高脂血癥防治ppt課件

高脂血癥防治,1,高脂血癥防治策略與臨床實(shí)踐,高脂血癥防治,2,概念脂質(zhì)的組成病因分型高脂血癥危害臨床表現(xiàn)治療,高脂血癥防治,3,概念,血脂是血漿所含脂質(zhì)的總稱。正常情況下機(jī)體通過一系列復(fù)雜調(diào)控，使血脂維持動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)其中一種或多種脂質(zhì)高于正常時(shí)稱高脂血癥。,高脂血癥防治,4,概念,脂質(zhì)不溶或微溶于水，必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白形式存在，才能在血液循環(huán)中運(yùn)轉(zhuǎn)，因此高脂血癥也可稱為高脂蛋白血癥(hyperlipoproteinemia)。運(yùn)載血脂的蛋白質(zhì)稱為載脂蛋白，有A、B、C、D、E等20余種。,高脂血癥防治,5,概念,我國(guó)現(xiàn)有1.6億高血脂患者，但很多人并未重視高血脂危害嚴(yán)重，致殘、致死率高，很多人常在不知不覺中突發(fā)心肌梗死、腦梗死，猝死，因此有人稱高血脂是“無聲殺手”,高脂血癥防治,6,概念,對(duì)身體的損害是隱匿、逐漸、進(jìn)行性和全身性的。它的直接損害是加速全身動(dòng)脈粥樣硬化，因?yàn)槿淼闹匾鞴俣家揽縿?dòng)脈供血、供氧，一旦動(dòng)脈被粥樣斑塊堵塞，就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。動(dòng)脈硬化引起的腎功能衰竭等，都與高血脂癥密切相關(guān)。大量研究資料表明，高血脂癥是腦卒中、冠心病、心肌梗死、心臟猝死獨(dú)立而重要的危險(xiǎn)因素。,高脂血癥防治,7,概念脂質(zhì)的組成病因分型高脂血癥危害臨床表現(xiàn)治療,高脂血癥防治,8,脂質(zhì)的組成,血漿中脂質(zhì)包括：1.膽固醇（cholesterol，CHO）2.甘油三酯（triglyceride，TG）3.磷脂（phosphatide）4.游離脂肪酸（freefattyacids，F(xiàn)FA）5.類固醇激素6.脂溶性維生素,高脂血癥防治,9,脂質(zhì)的組成,脂蛋白（lipoprotein）是蛋白質(zhì)與膽固醇、甘油三酯和磷脂等脂質(zhì)所組成的球狀巨分子復(fù)合體。脂蛋白的結(jié)構(gòu)是由兩部分組成,即疏水性的核心和親水性的外殼。,高脂血癥防治,10,脂蛋白的結(jié)構(gòu),高脂血癥防治,11,電泳法：-脂蛋白、前-脂蛋白、-脂蛋白、乳糜微粒離心法：乳糜微粒、極低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白,血漿脂蛋白分類,高脂血癥防治,12,脂蛋白的大小,0.95,1.006,1.02,1.10,1.15,1.20,20,40,60,80,1000,密度(g/ml),直徑(nm),5,10,VLDL,乳糜殘粒,HDL,乳糜微粒,LDL,高脂血癥防治,13,概念脂質(zhì)的組成病因分型高脂血癥危害臨床表現(xiàn)治療,高脂血癥防治,14,高脂血癥的病因,原發(fā)性高血脂癥繼發(fā)性高血脂癥,高脂血癥防治,15,原發(fā)性高血脂癥,遺傳因素遺傳可通過多種機(jī)制引起高脂血癥，某些可能發(fā)生在細(xì)胞水平上，主要表現(xiàn)為細(xì)胞表面脂蛋白受體缺陷以及細(xì)胞內(nèi)某些酶的缺陷(如脂蛋白脂酶的缺陷或缺乏)，也可發(fā)生在脂蛋白或載脂蛋白的分子上，多由于基因缺陷引起。飲食因素飲食因素作用比較復(fù)雜，高脂蛋白血癥患者中有相當(dāng)大的比例是與飲食因素密切相關(guān)的。血液中缺乏負(fù)離子（負(fù)氧離子）。臨床實(shí)驗(yàn)表明：血液中的正常紅細(xì)胞、膠體質(zhì)點(diǎn)等帶負(fù)電荷，它們之間相互排斥，保持一定的距離，而病變老化的紅細(xì)胞由于電子被爭(zhēng)奪，帶正電荷，由于正負(fù)相吸、則將紅細(xì)胞凝聚成團(tuán)，造成血液粘稠。,高脂血癥防治,16,繼發(fā)性高血脂癥,繼發(fā)性高血脂癥是由于其他中間原發(fā)疾病所引起者這些疾病包括：糖尿病、肝病、甲狀腺疾病、腎臟疾病、胰腺、肥胖癥、糖原累積病、痛風(fēng)、阿狄森病、柯興綜合癥、異常球蛋白血癥等。,高脂血癥防治,17,繼發(fā)性高血脂癥,糖尿病與高脂蛋白血癥。在人體內(nèi)糖代謝與脂肪代謝之間有著密切的聯(lián)系，臨床研究發(fā)現(xiàn)，約40%的糖尿病患者可繼發(fā)引起高脂血癥。肝病與高脂蛋白血癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究資料證實(shí)，許多物質(zhì)包括脂質(zhì)和脂蛋白等是在肝臟進(jìn)行加工、生產(chǎn)和分解、排泄的。一旦肝臟有病變，則脂質(zhì)和脂蛋白代謝也必將發(fā)生紊亂。肥胖癥與高脂蛋白血癥。肥胖癥最常繼發(fā)引起血甘油三酯含量增高，部分患者首先血膽固醇含量也可能會(huì)增高，大多主要表現(xiàn)為iv型高脂蛋白血癥。,高脂血癥防治,18,概念脂質(zhì)的組成病因分型高脂血癥危害臨床表現(xiàn)治療,高脂血癥防治,19,高脂血癥分型,高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥,高脂血癥防治,20,血脂四項(xiàng)正常值,血清TC5.20mmol/L(200mg/dL)合適范圍（總膽固醇）5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dL)邊緣升高5.72mmol/L(220mg/dL)升高血清LDL-C3.12mmol/L(120mg/dL)合適范圍（低密度脂蛋白）3.15-3.61mmol/L(121-139mg/dL)邊緣升高3.64mmol/L(140mg/dL)升高血清HDL-C1.04mmol/L(40mg/dL)合適范圍（高密度脂蛋白）0.91mmol/L(35mg/dL)減低血清TG1.70mmol/L(150mg/dL)合適范圍（甘油三酯）1.70mmol/L(150mg/dL)升高,高脂血癥防治,21,高脂血癥分型,高膽固醇血癥：血清總膽固醇含量增高，超過5.2毫摩爾/升，而甘油三酯含量正常，即甘油三酯1.70毫摩爾/升。高甘油三酯血癥：血清甘油三酯含量增高，超過1.70毫摩爾/升，而總膽固醇含量正常，即總膽固醇5.2毫摩爾/升。,高脂血癥防治,22,高脂血癥分型,混合型高脂血癥：血清總膽固醇和甘油三酯含量均增高，即總膽固醇超過5.2毫摩爾/升，甘油三酯超過170毫摩爾/升。低高密度脂蛋白血癥：血清高密度脂蛋白-膽固醇（HDL-C）含量降低，0.91毫摩爾/升。,高脂血癥防治,23,概念脂質(zhì)的組成病因分型高脂血癥危害臨床表現(xiàn)治療,高脂血癥防治,24,高血脂癥的危害,LDL-C在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病中起重要作用,當(dāng)血漿中LDL-C濃度增高時(shí)，過多的LDL聚集在動(dòng)脈壁細(xì)胞內(nèi),形成粥樣硬化斑塊。與此相反,血漿HDL-C水平與發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的危險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān),即HDL具有保護(hù)動(dòng)脈防止發(fā)生粥樣硬化的作用。,高脂血癥防治,25,高血脂癥的危害,高甘油三酯血癥與冠心病死亡或心血管事件（心絞痛、心肌梗死）直接相關(guān)，當(dāng)合并有低HDL-C時(shí)，這種相關(guān)性加強(qiáng)。,高脂血癥防治,26,高脂血癥防治,27,HDL-C，LDL-C與冠心病危險(xiǎn)性的關(guān)系,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,100mg/dL,160mg/dL,220mg/dL,LDL-C,85mg/dL,65mg/dL,45mg/dL,25mg/dL,CHDRR,HDL-C,隨訪4年CHD（猝死）危險(xiǎn)性,高脂血癥防治,28,泡沫細(xì)胞,脂質(zhì)條紋,中間階段損傷,動(dòng)脈粥樣化,纖維斑塊,復(fù)雜病變破裂,從十幾歲開始,從30歲開始,從40歲開始,動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,主要為脂肪積聚,平滑肌細(xì)胞和膠原遷移、增殖,斑塊破裂血栓形成,ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998,正常,高脂血癥防治,29,T淋巴細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,泡沫細(xì)胞,“激活的”內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞,正常中層平滑肌細(xì)胞,纖維帽,內(nèi)膜,脂質(zhì)核心,血管腔,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的解剖結(jié)構(gòu),中層,高脂血癥防治,30,斑塊的分類及危害,高脂血癥防治,31,正常血流與斑塊形成,高脂血癥防治,32,斑塊動(dòng)脈組織切片,高脂血癥防治,33,動(dòng)脈粥樣硬化的復(fù)合病變,高脂血癥防治,34,冠狀動(dòng)脈斑塊破裂、血栓形成,致命性血栓,斑塊破裂處,斑塊脂質(zhì)核心,膠原纖維帽,高脂血癥防治,35,高脂血癥的危害,大量研究資料表明，高血脂癥是腦卒中、冠心病、心肌梗死、猝死的危險(xiǎn)因素。此外，高血脂癥也是促進(jìn)高血壓、糖耐量異常、糖尿病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。高血脂癥還可導(dǎo)致脂肪肝、肝硬化、膽石癥、胰腺炎、眼底出血、失明、周圍血管疾病、跛行、高尿酸血癥。所以必須高度重視高血脂的危害，積極的預(yù)防和治療。,高脂血癥防治,36,高脂血癥的危害,長(zhǎng)期高血脂會(huì)導(dǎo)致脂肪肝，而肝動(dòng)脈粥樣硬化后受到損害、肝小葉損傷后，結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，而后導(dǎo)致肝硬化，損害肝功能。高脂血癥還能降低抗高血壓藥的敏感性，增加降壓治療的難度，因此治療高血壓的同時(shí)應(yīng)降血脂。很多糖尿病人都伴有高脂血癥，因此人們通常把糖尿病與高脂血癥稱為姐妹病，并認(rèn)為高血脂是糖尿病的繼發(fā)癥,高脂血癥防治,37,概念脂質(zhì)的組成病因分型高脂血癥危害臨床表現(xiàn)治療,高脂血癥防治,38,臨床表現(xiàn),根據(jù)程度不同，高血脂的癥狀也表現(xiàn)不一，高血脂的癥狀主要表現(xiàn)可分為以下幾個(gè)方面：,高脂血癥防治,39,臨床表現(xiàn),輕度高血脂通常沒有任何不舒服的感覺，但沒有癥狀不等于血脂不高，定期檢查血脂至關(guān)重要。一般高血脂的癥狀多表現(xiàn)為：頭暈、乏力、失眠健忘、肢體麻木、胸悶、心悸等，還會(huì)與其他疾病的臨床癥狀相混淆，有的患者血脂高但無癥狀，常常是在體檢化驗(yàn)血液時(shí)發(fā)現(xiàn)高脂血癥。另外，高脂血癥常常伴隨著體重超重與肥胖。,高脂血癥防治,40,臨床表現(xiàn),高血脂較重時(shí)會(huì)出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、頭痛、胸悶、氣短、心慌、胸痛、乏力、肢體麻木等癥狀，最終會(huì)導(dǎo)致冠心病、腦中風(fēng)等嚴(yán)重疾病，并出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)。長(zhǎng)期血脂高，脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起的動(dòng)脈粥樣硬化，會(huì)引起冠心病和周圍動(dòng)脈疾病等，表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、腦卒中和間歇性跛行（肢體活動(dòng)后疼痛）。,高脂血癥防治,41,臨床表現(xiàn),少數(shù)高血脂還可出現(xiàn)角膜弓和脂血癥眼底改變。角膜弓又稱老年環(huán)，若發(fā)生在40歲以下，則多伴有高血脂癥，以家族性高膽固醇血癥多見，但特異性不強(qiáng)。高脂血癥眼底改變是由于富含甘油三酯的大顆粒脂蛋白沉積在眼底小動(dòng)脈上引起光折射所致，常常是嚴(yán)重的高甘油三酯血癥并伴有乳糜微粒血癥的特征表現(xiàn)。,高脂血癥防治,42,概念脂質(zhì)的組成病因分型高脂血癥危害臨床表現(xiàn)治療,高脂血癥防治,43,治療原則,高脂血癥的治療應(yīng)根據(jù)血脂異常危險(xiǎn)分層確定治療措施、開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值。治療應(yīng)以非藥物治療為基礎(chǔ)，根據(jù)血脂異常的類型及治療目的選擇合適的調(diào)脂藥物。繼發(fā)性高脂血癥應(yīng)積極治療原發(fā)病。,高脂血癥防治,44,中國(guó)成人血脂異常防治指南血脂異常危險(xiǎn)分層方案(mmol/L),注:危險(xiǎn)因素:包括年齡（男45歲，女55歲）、吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇、肥胖極高危:急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病,高脂血癥防治,45,危險(xiǎn)等級(jí)改變生活方式給予藥物治療目標(biāo)值低危TC6.226.996.22LDL-C4.144.924.14中危TC5.186.225.18LDL-C3.374.143.37高危TC4.144.144.14LDL-C2.592.592.59極高危TC3.114.143.11LDL-C2.072.072.07,血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值mmol/L,高脂血癥防治,46,治療：飲食,調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：提倡低熱量、低脂肪、低膽固醇、低糖和高纖維素的“四低一高”的飲食結(jié)構(gòu)，并長(zhǎng)期堅(jiān)持。,高脂血癥防治,47,部分食物中膽固醇的含量,蛋黃一個(gè)250毫克,豬肝二兩368毫克,豬肉二兩肥113毫克瘦75毫克,豬腰二兩368毫克,豬腦二兩3100毫克,鰱魚二兩58毫克,豆腐0毫克,蔬菜水果0毫克,牛奶250毫升13毫克,高脂血癥防治,48,高脂血癥膳食控制方案,肉類正常值的5倍，應(yīng)立即停藥）,高脂血癥防治,59,藥物治療：貝特類,貝特類：安妥明衍生物，如非諾貝特、吉非羅齊和苯扎貝特等，降甘油三酯為主兼降總膽固醇。副作用：胃腸道不適，肝功能損害。吉非羅齊（諾衡、潔脂）：口服每次0.30.6g，每日2次；苯扎貝特（必降脂）：普通片每片0.2g，每日3次；緩釋片每片0.24g，每晚服1次；非諾貝特（力平之）:口服每次0.2g，每日1次。,高脂血癥防治,60,藥物治療：樹脂類,樹脂類（膽酸隔置劑）：這是一類陰離子堿性樹脂，在腸道不被吸收，主要降膽固醇，對(duì)甘油三酯無效。其作用機(jī)理為在腸道內(nèi)與膽酸呈不可逆結(jié)合，促進(jìn)膽酸排泄，從而產(chǎn)生降脂作用。主要缺點(diǎn)是味差及便秘，本類藥不良反應(yīng)較明顯，一般在其他藥物無效時(shí)考慮使用。常用制劑考來烯胺（消膽胺），口服每次45g，每日16次，總量每日不超過24g,從小劑量開始，13個(gè)月內(nèi)達(dá)最大耐受量；考來替泊（降膽寧），口服每次1020g，每日12次。,高脂血癥防治,61,藥物治療：煙酸類,煙酸類：屬B族維生素，包括煙酸及煙酸衍生物，降甘油三酯為主兼降總膽固醇。由于煙酸劑量大，副作用也較多，主要有服藥后臉紅、皮膚瘙癢、惡心、消化不良、肝功受損，煙酸還能加重潰瘍病和糖尿病，引起痛風(fēng)。阿西莫司（樂脂平）：是一種新的人工合成的煙酸衍生物，比煙酸藥效強(qiáng)，副作用少且輕，不影響糖尿病和痛風(fēng)患者使用?？诜?.25g/次，每日3次。,高脂血癥防治,62,藥物治療：膽固醇吸收抑制劑類,膽固醇吸收抑制劑類依折麥布作用機(jī)制：強(qiáng)效抑制來自食物與膽道的膽固醇吸收，但不影響脂溶性維生素的吸收。從而降低總膽固醇和LDL-C的血中濃度。劑量10mg/次，1次/日。,高脂血癥防治,63,高膽固醇血癥的治療：,首選他汀類，其降低TC能力為20-30%，降低LDL-C能力為30-35%，還輕度增高HDL-C及輕度降低TG。膽酸隔置劑用足量可降TC與LDL-C，效果與他汀相近，但不易耐受，故多用于他汀類效果差時(shí)服用。,高脂血癥防治,64,高膽固醇血癥的治療：,煙酸類降低TC、LDL-C與TG，升高HDL-C，但副作用使其應(yīng)用受限；阿西莫司的副作用較小。對(duì)TC或LDL-C極度增高者可采用他丁類與膽酸隔置劑合并治療。,高脂血癥防治,65,高甘油三脂血癥的治療,如非藥物治療包括飲食、降輕體重、減少飲酒、戒烈性酒等不能降低TG至4.07mmol/L(360mg/dl)以下時(shí)可應(yīng)用貝特類；不用煙酸、膽酸隔置劑或他丁類藥。,高脂血癥防治,66,混合型高脂血癥的治療,如以TC與LDL-C增高為主，可用他丁類；如以TG增高為主則用貝特類；如TG、LDL-C、TC均顯著增高，可能聯(lián)合用藥治療，聯(lián)合治療選擇貝特類加膽酸隔置劑類，或膽酸隔置劑類加煙酸。謹(jǐn)慎采用他丁類與貝特類或煙酸類的合并使用。,高脂血癥防治,67,生活方式改變(減輕體重,體力活動(dòng),戒煙,限制飲酒)；上述治療不滿意時(shí)，選用貝特類或煙酸藥物或該二類藥物聯(lián)合治療;注意是否合并高甘油三酯血癥。,低高密度脂蛋白血癥治療,高脂血癥防治,68,高血脂癥治療的幾個(gè)問題,一級(jí)預(yù)防：指無心腦血管病變的高脂血癥患者的調(diào)脂治療二級(jí)預(yù)防：指有心腦血管病變的高脂血癥患者的調(diào)脂治療按照防治級(jí)別選藥分層防治：臨床上對(duì)于一級(jí)預(yù)防，根據(jù)有無其他危險(xiǎn)因素及血脂水平，藥物可略緩和，劑量偏小。對(duì)于二級(jí)防治，防治從嚴(yán)，充分顯示藥效，降脂同時(shí)重視保護(hù)心腦腎功能、防心腦血管事件和腎功能衰竭。,高脂血癥防治,69,高血脂癥治療的幾個(gè)問題,降血脂的一個(gè)總原則是，用最小藥物劑量將血脂控制正常。如果血脂控制得比較好，比如總膽固醇水平已降到3.5毫摩爾/升，這時(shí)可考慮減量，比如減半量服用；經(jīng)過一段時(shí)間，再測(cè)血脂，如血脂不能達(dá)標(biāo)，則應(yīng)恢復(fù)原來的藥量。如血脂控制得仍然比較好，還可考慮服用1/4量，甚至改為隔天服用。有些藥物如他汀類藥物，除了有降血脂作用，還有穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊、抗凝、抗炎癥、抗氧化等作用。因此，即使血脂水平達(dá)標(biāo)，也應(yīng)繼續(xù)小劑量維持治療（長(zhǎng)期治療，特別是高危極高危人群應(yīng)終身服用）,高脂血癥防治,70,高血脂癥治療的幾個(gè)問題,以非藥物治療為基礎(chǔ)：對(duì)一級(jí)預(yù)防的血脂過高者，經(jīng)過調(diào)整飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式36個(gè)月無效，即在此基礎(chǔ)加上降脂藥進(jìn)行治療。如果停止非藥物治療單獨(dú)服藥則療效較差。終生藥物治療：原發(fā)性家族性、遺傳基因缺陷者，均需終生藥物治療，停藥容易復(fù)發(fā)，難以維持血脂的正常目標(biāo)水平從小劑量開始給藥：逐步增量到有效無毒水平維持，以利于長(zhǎng)期堅(jiān)持治療。,高脂血癥防治,7