(gè)天堂。朋友,別哭,今夜我如曇花綻放在最美的瞬間凋謝,你的淚水也無法挽回我的枯萎第十單元心力衰竭本章考點(diǎn)：（1）臨床癥狀（2）診斷要點(diǎn)（3）輔助檢查（4）治療要點(diǎn)第一節(jié)慢性心力衰竭 一、臨床表現(xiàn)（一）左心衰竭以肺淤血和低心排血量為主要表現(xiàn)。1.癥狀（1）不同程度的呼吸困難：1）勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。2）端坐呼吸：肺淤血達(dá)到一定程度，患者不能平臥，整日保持坐位，以緩解呼吸困難。3）夜間陣發(fā)性呼吸困難：在夜間睡眠中驚醒，呼吸困難伴咳泡沫痰，被迫采取坐位，重者可有哮鳴音，稱為“心源性哮喘”，大多端坐休息30分鐘左右可緩解。4）急性肺水腫：是心源性哮喘的進(jìn)一步發(fā)展，是左心衰竭呼吸困難最嚴(yán)重的形式。（2）咳嗽，咳白色漿液性泡沫痰，咯血。（3）低心排量癥狀：乏力、頭暈等。（4）少尿及腎功能損害。2.體征（1）肺部濕啰音（2）心臟體征：心臟擴(kuò)大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，心尖部舒張期奔馬律，交替脈等。（二）右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。1.癥狀消化道癥狀：是右心衰竭最常見的癥狀2.體征頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流征陽性，肝大及觸痛，水腫，心臟體征。（三）全心衰竭同時(shí)具有左右心衰表現(xiàn)，右心衰竭常常繼發(fā)于左心衰竭，左心衰竭的癥狀可由右心衰竭的出現(xiàn)而減輕。例：左心衰竭常出現(xiàn)（多選）（）。A.咳嗽、咳痰B.勞力性呼吸困難C.咳粉紅色泡沫痰D.下肢水腫E.疲乏、無力 正確答案ABCE例：一位風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者，經(jīng)常端坐呼吸，咯血，近幾日出現(xiàn)下肢水腫，上述癥狀反而減輕，首先提示（）。A.二尖瓣狹窄程度減輕B.合并二尖瓣關(guān)閉不全C.合并主動(dòng)脈瓣狹窄D.合并腎小球腎炎E.合并右心衰竭 正確答案E例：女性，35歲，2年來反復(fù)勞累時(shí)心悸、氣短，2周前受涼后上述癥狀加重，并出現(xiàn)雙下肢水腫。查體：血壓120/70mmHg，心界擴(kuò)大，心率120次/分，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)聞及舒張期雷鳴樣雜音，頸靜脈怒張，雙肺底聞及濕啰音,肝肋下3cm，壓痛（+），下肢水腫（+），脈率96次/分。該患者的臨床表現(xiàn)為（）。A.右心衰竭B.左心衰竭C.肺部感染D.全心衰竭E.肝炎 正確答案D二、輔助檢查（一）心電圖心力衰竭本身無特異性心電圖變化，但有助于心臟基本病變的診斷，V1ptf是反映左心功能減退的指標(biāo)，若V1ptf 50%。（2）舒張功能：測E/A值，正常值1.2。 （四）有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查目前多采用漂浮導(dǎo)管在床邊進(jìn)行。計(jì)算心臟指數(shù)（CI）及肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP）直接反映左心功能。正常值CI2.5L/min.m2，PCWP12mmHg。（五）利鈉肽血漿腦鈉肽（BNP）和N端前腦鈉肽（NT-pro BNP）濃度有助于心力衰竭的診斷。例（多選）：心力衰竭時(shí)X線檢查可見哪些表現(xiàn)（）。A.肺靜脈擴(kuò)張B.肺門影增大C.肺野模糊D.兩肺上野血管變細(xì)E.胸腔積液 正確答案ABCE例：心臟指數(shù)等于（）。A.每搏量體表面積B.每搏量/體表面積C.心排血量體表面積D.心排血量/體表面積E.每搏量/心排血量 正確答案D例：男性，62歲，急性前壁心肌梗死20小時(shí)，出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)，臨床上為了較正確地評(píng)價(jià)左心功能狀態(tài)，以便指導(dǎo)治療的最佳措施是（）。A.心電圖B.測肘靜脈壓C.漂浮導(dǎo)管監(jiān)測D.胸部X線E.超聲心動(dòng)圖 正確答案C三、診斷與鑒別診斷（一）診斷1.器質(zhì)性心臟病病史。2.心力衰竭的癥狀.體征。3.輔助檢查的結(jié)果。（二）鑒別診斷1.支氣管哮喘：青少年，過敏史，肺部哮鳴音。2.肝硬化腹水伴下肢水腫：無右心衰竭出現(xiàn)的頸靜脈怒張及肝頸回流征陽性等體征。例：男性，67歲，近一個(gè)月出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)心悸.氣短。查體：雙肺底可聞及濕啰音,雙下肢可凹性水腫。胸部X線示心胸比0.66，超聲心動(dòng)圖左室射血分?jǐn)?shù)39%。該患者雙肺濕啰音產(chǎn)生原因是（）。A.水鈉潴留B.心臟前負(fù)荷過大C.心臟后負(fù)荷過大D.心臟收縮功能障礙E.心臟舒張功能障礙 正確答案D該患者處于（）。A.急性心力衰竭代償階段B.急性心力衰竭失代償階段C.慢性心力衰竭代償階段D.慢性心力衰竭失代償階段E.無心力衰竭 正確答案D例（多選）：用于心力衰竭分級(jí)方案客觀的評(píng)估指標(biāo)有（）。A.心電圖B.心肌酶學(xué)指標(biāo)C.超聲心動(dòng)圖D.負(fù)荷試驗(yàn)E.X線 正確答案ACDE例：下列哪項(xiàng)最有助于心源性肝硬化的診斷（）。A.腹部移動(dòng)濁音（+）B.肘靜脈壓升高C.轉(zhuǎn)氨酶升高D.白/球蛋白比例升高E.心尖區(qū)2/6級(jí)收縮期雜音 正確答案B四、治療方法（一）治療原則與目的1.原則：采取綜合治療措施。2.目的:（1）緩解癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量.改善生活質(zhì)量。（2）阻止或延緩心室重塑。（3）防止心肌損害進(jìn)一步加重，降低心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。（二）治療方法1.病因治療：包括基本病因治療.消除誘因。2.一般治療：休息.控制鈉鹽攝入。（三）藥物治療1.利尿劑：心力衰竭治療中最常用的藥物，通過排鈉排水降低心臟的容量負(fù)荷。原則上應(yīng)長期維持，水腫消失后，應(yīng)以小劑量無限期使用，但是不能做單一治療。（1）噻嗪類（作用于遠(yuǎn)曲小管近端）：輕度心力衰竭選用，代表制劑為雙氫克尿塞，主要不良反應(yīng)影響代謝。（2）袢利尿劑（作用于亨利襻升支）：強(qiáng)效，中度以上心力衰竭（慢性心力衰竭加重或肺水腫）選用，腎小球?yàn)V過率下降和腎灌注減少時(shí)仍有利尿作用。代表制劑為呋塞米（速尿），主要副作用為低血鉀。（3）保鉀利尿劑（作用于遠(yuǎn)端腎小管）：主要有氨苯喋啶.螺內(nèi)酯（安體舒通）。2.洋地黃（1）適應(yīng)癥：1）任何有癥狀的心力衰竭患者（NYHA級(jí)）。2）心力衰竭伴心房顫動(dòng)（尤其是快心室率的心房顫動(dòng)）療效更好。（2）不宜應(yīng)用洋地黃制劑的情況：1）急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)內(nèi) 。2）單純二尖瓣狹窄伴竇性心律。3）肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者。4）緩慢心律失常：二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯.病態(tài)竇房結(jié)綜合征。5）預(yù)激綜合征合并房顫。（3）洋地黃中毒：1）誘因：低血鉀.低血鎂.低氧血癥.腎功能減退.高齡等。2）臨床表現(xiàn)：胃腸道癥狀：食欲減退.惡心.嘔吐等；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛.憂郁.無力.視力模糊.黃視或綠視等；心臟表現(xiàn)：各種心律失常，如室早二.三聯(lián)律.非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速.房室傳導(dǎo)阻滯等。（4）洋地黃中毒處理：1）立即停用洋地黃.排鉀利尿劑，是治療的關(guān)鍵。2）補(bǔ)充鉀鹽.鎂鹽。3）處理心律失常：快速型室性心律失?？蛇x用利多卡因或苯妥英鈉，電復(fù)律治療一般屬禁忌；緩慢型心律失?？捎冒⑼衅罚鐭o血流動(dòng)力學(xué)障礙，一般不需臨時(shí)人工心臟起搏。3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素受體阻滯劑（ARB）（1）適應(yīng)癥：對(duì)于左心室收縮功能減退并表現(xiàn)為左室射血分?jǐn)?shù)稍低于正常的患者（4045%），無論有無臨床癥狀，均被推薦為一線治療措施。 （2）用法：從小量開始，漸增至最大耐受量或靶劑量，如能耐受，終生應(yīng)用。（3）禁忌癥：嚴(yán)重腎功能損害（血肌酐3mg/dl）.高血鉀癥（血鉀5.5mmol/L）.雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄.妊娠等。4.-腎上腺素能受體阻滯劑（1）作用機(jī)制：1）抑制RAS。2）抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)。3）減少心室重構(gòu)。4）提高運(yùn)動(dòng)耐量，降低住院率.病死率。（2）適應(yīng)癥：1）用于NYHA II.III級(jí)病情穩(wěn)定的收縮性心力衰竭。2）經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，無體液潴留的NYHA級(jí)患者。3）對(duì)缺血性.高血壓性.擴(kuò)張型心臟病等所致的心力衰竭療效更好。（3）禁忌癥：患有支氣管痙攣疾病.嚴(yán)重心動(dòng)過緩。（4）用法及注意事項(xiàng)：1）應(yīng)在傳統(tǒng)抗心衰藥物治療保駕下（ACEI或ARB.利尿劑.有或無地高辛）使用。2）從最小劑量開始，逐漸.緩慢加量，以達(dá)到最大耐受量或靶劑量。3）應(yīng)避免突然中斷治療。5.醛固酮受體拮抗劑抑制心血管重構(gòu)，阻斷醛固酮，改善慢性心力衰竭患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，降低總死亡率。螺內(nèi)酯有抗醛固酮作用。6.血管擴(kuò)張劑（1）硝酸鹽制劑：主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈，顯著降低前負(fù)荷。（2）硝普鈉：同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，顯著降低心臟前后負(fù)荷，能迅速改善心功能和降低血壓。7.其它：抗心律失常藥物.抗凝治療等。例（多選）：心力衰竭的治療目的有（）。A.提高運(yùn)動(dòng)耐量B.延緩心肌損害C.降低死亡率D.改善生活質(zhì)量E.緩解癥狀 正確答案ABCDE例：心力衰竭治療的總原則正確的是（）。A.有針對(duì)性的病因治療B.消除心力衰竭的誘因C.綜合治療措施D.調(diào)節(jié)心力衰竭代償機(jī)制E.拮抗神經(jīng)體液因子過分激活 正確答案C例：關(guān)于利尿藥的應(yīng)用，下列敘述正確的是（）。A.急性肺水腫首選呋塞米B.腎功能不全時(shí)應(yīng)選噻嗪類C.保鉀利尿藥不能和鉀鹽合用D.心衰癥狀控制后利尿藥可作為單一治療E.用利尿藥應(yīng)注意水電解質(zhì)紊亂 正確答案ACE例：某患者因心悸氣短3個(gè)月，下肢水腫1個(gè)月就診。起病以來未用過洋地黃類藥物。查體：頸靜脈怒張，心尖部有雙期雜音，肝肋下2.5cm，下肢明顯水腫。ECG：在I和aVL導(dǎo)聯(lián)上有室性期前收縮。該患者首選用藥是（）。A.美西律B.地高辛C.奎尼丁D.普羅帕酮E.胺碘酮 正確答案B例：男性，65歲，3年前患急性前壁心肌梗死，1年前診斷為慢性心力衰竭，左室射血分?jǐn)?shù)33%?；颊咂綍r(shí)無癥狀，應(yīng)當(dāng)長期服用的藥物不包括（）。A.b受體阻滯劑B.阿司匹林C.鈣拮抗劑D.螺內(nèi)酯（安體舒通）E.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 正確答案C第二節(jié)急性心力衰竭急性心力衰竭是指各種原因致使心臟在短時(shí)間內(nèi)引起心排血量急劇下降導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺循環(huán)或體循環(huán)淤血（急性肺水腫）的綜合征。臨床以急性左心衰竭較常見。一、常見病因（一）急性心肌梗死（尤其為廣泛前壁心肌梗死）.乳頭肌缺血或斷裂.室間隔破裂穿孔。（二）急性重癥心肌炎。（三）高血壓病血壓急劇增高等。（四）感染性心內(nèi)膜炎致瓣膜穿孔.腱索斷裂致急性二尖瓣返流。（五）原有心臟病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)持續(xù)性快速心律失常。（六）急性容量負(fù)荷過多（輸液過多過快）。二.臨床表現(xiàn)急性左心室衰竭主要表現(xiàn)為急性肺水腫。突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、面色青灰、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁不安、頻繁咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰。聽診兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心率增快，P2亢進(jìn)，心尖部S1減弱，可聞及舒張期奔馬律。三.診斷及鑒別診斷（一）根據(jù)典型癥狀.體征，一般較易診斷。（二）與肺源性哮喘鑒別。（三）腦鈉素（BNP）測定對(duì)診斷有幫助，急性左心衰竭時(shí)，血BNP濃度100pg/ml。如患者血漿BNP濃度正常，可除外心源性哮喘。四.治療（一）吸氧：可通過鼻導(dǎo)管.面罩給予高流量.高濃度氧（68L/分）,應(yīng)用50%酒精濕化瓶，改善肺泡通氣。（二）體位：坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流。（三）鎮(zhèn)靜：嗎啡靜脈注射，治療急性肺水腫極為有效的藥物。有嚴(yán)重肺部疾病.呼吸衰竭.昏迷者禁用。（四）快速利尿：速尿2040mg或丁脲胺l2mg靜脈注射。（五）血管擴(kuò)張劑：首選硝普鈉，或選用硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴。（六）洋地黃類藥物：西地蘭0.20.4mg + 5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射。（七）氨茶堿： 250mg + 5%葡萄糖20ml緩慢靜脈注射。例：女性，38歲，過勞后突發(fā)呼吸困難?？确奂t色泡沫痰。雙肺布滿濕啰音。心尖部舒張期隆隆樣雜音。ECG示竇性心律，心率120/分，右心室肥厚。下列哪種治療不宜采用（）。A.利尿藥B.毛花苷C（西地蘭）C.硝普鈉D.嗎啡E.氨茶堿 正確答案B例：男性，40歲，半小時(shí)前急起氣短，咳粉紅色泡沫痰，心率110/分，血壓170/110mmHg，雙肺散布濕啰音及哮鳴音，下列治療用藥哪組最為合理（）。A.嗎啡.毛花苷C.氨茶堿.硝苯地平B.嗎啡.呋塞米.地塞米松.地高辛C.硝酸甘油.硝普鈉.氨茶堿.多巴酚丁胺D.嗎啡.毛花苷C.呋塞米.硝普鈉E.芐胺唑啉.多巴酚丁胺.毛花苷C.氨茶堿 正確答案D例：男性，50歲，既往史不詳，突然發(fā)生呼吸困難，雙肺哮鳴音，心率120/分，心臟聽診聽不清有無雜音，應(yīng)首選何藥（）。A.硝普鈉B.毛花苷C（西地蘭）C.維拉帕米D.氨茶堿E.嗎啡 正確答案D第三節(jié)心源性休克一、概論心源性休克是指各種原因致使心臟在短時(shí)間內(nèi)心排出量急劇且明顯降低從而導(dǎo)致各器官嚴(yán)重灌注不足引起全身微循環(huán)功能障礙，出現(xiàn)一系列缺血.缺氧.代謝障礙以及重要臟器損害為特征的臨床綜合征。二、病因及分型（一）心肌收縮力減低型：大面積心肌梗死.暴發(fā)性心肌炎。（二）心室射血障礙型：大面積肺栓塞。（三）心室充盈障礙型：急性心包填塞。三、臨床特點(diǎn)：（一）原發(fā)病的表現(xiàn)。（二）血壓降