住院診療管理檢查單(質控月報表)

精品文檔2015年5月兒科住院診療質量檢查分析整改報告2014年04月21日-2015年05月20日兒科抽取住院病歷20份，利用住院診療評分表進行質量檢查檢查情況具體如下：檢查項目缺陷患者病情評估是否進行了病情評估入院評估是否在48小時內按時完成1住院期間評估是否及時1出院前評估是否完成評估醫(yī)師和患者是否簽字醫(yī)患溝通病情告知談話時限符合要求三次談話內容完善入院知情同意書是否有替代治療方案醫(yī)患簽字及時，按規(guī)定執(zhí)行患方對病情了解患方知曉主管醫(yī)師姓名是否需要授權委托、委托書填寫完整。談話告知中是否注意住院保護患者隱私病歷資料內容是否只針對患者及其授權人知曉談話告知中是否利用了各種溝通方式三級醫(yī)師查房科室主任或三級醫(yī)師是否每周查房1-2次查房內容符合規(guī)范及制度要求查房內容病程記錄有記載入院48小時是否有上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄內容是否有診斷、治療及病情分析入院診療入院診斷是否符合臨床診療指南、疾病診療規(guī)范入院診療計劃是否符合臨床診療指南、疾病診療規(guī)范醫(yī)囑內容與診療規(guī)范相符合入院醫(yī)囑用藥是否符合藥物臨床應用指南大型臨床檢查和有創(chuàng)檢查臨床檢查項目是否有指征大型檢查和有創(chuàng)檢查前是否向患者充分說明，征得患者同意并簽字依據(jù)檢查、診斷結果對診療計劃是否及時進行變更與調整重要的檢查陽性與陰性結果的分析與評價意見是否記錄在病程記錄中病歷審核、上級醫(yī)師是否及時審核患者的診療方案上級醫(yī)師是否及時對審核的患者的診療方案簽字上級醫(yī)師是否及時審核下級醫(yī)師的醫(yī)囑上級醫(yī)師是否及時對審核的醫(yī)囑簽字上級醫(yī)師是否及時審核下級醫(yī)師的相關病程記錄上級醫(yī)師是否及時對審核的病程記錄簽字3依法執(zhí)業(yè)病歷書寫及日常診療活動中是否有非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字，上級醫(yī)師未審簽。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師各種診療操作是否有上級醫(yī)師指導監(jiān)督會診管理急診會診 普通會診 多學科會診 外請專家會診會診申請單上級醫(yī)師是否審簽會診申請單內容是否簡要記述患者的病情和診療經過會診申請單內容是否明確記述申請會診的理由和目的急診會診是否在10分鐘內到達現(xiàn)場急會診情況是否登記在急會診登記本中普通會診是否在會診申請發(fā)出后24小時完成會診記錄是否在會診后即刻完成會診記錄的意見執(zhí)行情況是否在病程記錄中進行記錄外請專家會診是否向患者或家屬講明其必要性和征得同意簽字外請專家會診是否向醫(yī)務科上報審批出院管理出院小結內容是否規(guī)范和完整出院小結是否在患者出院后24小時內按時完成是否向患者或者家屬詳細交代出院醫(yī)囑交代患者出院繼續(xù)治療（藥物名稱、用法、劑量、療程）的情況交代患者出院后休息期限交待患者復診時限和隨訪的要求交代患者注意事項，如定期復查的項目、傷口換藥、生活和工作中需要注意的事項出院后是否康復治療如需康復的病人是否制定康復計劃（可請康復科會診）以上出院醫(yī)囑情況是否在出院小結和出院記錄中記載出院患者是否有隨訪登記主管醫(yī)師或副主任醫(yī)師對出院患者是否按時電話隨訪2、質量分析圖表：3、質量缺陷分析：存在主要問題依次是：不符合病歷書寫規(guī)范。病歷未及時打印。風險評估不及時。化驗結果分析不及時。醫(yī)患溝通簽字不及時質量缺陷病歷為：0188732,0188761,0188723,0172684,0188408,0188727,0188813,0188815。主管醫(yī)師及時整改缺陷內容。4、科室整改措施：針對病歷中出現(xiàn)的問題，在院領導、醫(yī)院質控小組、科主任、科室質控小組的監(jiān)督、開會督導、檢查等措施，提出以下整改措施：1、 加強科室病歷書寫規(guī)范的培訓，培養(yǎng)醫(yī)師對規(guī)范病歷的主動意識。2、強化醫(yī)療制度的培訓及管理。3、書寫病程要內容豐富，切忌記流水賬。4、嚴格執(zhí)行患者病情評估制度。5、嚴格各項文書時限性。6、 對不合格病歷參照醫(yī)院關于醫(yī)療質量獎懲方法