中醫(yī)經(jīng)典在小兒咳嗽中的臨床運用ppt課件.pptVIP

中醫(yī)經(jīng)典對小兒咳嗽的臨床指導運用,1,俗話說：“傷風易治，咳嗽難醫(yī)”“名醫(yī)不治咳嗽”“傷風咳嗽，郎中對頭”徐靈胎：“諸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最難愈”任應(yīng)秋：“勞損咳嗽，最不易治”,。,2,病因的認識,黃帝問曰：肺之令人咳何也？岐伯對曰：五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。帝曰：愿聞其狀？岐伯曰：皮毛者肺之合也。皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食人胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳,3,病因的認識,素問生氣通天論曰“:秋傷于濕,上逆而咳?！彼貑栮庩枒?yīng)象大論曰“:秋傷于濕,冬生咳嗽。,4,病因的認識,小兒藥證直訣中咳嗽篇開篇第一句提出咳嗽的病因，“夫嗽者，肺感微寒”,5,病因的認識,隋代巢元方諸病源候論小兒雜病諸候指出傷寒治療不當或外邪偏甚可引起咳嗽,也可因喂養(yǎng)不當直接影響肺系致咳?！翱人哉?肺感于寒,微者則成咳嗽也?！薄靶嚎饶?由乳哺無度,因挾風冷,傷于肺故也。”,6,病因的認識,小兒衛(wèi)生總微方論又名保幼大全采擷南宋以前的兒科資料，總括其精微，加以系統(tǒng)論述。“風寒傷而為嗽。由兒乳飲失宜,致脾胃不和,停滯其飲不散,留結(jié)成痰,若隨氣上干于肺而嗽者,此為痰嗽”,7,病因的認識,清陳復(fù)正幼幼集成強調(diào)“在小兒由風寒乳食不慎而致病者,尤多矣?！泵魅f全幼科發(fā)揮曰:“咳嗽有二,風寒外感者、痰飲者。明張介賓景岳全書曰“:咳嗽之要,止惟二證。一曰外感,一曰內(nèi)傷而盡之矣?！?8,病因的認識,歷代醫(yī)家均認識到咳嗽可因外感風、寒、暑、濕、燥、火等六淫之邪,或內(nèi)傷飲食、勞倦、七情偏盛等影響相關(guān)臟腑氣機,并最終犯肺而導致咳嗽的發(fā)生,同時明確提出在小兒時期咳嗽病因以外邪及喂養(yǎng)不適生濕生痰為多,9,兒童咳嗽常見原因有二一是風寒暑濕躁火而至，為外因二是饑飽傷脾；情志傷肝；叫呼傷肺之類，為內(nèi)因,10,小兒生理特點,臟腑嬌嫩,形氣未充,衛(wèi)外功能差,在氣候多變之時,寒暖不能自調(diào),最易受外邪胃強脾弱,飲食不知自節(jié),多食膏粱厚味而易致食積、內(nèi)生濕熱小兒乃“純陽之體”,陽常有余,陰常不足,感邪之后易化熱傷陰。,11,小兒生理特點,“肝常有余，脾常不足，肺常虛”除外感六淫外，脾虛、傷食、肝旺是小兒咳嗽發(fā)病的一個重要因素。,12,這其中直接導致咳嗽癥狀的根本機制依然是肺的宣發(fā)肅降功能出現(xiàn)失常，有肺臟自身的原因，也有他臟所致，因此，治療咳嗽的原則，一者宣散外邪，二者去除肺儲之痰，三者調(diào)理肺臟與肺經(jīng)之寒熱虛實，四者阻斷與消除肺之外各臟腑各經(jīng)對肺之干擾及邪傳，五者補給他經(jīng)他臟之需，以供本經(jīng)本臟之要。,13,病機,肺氣郁閉,肺失清肅,氣機不利上逆而發(fā)為咳嗽。,14,外感咳嗽,風寒咳嗽咳嗽頻作，聲重，咽癢，痰色清晰，舌苔薄白，脈浮緊或指紋浮紅。風熱咳嗽:咳嗽不爽，痰黃黏稠，口渴咽痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或指紋浮紫。,15,燥邪犯肺,溫燥咳嗽:發(fā)熱，微惡風寒，咳嗽少痰或痰黏少不易咯出，鼻燥熱，咽干口渴，舌紅干而少津苔薄黃，脈數(shù)大。涼燥咳嗽:多初起惡寒，頭痛無汗，干咳無痰或少痰，鼻塞流涕，咽干或癢，口唇干燥，舌紅而干苔白，脈數(shù)，,16,內(nèi)傷咳嗽,痰熱咳嗽咳痰多，色黃黏稠，難以咯出,大便干結(jié)，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或指紋紫。痰濕咳嗽咳嗽重濁，痰多壅盛，色白而稀，胸悶納呆，舌淡紅，苔白膩，脈滑。,17,內(nèi)傷咳嗽,氣虛咳嗽咳嗽無力，痰白清晰，面色蒼白，自汗畏寒，舌質(zhì)嫩，邊有齒痕，脈細無力,陰虛咳嗽干咳無痰，不易咯出，喉癢，聲音嘶啞，舌紅，少苔，脈細數(shù)。,18,食積咳嗽又稱飽食咳嗽飽食史，咳嗽痰多，五更咳甚，不思乳食，口氣臭穢，胸膈痞滿，手足心熱，唇舌正紅，苔白膩。治以健脾和胃，消食止咳,19,辨咳嗽的時間、節(jié)律、性質(zhì)、聲音、伴隨癥狀及加重的有關(guān)因素。,咳嗽時作，白天多于夜間，咳而急劇，聲重，或咽癢則咳，多為外感風寒或風熱引起。若咳聲高亢，病勢急而病程短者，或伴咽痛，為外寒內(nèi)熱即寒包火，或風熱引發(fā)。,20,咳聲粗亢渾濁嘶啞多為風熱或痰熱傷津。早晨咳嗽陣發(fā)加劇，咳嗽連聲重濁，痰出咳減者，多為痰濕或痰熱咳嗽。,21,午后、黃昏咳嗽加重，或夜間時有單聲咳嗽，咳聲輕微短促者，多屬肺燥陰虛。夜臥咳嗽加劇，持續(xù)不已，少氣或伴氣喘者，為久咳致喘的虛寒證。凌晨咳嗽加劇者屬胃有積食,22,辨痰的色、質(zhì)、量、味,咳而少痰或無痰者多屬燥熱、陰虛痰多者常屬痰濕、痰熱、虛寒。痰白而稀薄者屬風、屬寒。,23,痰黃而稠者屬熱痰白而粘者屬陰虛，屬燥痰白清稀透明呈泡沫樣者屬氣虛，屬寒咯吐鐵銹色痰或痰中帶血或血痰，多為肺熱或陰虛絡(luò)傷,24,咯吐膿血腥臭痰，則為熱壅血瘀之肺癰痰有熱腥味或腥臭氣為痰熱痰味甜者屬痰濕痰味咸者屬腎虛,25,病勢緩而病程長者為陰虛或氣虛?？榷暤蜌馇诱邔偬?，洪亮有力者屬實,26,小兒“陽常有余”，陽氣偏盛。葉天士云：“按襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多?！奔词雇飧酗L寒之邪，也很快從陽化熱而寒象不顯小兒脾亦不足，肺病則子盜母氣，脾失健運、水濕內(nèi)停亦可化生痰濕。故小兒咳嗽熱證、痰證占大多數(shù)。,27,巢元方在小兒雜病諸候四嗽候中所說“嗽者，由風寒傷于肺也，肺主氣，候皮毛而俞在于背，小兒解脫，風寒傷皮毛，故因肺俞入傷肺。肺感微寒，即嗽也”張仲景在景岳全書中指出:“外感之嗽，無論四時，必皆因于寒邪?！本霸廊珪人云啤傲鶜饨粤钊丝?風寒為主”,28,孫思邈備急千金要方小兒咳嗽篇對小兒咳嗽病因重視外感風寒，唯論“肺中風冷”他僅記載了“風冷入肺”“暴冷咳嗽”“積風冷嗽”，未言風熱、痰熱為患，,29,但是到明清時期，溫病學說興起后，對于“風寒”引起的小兒咳嗽的“外因”越來越不重視，這值得我們反思。很多兒科醫(yī)生治療小兒感冒咳嗽，在疾病初期未經(jīng)辨證就盲目地使用清熱止咳化痰之品，西醫(yī)醫(yī)生則慣用抗生素，殊不知抗生素也屬寒涼之品，嚴重損傷小兒脾胃功能，使得咳嗽遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，故在感冒咳嗽初期，慎用寒涼之品。這與小兒為“純陽之體”、風寒容易入里化熱并不矛盾。,30,六氣皆令人咳,風寒為主。因而治療上則宜采用疏散外邪,宣通肺氣的方法,因勢利導,則邪祛正安,不宜過早使用苦寒、滋潤、收澀、鎮(zhèn)咳之品,以免關(guān)門留寇,致使咳嗽纏綿難愈。,31,咳嗽的治療,云:凡治咳嗽,貴在初起得法為善,初治必須發(fā)散,而又不可過散。不散則邪不去,過散則肺氣必虛,皆令纏綿難愈。且肺為嬌臟，不耐寒熱，故攻擊之劑,既要使客邪易散，又要使肺氣安寧咳嗽初起證在表者,以宣散為主,不可過早使用寒澀、滋膩之品,以免留邪。肺氣宣,氣機調(diào)暢,則病自愈。,32,三、關(guān)于辨證論治,“凡治病，應(yīng)當適應(yīng)體內(nèi)之自然抗病力，因勢而利導之，傷風咳嗽咯痰，是體內(nèi)驅(qū)逐風寒外出之表現(xiàn)，醫(yī)者從而用藥助其驅(qū)逐，令邪外出。所以，治療傷風咳嗽，唯一方法就是宣達劑?！?5、岳美中論傷風咳嗽摘錄,33,疏風開肺湯由荊芥、白芷、厚樸、杏仁、桔梗、生甘草、桑白皮、菊花、薄荷等藥物組成。,34,痰濕咳嗽辨證論治,素問五藏別論:“胃者,水谷之海,六府之大源也。五味入口,藏于胃,以養(yǎng)五藏氣”說明五臟六腑靠胃氣來充養(yǎng),若脾胃運化失司,氣血生化乏源,可導致土不生金,使肺之氣陰不足,宣降失常而病咳素問咳論所謂:“此皆聚于胃,關(guān)于肺,使人多涕唾而面浮腫氣逆也。”,35,“聚于胃,關(guān)于肺”,是對咳嗽病機的高度概括,反映了內(nèi)經(jīng)在治療咳嗽時對肺胃的高度重視,可視之為臨床辨治咳嗽的綱領(lǐng),36,咳與胃的關(guān)系可從5個方面分析:,一,從五行關(guān)系而論:胃(脾)為五臟六腑之海,氣血生化之源,胃強則化源足、氣血充,五臟六腑得養(yǎng),抗病力強,而不病咳;若胃弱則化源匱乏,氣血虛衰,說明五臟六腑靠胃氣來充養(yǎng),若脾胃運化失司,氣血生化乏源,可導致土不生金,使肺之氣陰不足,宣降失,37,二、從經(jīng)絡(luò)走行而論肺之經(jīng)脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,所以胃受外邪或接受其他臟腑內(nèi)傳而聚于胃之邪氣,均可使胃失和降,并可通過肺脈使邪氣上傳于肺,使肺氣不降而發(fā)為咳嗽。,38,胃感外邪不僅是寒飲入胃,辛辣、酸咸、油膩、炙煿亦可入胃,而導致胃寒、胃熱、飲食積滯等病理變化,并由胃入肺而致咳嗽,這和臨床上常見的由于飲食過甜、過咸、過量引起的咳嗽的病理過程相吻合。所以治療上必須肺胃同治,即治肺的同時兼以治胃,探明病因,或兼清胃熱、或兼溫胃寒、或兼消食化積,如此肺胃同治,方能事半功倍。,39,三、從御邪能力而論:胃為五臟六腑之海,氣血生化之源。若胃氣虛弱,氣血化生乏源,營衛(wèi)之氣不充,衛(wèi)外御邪能力減弱,五臟六腑得不到后天的充養(yǎng)而易受病,同時衛(wèi)表不固,則虛邪賊風易侵犯皮毛,內(nèi)舍于肺而發(fā)為咳嗽。治療上在辨證治咳的同時,要注意益氣固表、調(diào)和營衛(wèi),如可酌加黃芪桂枝五物湯及玉屏風散。預(yù)防上注意外避虛邪賊風。,40,四、從痰飲生成而論水液代謝方面,肺胃居中上二焦,起著重要作用.胃主納,脾主運,。若脾胃受傷,水津失運停聚于胃則為痰為飲,痰飲上逆于肺,亦為咳。故認為咳與肺胃的關(guān)系最為密切.故后世醫(yī)家有“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”之說,41,五、從氣化功能而論肺為華蓋居上,主宣降,其氣以降為順;胃居中焦,其氣也以降為和,二者同以降為用,并行不悖,若胃氣不降,勢必要影響肺的肅降,肺氣不降而上逆則發(fā)為咳嗽。治療常用降胃氣以止咳的方法,如方中加陳皮、半夏、蘇子等藥。清淡飲食,調(diào)和胃氣,42,小兒臟氣清靈，脾胃薄弱，易為乳食、生冷、積熱所傷耗傷正氣，脾肺受損，脾失健運，水谷不能化生精微，反釀成痰濁，上貯于肺，壅阻氣道，致肺氣不得宣暢，而引起咳嗽。幼幼集成（元1750年）清陳復(fù)正：“但因咳而動痰者，咳為重，主治在肺。因痰而咳者，痰為重，主治在脾。”,43,三子二陳湯加味：炒蘇子、白芥子、萊菔子“三子”既可祛痰降濁，又可利氣寬胸，使痰消食化，痰降氣順，則咳喘氣逆、胸膈滿悶諸癥自解；陳皮、法半夏“二陳”燥濕化痰、降逆止嘔、理氣和中，佐以茯苓利濕健脾，使脾健則濕除，濕去則痰消；細辛辛散溫通，溫肺化飲；桂枝甘溫，扶脾陽以助運水。諸藥合用使肺氣得充，脾氣健旺，痰濁自消，咳嗽自止。,44,兒童止咳的注意事項,不能吃花生、瓜子、巧克力等.因為這些東西含有較多的油脂，會引起痰液的滋生.咳嗽加重。不能吃冷、酸、辣的食物,原因是這些東西會對咽喉造成刺激，令咳嗽加重。因為這些刺激性的東西會讓痰不容易咳出。,45,不能吃補品,嗽未愈時應(yīng)停服補品，以免補品留邪，使咳嗽難愈不能吃油煎炸食物因為油炸食品會助濕助熱，令痰液滋生，讓咳嗽更難以痊愈。不能吃魚腥蝦蟹這與腥味刺激呼吸道和對魚蝦食品的蛋白過敏有關(guān)。,46,中醫(yī)治療小兒咳嗽的五大要則,藥宜輕清治療病位在上的咳嗽等呼吸系統(tǒng)疾病，應(yīng)選用質(zhì)地較輕的植物類中藥，如桑葉、薄荷、菊花、杏仁、牛子、枇杷葉等疏風宣肺，化痰止咳藥以及桑菊飲等成方皆屬于這一類。在具體應(yīng)用時，還要注意這類藥物的煎煮時間不要太長，服藥時最好少量頻服，這樣可使藥物更易被吸收，發(fā)揮作用快而持久。,47,慎用辛溫小兒生機蓬勃，感邪后最易化熱，特別是冬季取暖室內(nèi)溫度增高，大大縮短了由寒化熱的時間。所以，應(yīng)慎用辛溫發(fā)汗的藥物，必須使用時也應(yīng)適可而止?？人猿跗冢绱_屬感受風寒之邪，可以在疏風宣肺法的基礎(chǔ)上酌用少量的麻黃、蘇葉、荊芥、淡豆豉、生姜、蔥白。當舌苔變干或轉(zhuǎn)為薄黃，痰由稀變稠、由白變黃后，應(yīng)立即改方換藥。,48,緩用寒涼小兒臟腑嬌嫩，不耐寒熱，咳嗽初起，痰少、色白清稀時，苦寒清熱的藥物不宜應(yīng)用太早，以免肺氣郁閉，邪不外達。只有當出現(xiàn)化熱癥狀如流濁涕，吐黃痰，大便干時，方可使用黃