臨床合理用藥ppt精選課件

.,臨床合理用藥,.,主要內(nèi)容：,一、概述二、臨床合理用藥基本原則三、臨床不合理用藥現(xiàn)象分析四、合理應(yīng)用抗菌藥物,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,一、概述,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,合理用藥是一個涉及面廣，難度高的復(fù)雜性工作。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,國內(nèi)常用的處方藥物7000種濫用藥品、延誤治療、藥療事故、藥源性疾病等現(xiàn)象極為嚴重。上市藥物的70被諸多原因浪費，每年死于藥物不良反應(yīng)者近20萬人。大力推動合理用藥，使用藥做到安全、有效、經(jīng)濟、適當，則可減少60的浪費和大量藥害。,.,（一）定義：,1、內(nèi)羅畢國際合理用藥專家會議（1985）提出合理用藥的要求是：對癥開藥、供藥適時、價格低廉配藥準確，以及劑量、用藥間隔和時間均正確無誤藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無害,.,2、WHO提出合理用藥的定義是,患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給藥間隔時間和療程）；這些藥物必須質(zhì)量可靠、可獲得，而且可負擔(dān)得起（對患者和社會的費用最低）,.,合理用藥的標準是（1987）：,1）處方的藥應(yīng)為適宜的藥物2）在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應(yīng)。3）正確地調(diào)劑處方4）以準確的劑量，正確的用法和用藥日數(shù)服用藥物5）確保藥物質(zhì)量安全有效,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,3、比較公認的合理用藥定義：是指根據(jù)不同的疾病和患者的具體情況選用適當?shù)乃幬?、給予適當?shù)膭┝俊⒃谶m當?shù)臅r間、通過適當?shù)耐緩郊斑m當?shù)寞煶踢_到治療的目標。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,（二）、四個基本要素：安全性有效性經(jīng)濟性適當性,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,1、安全性合理用藥前提,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,安全性是合理用藥的首要條件，直接體現(xiàn)了對病人和公眾切身利益的保護。強調(diào)讓用藥者承受最小的治療風(fēng)險獲得最大的治療效果。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,2、有效性合理用藥的關(guān)鍵,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,有效性就是要通過藥物的作用達到預(yù)定的目的，如果沒有療效，就失去了藥物本身的意義。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,有效性在程度上有很大的差別：根除病源治愈疾病、延緩疾病進程、緩解臨床癥狀、預(yù)防疾病發(fā)生、避免不良反應(yīng)、調(diào)節(jié)人體生理機能等。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,3、經(jīng)濟性是指獲得單位用藥效果所投入的成本應(yīng)盡可能低，獲得最滿意的治療效果。強調(diào)合理使用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，減輕病人及社會的經(jīng)濟負擔(dān)。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,4、適當性包括七個方面：,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,適當?shù)乃幬铮焊鶕?jù)患者的身體狀況，在同類藥物中，選擇最為適當?shù)乃幬?在需要多種藥物聯(lián)合作用的情況下，還必須注意適當?shù)暮喜⒂盟帯?.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,適當?shù)膭┝?根據(jù)藥物本身藥動學(xué)特點確定或按照說明書推薦劑量使用，不要憑自我感覺隨意增減藥物劑量。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,適當?shù)臅r間：包括適當?shù)慕o藥時間（如飯前、睡前等）和適當?shù)挠盟庨g隔（每幾小時一次）。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,糖皮質(zhì)激素類藥：1d劑量于早晨7：008：00一次給藥或隔日早晨一次給藥?？垢哐獕核帲?時和14時兩次為宜?？剐慕g痛藥：早晨醒來時或起床后馬上服用此類藥物。降糖藥：磺脲類餐前30分鐘服用；雙胍類餐后服用；阿卡波糖宜餐中服用。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,適當?shù)耐緩剑壕C合考慮用藥的目的、藥物性質(zhì)、病人身體狀況以及安全經(jīng)濟、簡便等因素。(可口服不注射；可肌注不靜脈；序貫療法：即輸液控制癥狀之后，改換口服藥物進行鞏固治療）,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,適當?shù)牟∪耍和环N藥物用于不同患者，也要進行全面權(quán)衡，一個治療方案不可能適用于所有的人。強調(diào)用藥個體化。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,適當?shù)寞煶蹋函煶踢^長，容易產(chǎn)生蓄積中毒、細菌耐藥性、藥物依賴性等不良反應(yīng)；療程過短，往往又不能徹底治愈疾病，只有把握好周期，才能取得事半功倍的效果。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,適當?shù)闹委熌繕耍横t(yī)患雙方要根據(jù)具體情況，采取積極、正確、客觀的態(tài)度，達成共識。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,二、臨床合理用藥基本原則：,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,嚴格掌握藥物適應(yīng)癥權(quán)衡利弊合理選藥及合理用藥方案少而精和個體化原則,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,規(guī)范的聯(lián)合用藥對癥、對因治療相結(jié)合合理停藥、換藥特殊人群合理用藥,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,三、臨床不合理用藥表現(xiàn)：,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,1、無適應(yīng)癥用藥、選用藥物不當（抗菌藥物）2、用量、療程、時間間隔不合理（抗菌藥物、中藥注射劑）3、不恰當合并用藥（抗菌藥物、能量合劑）,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,4、無必要使用昂貴藥品(抗菌藥物）5、重復(fù)給藥（抗菌藥物、中藥注射劑）6、溶媒選擇不當,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,四、抗菌藥物合理應(yīng)用,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,抗菌藥物具用殺茵或抑菌活性的藥物，目前應(yīng)用于臨床的已有200余種，其不合理應(yīng)用表現(xiàn)在諸多方面：無指征的預(yù)防、治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不合理等。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，基于以下兩方面：(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,（一）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則：1、診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,細菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染為應(yīng)用指征。上述診斷不能成立以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,經(jīng)驗用藥：危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前可根據(jù)發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物。獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,“經(jīng)驗用藥”不是“個人的用藥經(jīng)驗”,而是在大量的科學(xué)觀察與研究的基礎(chǔ)上,綜合并分析了各種感染的病原體構(gòu)成、細菌對抗菌藥物的敏感性、藥學(xué)特征以及患者自身情況等因素后而制定的最佳用藥方案。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,肺部感染：革蘭氏陽性菌：表皮葡萄球菌(表葡菌)、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌；革蘭氏陰性菌：腸桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、流行性嗜血桿菌、軍團菌、肺炎衣原體、肺炎支原體，其中革蘭氏陽性菌比例較高。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,醫(yī)院獲得性肺炎90為細菌感染，主要致病菌是革蘭陰性桿菌(腸桿菌科、銅綠假單胞菌、不動桿菌等)及革蘭陽性球菌(金黃色葡萄球菌為主)及厭氧菌、真菌,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,外科感染：革蘭氏陽性菌：葡萄球菌、鏈球菌革蘭氏陰性菌：大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、厭氧菌（如擬桿菌、梭形桿菌、破傷風(fēng)桿菌）等。少見結(jié)核分枝桿菌,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,腸道感染：較復(fù)雜，但多數(shù)為革蘭氏陰性菌和厭氧菌，其他包括傷寒、副傷寒等。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,尿路、盆腔感染：尿路感染：80由大腸桿菌引起，1015由葡萄球菌和肺炎克雷伯菌引起，25由變形桿菌所致盆腔感染：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、部分厭氧菌,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,3、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,藥效學(xué)：抗菌譜、抗菌活性人體藥代動力學(xué)：吸收、分布、代謝和排出過程,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,、抗菌藥物分類按作用機制分類,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,抑制細菌細胞壁合成：青、頭孢抑制細胞膜功能：兩性B、多粘、制霉抑制或干擾細菌細胞蛋白質(zhì)合成：氨基苷、四環(huán)、大環(huán)、氯抑制核酸合成：喹諾酮類、磺胺及其增效劑,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,按作用特點分類,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,時間依賴性抗菌藥物：又稱為非濃度依賴性抗菌藥物，該類抗生素的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于MIC（最低抑菌濃度）的時間，而其峰濃度并不很重要。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,特點：血藥濃度超過對致病菌的MIC以后，4倍MIC效用達最大值，不隨濃度的增高而顯著增強，而是與抗菌藥物的血藥濃度超過MIC的時間密切相關(guān)；PAE（抗菌后效應(yīng)）較短或沒有PAE（抗菌后效應(yīng)）。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,主要包括：青霉素及半合成青霉素類、頭孢類、單胺類、碳青霉烯類、萬古、大環(huán)類、林可類等。最佳給藥方式：小劑量均勻分次給藥，甚至持續(xù)給藥,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,濃度依賴性藥物：該類抗菌藥物殺菌具有濃度依賴性，血藥峰值濃度越高，對致病菌的殺傷力越強，殺傷速度越快。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,特點：抑菌活性隨著抗菌藥物的濃度升高而增強，當血藥峰濃度（Cmax）大于致病菌MIC的8-10倍時，抑菌活性最強。有較顯著的PAE。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,主要包括：氨基苷、喹諾酮和硝唑類等。最佳給藥方式：關(guān)鍵是提高藥物濃度即劑量，給藥間隔逐漸轉(zhuǎn)向一天一次療法、一次足量；不良反應(yīng)大也可一天兩次。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,、嚴格掌握抗菌藥物適應(yīng)證，凡可用可不用的盡量不用，而且除考慮抗生素的抗菌作用的針對性外，還必須掌握藥物的不良反應(yīng)和體內(nèi)過程與療效的關(guān)系。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,、除病情危重且高度懷疑為細菌感染者外，發(fā)熱原因不明者不宜用抗生素。（因抗生素用后常使致病微生物不易檢出，且使臨床表現(xiàn)不典型，影響臨床確診，延誤治療。）,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,給藥劑量：按劑量范圍給藥。重癥感染、抗菌藥物難達到部位感染藥物劑量宜劑量范圍高限輕癥感染、抗菌藥物易達到部位感染藥物宜應(yīng)劑量范圍低限,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,按照說明書推薦的劑量范圍使用，不得超過極量,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,給藥途徑：輕癥感染口服重癥、全身性感染靜注，病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。局部應(yīng)用宜盡量避免,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,給藥次數(shù)：根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,大多數(shù)青霉素類、頭孢菌素類（頭孢曲松每日1次）、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類、阿奇霉素等可一日給藥一次(重癥感染者除外)。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,療程：一般用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，特殊情況，適當延長用藥4872小時療效不顯著可考慮換藥,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,聯(lián)合用藥：適應(yīng)癥：未明病原菌的嚴重感染；單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染或混合感染；長期使用易產(chǎn)生耐藥性者；降低藥物毒性；細菌感染所致的腦膜炎和骨髓炎,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,抗菌藥物分類：、繁殖期殺菌劑：有-內(nèi)酰胺類（青、頭孢）、萬古、喹諾酮類(對繁殖期及靜止期細菌均有殺菌作用)、靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類、利福霉素；,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,、速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類、林可霉素類等；、慢效抑菌劑：如磺胺類,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,聯(lián)合用藥結(jié)果：+聯(lián)合應(yīng)用：一般為協(xié)同作用+聯(lián)合應(yīng)用：一般為相加作用;,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,+可獲得相加或協(xié)同作用;+一般多表現(xiàn)為無關(guān)作用或拮抗作用，臨床上應(yīng)加以避免對的作用一般無重大影響，為無關(guān)作用。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,聯(lián)合用藥目標：聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)達到“協(xié)同或相加作用”；要完全避免出現(xiàn)“拮抗作用或無關(guān)作用”,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,抗菌譜應(yīng)盡量廣：減少抗菌譜的交叉，應(yīng)互相補充,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,聯(lián)合的兩者至少一種對病原菌具有高度的抗菌活性，另一種也不宜為病原菌對之呈高度耐藥者,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,病原菌對兩者盡量無交叉耐藥性,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,預(yù)防用藥：應(yīng)針對一段時間內(nèi)可能發(fā)生的感染病原菌種類進行短期預(yù)防，全覆蓋、長期預(yù)防用藥，常不能達到目的。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,清潔手術(shù)通常不需預(yù)防用藥物,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,但下列情況時可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時間長，污染機會增加；手術(shù)涉及重要臟器，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工瓣膜或永久性起博器植入、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,清潔-污染手術(shù)，如呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,給藥方法：清潔手術(shù)：術(shù)前0.52小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥。手術(shù)超過3小時，或失血量大(1500ml)，可術(shù)中給予第2劑。有效覆蓋整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束4小時，總用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,清潔-污染手術(shù)：預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)：依據(jù)患者情況酌量延長術(shù)前已形成感染：抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則：,.,、根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法；盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確需使用，減量給藥并嚴密監(jiān)測患者腎功能。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,、氯霉素、利福平、大環(huán)內(nèi)酯類及紅霉素酯化物、林可霉素類，主要由肝臟清除，肝功能減退時需謹慎，必要時減量給藥，,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,、老年人尤其是高齡患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物（如青霉素類、頭孢菌素類），用正常治療量的2/31/2。毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能禁用或慎用。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,、新生兒、小兒：氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素需進行血藥濃度監(jiān)測，否則不可選用；四環(huán)素類、喹諾酮類禁用；磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。-內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,、妊娠期患者：青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類和磷霉素等藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。,.,淮北礦業(yè)職業(yè)病防治院,、哺乳期：應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類