血糖控制目標PPT課件

.,1,淺談各類人群血糖控制目標,.,2,1、普通成人血糖控制目標2、青少年血糖控制目標3、老年人血糖控制目標4、糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病血糖控制目標5、圍手術(shù)期病人血糖控制目標6、心、腦血管意外病人血糖控制目標7、危重病人血糖控制目標,.,3,1、普通成人血糖控制目標,血糖控制狀態(tài)分類血糖理想良好差（mmol/L）空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0HbA1c（%）6.56.5-7.57.52007年中國糖尿病指南,.,4,2010中國糖尿病指南討論版,.,5,.,6,2011ADA指南,LoweringA1Ctobeloworaround7%hasbeenshowntoreducemicrovascularandneuropathiccomplicationsofdiabetesand,ifimplementedsoonafterthediagnosisofdiabetes,isassociatedwithlong-termreductioninmacrovasculardisease.Therefore,areasonableA1Cgoalformanynonpregnantadultsis7%.(B),.,7,2011ADA指南,.,8,2、青少年血糖控制目標,2010中國糖尿病指南討論版,.,9,2011ADA指南,5.6-10.0mmol/L,6.1-11.1mmol/L,5.0-8.3mmol/L,5.0-7.2mmol/L,5.0-10.0mmol/L,5.6-10.0mmol/L,.,10,3、老年人血糖控制目標,老年糖尿病的治療原則與一般成人糖尿病相似，但應(yīng)考慮到老年人的特點。盡管血糖控制是重要的，但減少其心腦血管風(fēng)險和事件的治療,如控制血脂，血壓以及阿司匹林抗血小板治療所獲得的益處甚至大于嚴格控制血糖。2010中國糖尿病指南討論版,.,11,因老年人對低血糖耐受差，特別在病程長，已有高危心腦血管風(fēng)險的老年患者，低血糖可以誘發(fā)心，腦血管事件，甚至導(dǎo)致死亡。因此在治療中重點是避免低血糖發(fā)生，而非強化治療控制血糖。血糖控制目標應(yīng)遵循個體化原則，可略寬于一般成人。2010中國糖尿病指南討論版,.,12,2011ADA指南,Olderadultswhoarefunctional,cognitivelyintact,andhavesignificantlifeexpectancyshouldreceivediabetescareusinggoalsdevelopedforyoungeradults.(E)Glycemicgoalsforolderadultsnotmeetingtheabovecriteriamayberelaxedusingindividualcriteria,buthyperglycemialeadingtosymptomsorriskofacutehyperglycemiccomplicationsshouldbeavoidedinallpatients.(E),.,13,75歲以上老年或合并有心、腦、腎和肝臟等重要臟器病變者，空腹血糖8.0mmol/L或餐后血糖12.0mmol/L。其他老年患者可控制在空腹血糖7.0mmol/L或餐后血糖10.0mmol/L加拿大糖尿病調(diào)查委員會,.,14,國內(nèi)學(xué)者的意見,空腹血糖8.1mmol/L以下餐后血糖11.1mmol/L以下王麗蘭淺談老年治療的特殊性,.,15,1對于年齡在70歲以上新發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病患者。即使身體基本狀況比較好，無心腦血管及微血管并發(fā)癥，不應(yīng)強化控制血糖水平，保持在空腹血糖67mmolL之間，餐后血糖89mmolL左右，HbAlc為65一70即可，以防止嚴重低血糖的發(fā)生而影響心腦功能。柏勝玲老年糖尿病患者的血糖控制,.,16,老年糖尿病患者并有心腦血管疾病時，或經(jīng)常出現(xiàn)低血糖者，這類患者承受不了強化治療引起的低血糖風(fēng)險，應(yīng)根據(jù)個體情況及用藥經(jīng)驗，血糖保持在既不發(fā)生低血糖危險又不導(dǎo)致高血糖與脫水癥狀，通常的水平是空腹：79mmolL，餐后2h：8111mmolL，HbAlc：7075，防止出現(xiàn)各種急慢性并發(fā)癥，保證生活質(zhì)量。柏勝玲老年糖尿病患者的血糖控制,.,17,4、糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病,糖尿病合并妊娠妊娠前的準備2011ADA指南A1Clevelsshouldbeasclosetonormalaspossible(7%)inanindividualpatientbeforeconceptionisattempted.(B),.,18,2010中國糖尿病指南討論版,餐前血糖控制在3.9-6.5mmol/L（70-117mg/dL），餐后血糖在8.5mmol/L以下（153.0mg/dL）范圍，HbA1c控制在7.0%以下（用胰島素治療者），在避免低血糖的情況下盡量控制在6.5%以下。,.,19,Agreeindividualisedbloodglucosetargetsforself-monitoring.Advisewomenwhoneedintensificationofhypoglycaemictherapytoincreasethefrequencyofself-monitoringtoincludefastingandamixtureofpre-andpostprandiallevels.OffermonthlyHbA1cAdvisewomentoaimforanHbA1cbelow6.1%,ifsafe.InformwomenthatanyreductioninHbA1cmayreducerisks.AdvisewomenwithHbA1cabove10%toavoidpregnancy.Donotofferrapidoptimisationofglycaemiccontroluntilafterretinalassessmentandtreatmentarecompleted.NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence（NICE）英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標準署,.,20,妊娠期間血糖控制標準,空腹，餐前，或睡前血糖3.3-5.3mmol/L，餐后1小時7.8mmol/L；或餐后2小時血糖6.7mmol/L；HbA1c盡可能控制在6.0%以下。2010中國糖尿病指南討論版,.,21,Bloodglucosetargetsandmonitoring,Advisewomentotestfastingand1-hourpostprandialbloodglucoselevelsaftereverymealduringpregnancy.Agreeindividualisedtargetsforself-monitoring.Advisewomentoaimforafastingbloodglucoseofbetween3.5and5.9mmol/litreand1-hourpostprandialbloodglucosebelow7.8mmol/litre.ThepresenceofdiabeticretinopathyshouldnotpreventrapidoptimisationofglycaemiccontrolinwomenwithahighHbA1cinearlypregnancy.DonotuseHbA1croutinelyinthesecondandthirdtrimesters.NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence（NICE）英國國家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標準署,.,22,5、圍手術(shù)期病人血糖控制目標,（1）糖尿病本身潛在的大、小血管并發(fā)癥可顯著增加手術(shù)風(fēng)險；（2）手術(shù)應(yīng)激可使血糖急劇升高，造成糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生率增加，這也是術(shù)后病死率增加的主要原因之一；（3）高血糖可造成感染發(fā)生率增加及傷口愈合延遲。,.,23,1.術(shù)前準備及評估,（1）對于擇期手術(shù)，應(yīng)對血糖控制以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥進行全面評估，包括心血管疾病，自主神經(jīng)病變及腎病。術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。對于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時調(diào)整為胰島素治療。接受小手術(shù)的口服降糖藥控制良好的患者，術(shù)前當晚及手術(shù)當天停用口服降糖藥；接受大中手術(shù)應(yīng)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改為胰島素治療。（2）對于急診手術(shù)，主要評估血糖水平以及有無酸堿、水電解質(zhì)平衡紊亂，如有，應(yīng)及時糾正。,.,24,2.術(shù)中處理,（1）對于既往僅需單純飲食治療或小劑量口服降糖藥物即可使血糖控制達標的2型糖尿病患者，在接受小手術(shù)時，術(shù)中不需要使用胰島素。（2）在大中型手術(shù)術(shù)中，需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強血糖監(jiān)測，血糖控制的目標為5.0-11mmol/L。,.,25,3.術(shù)后處理,（1）在患者恢復(fù)正常飲食以前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可予胰島素皮下注射。（2）對于術(shù)后需要重癥監(jiān)護或機械通氣的患者的高血糖（血漿葡萄糖大于10.0mmol/L），通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.8-10.0mmol/L范圍內(nèi)是比較安全的。（3）中、小手術(shù)術(shù)后一般的血糖控制目標為空腹血糖7.8mmol/L，隨機血糖10.0mmol/L。在既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴格的血糖控制，同樣應(yīng)注意防止低血糖發(fā)生。2010中國糖尿病指南討論版,.,26,6、心、腦血管意外病人血糖控制目標,（1）急性缺血性腦卒中（腦梗死）血糖控制目標高血糖：約40%的緩則存在腦卒中后高血糖，對預(yù)后不利。目前公認應(yīng)對腦卒中后高血糖進行控制，但對采用何種降糖措施及目標值僅有少數(shù)RCT，還無最后結(jié)論。低血糖：腦卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對其處理的臨床經(jīng)驗，但因低血糖可直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重，對預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正低血糖。推薦意見：血糖超過11.1mmol/L時給予胰島素治療；（2）血糖低于2.8mmol/L時給予10%-20%葡萄糖口服液口服或注射治療。2010中國急性缺血性腦卒中診療指南,.,27,（2）腦出血(ICH),2003年發(fā)表的AHA缺血性卒中早期處理指南指出，一致同意推薦在卒中后控制高血糖或低血糖。在從正在進行的研究中獲得更多的資料之前，推薦采用慎重的措施控制高血糖。在這些指南中提供的唯一目標值是顯著升高的血糖應(yīng)降300mg/L(1663mmolL)以下。急性卒中時更加積極的高血糖控制策略目前正在隨機試驗中進行驗證。成人自發(fā)性腦出血處理指南2007年更新版,.,28,急性心梗,心血管疾病防治指南和共識2007,.,29,穩(wěn)定型冠心病患者,控制目標：餐前血糖5.0-7.2mmol/L（90-130mg/dl），餐后小于10mmol/L（180mg/dl）監(jiān)測方式：糖尿病住院病人常規(guī)行血糖監(jiān)測；對于IGR（IGT和/或IFG）人群：心內(nèi)科醫(yī)生可選擇生活方式干預(yù)，如為IGT，可適當藥物治療以控制血糖；對于糖尿病患者：必要時可應(yīng)用胰島素治療，心內(nèi)科醫(yī)生也可建議患者去內(nèi)分泌科就診。心血管疾病防治指南和共識2007,.,30,急性冠脈綜合征患者,B對于有糖尿病或血糖11.0mmol/L的心肌梗死患者應(yīng)立即強化控制血糖，并至少持續(xù)24小時?？刂颇繕耍貉墙咏?.1mmol/L（110mg/dl），必須小于10mmol/L（180mg/dl）；監(jiān)測方式：最初監(jiān)測血糖3小時一次，隨病情穩(wěn)定，可相應(yīng)延長血糖監(jiān)測的時間；靜脈應(yīng)用胰島素控制血糖，應(yīng)注意循序漸進，劑量個體化和血糖監(jiān)測，避免低血糖發(fā)生，必要時請內(nèi)分泌科醫(yī)生會診。心血管疾病防治指南和共識2007,.,31,7、危重病人血糖控制目標,ICU患者的血糖控制有其特殊性，譬如，影響患者生存幾率的首要因素是急性并發(fā)癥或合并癥，而非慢性并發(fā)癥；判斷其血糖控制優(yōu)劣的指標是血糖本身及其變化，而不是HbA1c水平；患者存在急性疾病狀態(tài)和應(yīng)激反應(yīng)，可影響其血糖的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)。,存在爭議,.,32,支持ICU患者進行強化血糖控制的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),2001年，來自比利時的VandenBerghe等在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表了Leuvenl研究結(jié)果，這是一項單中心、前瞻性、隨機對照研究，其目的是評價外科ICU危重患者(無論患者是否有糖尿病史)胰島素強化治療的意義。1548名接受機械通氣的外科ICU危重患者隨機分為強化治療組和常規(guī)治療組。,.,33,Leuvenl研究,與常規(guī)治療相比，胰島素強化治療使ICU期間的死亡率顯著降低(46對80，P3d的亞組患者而言，胰島素強化治療不僅可以使院內(nèi)死亡率顯著降低(430對525，P=0009)，而且使合并癥也減少。,.,36,二、對于ICU患者進行強化血糖控制的質(zhì)疑,近年來，多項同類研究對于Leuven研究發(fā)現(xiàn)提出質(zhì)疑。兩項來自歐洲的多中心隨機對照研究均顯，危重患者給予嚴格血糖控制不僅未能使死亡率明降低，反而使低血糖發(fā)生風(fēng)險顯著增高。,.,37,NICESUGAR研究,2009年3月，危重癥患者中強化與常規(guī)血糖控制的比較(NormoglyeemiainIntensiveCareEvaluationSurvivalUsingGlucoseAlgorithmRegulation，NICESUGAR)研究結(jié)果在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上正式公布。這是一項國際多中心、前瞻性、隨機對照研究,.,38,NICESUGAR研究,6104名需要在ICU治療3d的成年患者隨機分為強化血糖控制組和常規(guī)血糖控制組，強化組的血糖控制目標為4560mmolL(81108msd1)，常規(guī)組為80100mmoLL(144180msd1)。首要終點為隨機分組后患者90d內(nèi)的全因死亡。,.,39,NICESUGAR研究,與常規(guī)血糖控制組相比，強化血糖控制組的全因死亡率顯著升高(275對249，P=002)，并且無論患者是否進行手術(shù)、有無糖尿病史、是否伴有嚴重膿毒血癥、有無創(chuàng)傷、是否使用糖皮質(zhì)激素、危重程度評分高低等，均可見到相同的變化。強化血糖控制組嚴重低血糖(血糖40msd1)的發(fā)生率顯著高于常規(guī)血糖控制組(68對05，P0001)。,.,40,NICESUGAR研究提示，ICU患者血糖控制在78100mmolL(140180msd1)以下并沒有能夠獲得額