如何讓百姓病有所醫(yī).doc

如何讓百姓病有所醫(yī) 如何讓百姓病有所醫(yī)2013-06-21 10:05:02分類：未分類理想的醫(yī)療體制要滿足以下要求：政府通過確定籌資方式和籌資水平保障基本公平，醫(yī)療服務(wù)供給體制追求微觀效率，通過醫(yī)保經(jīng)辦體制和醫(yī)保付費(fèi)方式來實(shí)現(xiàn)宏觀效率。中國目前所存在的“看病難、看病貴”現(xiàn)象，問題首先集中體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)供給體制上，所以本文先討論醫(yī)療服務(wù)供給體制改革，醫(yī)保體制的問題以后再撰文討論。 簡言之，要根本性緩解“看病難、看病貴”問題以及當(dāng)前醫(yī)療體制存在的其他問題如醫(yī)患沖突問題，需要建立競爭性的分級診療體系，這一體系至少包括兩個(gè)方面的內(nèi)容：以全科醫(yī)生診所為主體的競爭性社區(qū)守門人制度，主要承擔(dān)初級診療和大部分公共衛(wèi)生服務(wù)職能；競爭性的醫(yī)院服務(wù)體系，主要承擔(dān)住院服務(wù)、疑難雜癥診治和醫(yī)院教學(xué)科研職能。 一、如何才能建立社區(qū)守門人制度 建立以全科醫(yī)生為社區(qū)守門人的分級診療體制，是新醫(yī)改的目標(biāo)之一，也是醫(yī)改能夠切實(shí)取得成效的關(guān)鍵。分級診療體制的好外至少有三個(gè)方面：首先是社區(qū)首診可以滿足絕大多數(shù)診療需求，極大地方便了患者；其次是競爭性全科醫(yī)生與居民簽約形成長期關(guān)系，有助于形成良好的醫(yī)患關(guān)系；再次是按人頭付費(fèi)模式給予了全科醫(yī)生強(qiáng)烈的控制醫(yī)療費(fèi)用激勵(lì)，競爭又要求他們在控費(fèi)和保證服務(wù)質(zhì)量之間取得平衡。 不過，需要注意的是，分級診療體制有效發(fā)揮作用是有前提條件的。首先是全科醫(yī)生要有收入分配自主權(quán)，以使得通過控制醫(yī)療成本和提高服務(wù)質(zhì)量形成的結(jié)余能夠分配到醫(yī)生個(gè)人手中。其次是全科醫(yī)生要有用人自主權(quán)，以通過優(yōu)化人員配置來提高服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)控制人力成本。這兩點(diǎn)按照經(jīng)濟(jì)學(xué)的術(shù)語來講，就是醫(yī)生要擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的剩余控制權(quán)和剩余索取權(quán)。要達(dá)到這些要求，需要全科醫(yī)生擁有診所的所有權(quán)。 與此相對應(yīng)的一個(gè)問題是，如果社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以公立為主體，可能形成有效的競爭機(jī)制嗎？回答很肯定，不可能。 原因在于，政府不可能在社區(qū)建立足夠多從而能夠充分競爭的公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。另外，競爭意味著優(yōu)勝劣汰，我們很少見到，也很難想象公立機(jī)構(gòu)因?yàn)楦偁幨《P(guān)門倒閉。沒有競爭壓力，也就沒有了提高服務(wù)水平、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的動力，如果沒有服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，怎能引吸居民接受社區(qū)首診？ 顯然，只有社區(qū)有了好醫(yī)生，居民才會愿意“首診在社區(qū)，小病在社區(qū)”。是否是小病，需要由高水平的醫(yī)生來判斷。大醫(yī)生說是小病患者才會相信是小病，小醫(yī)生說是小病誰會相信？所以基層醫(yī)療服務(wù)體系改革的關(guān)鍵是如何吸引好大夫到社區(qū)。因此，欲真正建立分級診療體制，形成首診在社區(qū)的制度，必須建立以醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)為基礎(chǔ)的、以私營診所為主體的競爭性社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系。 結(jié)合目前公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)的現(xiàn)實(shí)，建立“社區(qū)守門人”制度可采用如下改革路徑：首先，通過恢復(fù)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)制度，以及醫(yī)保門診付費(fèi)方式和財(cái)政購買公衛(wèi)服務(wù)方式的設(shè)計(jì),吸引優(yōu)秀醫(yī)生去社區(qū)舉辦個(gè)體或合伙制診所。同時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)生承包改制現(xiàn)有公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，使其成為醫(yī)生個(gè)人執(zhí)業(yè)或合伙執(zhí)業(yè)的民營社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；其次，將目前直接投給社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政資金盡快轉(zhuǎn)為對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的補(bǔ)貼，以盡快建立門診統(tǒng)籌制度，為社區(qū)首診按人頭付費(fèi)奠定基礎(chǔ)；再次，對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸實(shí)施按人頭付費(fèi)制度，全科醫(yī)生按照注冊人頭獲得醫(yī)保支付和公衛(wèi)補(bǔ)貼，完成基本醫(yī)療服務(wù)和公衛(wèi)服務(wù)包要求的服務(wù)內(nèi)容；最后，允許參保人自由選擇任何一家診所作為首診機(jī)構(gòu)，社區(qū)居民自愿選擇全科醫(yī)生。 只有通過以上改革，建立起以醫(yī)生獨(dú)立執(zhí)業(yè)診所為主體的競爭性“社區(qū)守門人”制度，城鄉(xiāng)居民看病難問題才能得以根本性解決，也才能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，保障醫(yī)保資金的合理利用，有效緩解城鄉(xiāng)居民看病貴問題。 二、民營醫(yī)院發(fā)展是關(guān)鍵 醫(yī)院市場改革，包括兩個(gè)方面的內(nèi)容，公立醫(yī)院改革和民營醫(yī)院發(fā)展。其中的關(guān)鍵是民營醫(yī)院的發(fā)展。 首先明確一個(gè)認(rèn)識：絕大多數(shù)醫(yī)院是公立醫(yī)院，政府很難管好。不管是人才選拔、薪酬標(biāo)準(zhǔn)，還是績效考核，都缺乏可參照的標(biāo)桿。信息不對稱問題太嚴(yán)重，政府管理任務(wù)太繁重。為了辦好公立醫(yī)院，應(yīng)該大大精簡公立醫(yī)院數(shù)量。必須建立一個(gè)民營醫(yī)院占主體、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局。這意味著一方面要放開社會資本進(jìn)入，另一方面應(yīng)該鼓勵(lì)大部分公立醫(yī)院改制。 因此，在供方體制方面，首要的任務(wù)是建立以民營為主體、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給市場，形成以醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)為基礎(chǔ)的高度市場化的醫(yī)生人力資源市場。 鼓勵(lì)社會資本辦醫(yī)是中央政府的既定政策。目前制約民營醫(yī)院發(fā)展的因素依次為：首先，民營醫(yī)院很難招聘到年富力強(qiáng)的優(yōu)秀醫(yī)生，這需要通過取消醫(yī)生的事業(yè)編制身份和放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)來解決；其次，政府對非營利性醫(yī)院毫無理由的偏好。非營利機(jī)構(gòu)的發(fā)展和擴(kuò)大，對法治環(huán)境和社會規(guī)范的要求很高，中國缺乏非營利機(jī)構(gòu)發(fā)展傳統(tǒng)。在今后一段時(shí)間內(nèi)，政府在醫(yī)保定點(diǎn)方面不要糾纏于民營醫(yī)院是否非營利醫(yī)院，醫(yī)保定點(diǎn)只應(yīng)該以質(zhì)量、安全和費(fèi)用水平為選擇依據(jù)，一家營利性醫(yī)院如果醫(yī)療質(zhì)量并不弱于、醫(yī)療費(fèi)用亦不高于非營利性醫(yī)院，完全可納入醫(yī)保定點(diǎn)；再次，現(xiàn)行政策規(guī)定只要成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，必須執(zhí)行現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)和藥品政府定價(jià)。眾所周知，正是現(xiàn)行扭曲的醫(yī)療服務(wù)和藥品定價(jià)導(dǎo)致了公立醫(yī)院普遍存在的以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象，實(shí)在不應(yīng)該迫使民營醫(yī)院也這樣做，可行的辦法是醫(yī)保部門應(yīng)該在民營醫(yī)院探索新型的醫(yī)保付費(fèi)方式。 坦率地講，僅靠自身改革，公立醫(yī)院改革很難成功。公立醫(yī)院改革成功還是要靠民營醫(yī)院的發(fā)展，當(dāng)民營醫(yī)院達(dá)到一定市場規(guī)模后，就會對公立醫(yī)院形成很大的競爭壓力。公立醫(yī)院也就有了改革的壓力，以及改革的標(biāo)桿。 推動公立醫(yī)院改革，政府應(yīng)該做的工作有以下幾點(diǎn)： 首先，取消國有事業(yè)編制制度，可以借鑒國企改革的經(jīng)驗(yàn)，采用“老人老辦法，新人新辦法”的過渡方式。改革以后，公立醫(yī)院采取全員勞動合同制，不再有事業(yè)單位編制一說，新進(jìn)入的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院在雙方自由選擇的基礎(chǔ)上自主簽訂勞動合同。 其次，修改執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，廢除只能在一個(gè)地點(diǎn)注冊執(zhí)業(yè)的不合理規(guī)定，放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的醫(yī)生，可以自主選擇執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)方式。 再次，放開并鼓勵(lì)公立醫(yī)院進(jìn)行民營化改制，公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層及其員工可以自主選擇維持公立醫(yī)院身份、改制為民營非營利性醫(yī)院或改制為民營營利性醫(yī)院，選擇民營化改制的，改制過程要公開透明，保證各利益相關(guān)方充分表達(dá)其利益訴求，保障各方合法利益不受損害。選擇維持公立醫(yī)院身份的，積極推進(jìn)法人化改革。 公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵，甚至整個(gè)醫(yī)改的突破口是放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)為優(yōu)秀大夫進(jìn)社區(qū)開家庭醫(yī)生診所提供了條件，受城鄉(xiāng)居民認(rèn)可的社區(qū)家庭醫(yī)生診所才能真正發(fā)展起來，社區(qū)首診制才有可能形成。自由執(zhí)業(yè)為民營醫(yī)院獲得優(yōu)秀醫(yī)生提供了條件。在醫(yī)生擁有自由執(zhí)業(yè)權(quán)的情況下，如果公立醫(yī)院不能形成優(yōu)勝劣汰的用人制度和“多勞多得優(yōu)績優(yōu)酬”的收入分配制度，優(yōu)秀醫(yī)生就會大量流失，因此，放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)會倒逼公立醫(yī)院改革