講課神經(jīng)外科患者的觀察及護理ppt課件.ppt

,腦外科程芳2013-09-13,神經(jīng)外科病人的護理及觀察要點,一、護理特點,難度大要求高專業(yè)性強護理強度大、基礎(chǔ)護理量大死亡率、殘廢率高，易引發(fā)糾紛有高風(fēng)險,二、病情觀察,意識狀態(tài)瞳孔生命體征肢體活動情況頭痛、嘔吐和視力障礙,意識狀態(tài),清醒嗜睡朦朧（昏睡）淺昏迷昏迷,GCS(GlasgowComaScale,兒童(4歲)GCS評分,運動同上。語言5-微笑，聲音定位，注視物體，互動4-哭鬧，但可以安慰；不正確的互動3-對安慰異常反應(yīng)，呻吟2-無法安慰1-無語言反應(yīng)睜眼同上。,瞳孔,正常瞳孔在室內(nèi)自然光線下，直徑為2-5mm，兩側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。觀察瞳孔方法：將手電筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移開，用同樣的方法照射對側(cè)。,異常情況,腦疝（小腦幕切跡疝）早期：先有短暫時間的瞳孔縮小，繼而患側(cè)瞳孔中度增大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，對側(cè)正常。中期：患側(cè)瞳孔散大固定，對側(cè)瞳孔中度增大，對光反應(yīng)遲鈍或消失。晚期：兩側(cè)瞳孔散大固定，瀕危狀態(tài)。,中腦損傷：瞳孔時大時小，雙側(cè)交替變化，對光反應(yīng)消失，并伴有眼球歪斜。橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反應(yīng)消失，伴有中樞性高熱。雙側(cè)瞳孔增大也常見于腦出血、腦室出血、腦水腫的晚期，也應(yīng)排除用過影響瞳孔的藥物，如阿托品、嗎啡等,在臨床上，視神經(jīng)和動眼神經(jīng)損傷均可造成瞳孔的散大和對光反應(yīng)的消失。患者意識清楚，和腦疝不一樣。動眼神經(jīng)損傷，間接和直接對光反應(yīng)消失視神經(jīng)損傷，間接對光反應(yīng)存在，直接對光反應(yīng)消失。眼球震顫多見于急性腎功能衰竭腦病,生命體征,最重要的觀察指標(biāo),呼吸（呼吸方式、節(jié)律、頻率）,保持呼吸道通暢中樞性呼吸衰竭（腦干損傷，腦疝前期）外周性呼吸衰竭,中樞性呼吸衰竭,潮式呼吸中樞神經(jīng)性過度呼吸：深呼吸，頻率快4070次每分。均勻、持久中腦及腦橋上部長吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足氣后呼吸暫停共濟失調(diào)呼吸,外周性呼吸衰竭,肺部基礎(chǔ)疾病、肺挫傷等各種原因累及呼吸系統(tǒng)造成急性低血氧癥,血壓,（1）血壓和顱內(nèi)壓的關(guān)系，顱內(nèi)壓增高可以代償性引起血壓增高（2）血壓顯著升高見于顱內(nèi)壓極具增高如高血壓性腦出血，SAH，腦室出血（3）腦室出血、顱內(nèi)壓與血壓（4）腦疝與血壓（5）高血壓腦出血病人血壓的調(diào)節(jié),血壓,血壓過高，會增加出血風(fēng)險，血壓低引起腦低灌注，血壓應(yīng)根據(jù)患者發(fā)病前血壓水平調(diào)節(jié)BP200110mmHg降壓治療，使血壓維持略高于發(fā)病前水平BP180200100110mmhg之間，密切監(jiān)測血壓，避免過快降壓引起腦低灌注BP180105mmhg時，可暫時不使用降壓藥sbp90mmhg，有急性循環(huán)功能不全，應(yīng)及時補充血容量，維持足夠的灌注血壓可以間接反映顱內(nèi)壓的情況,（6）血壓過低術(shù)中失血脫水休克（7）BP與CVP,脈搏,控制心率腦疝前期三高一慢反應(yīng)心臟功能的重要指標(biāo)顱內(nèi)壓增高腦疝病人代償期失代償期,體溫,正常體溫體溫分：低熱中度高熱術(shù)后發(fā)熱（前三天吸收熱），普通感染發(fā)熱顱內(nèi)感染持續(xù)性高熱中樞性高熱,中樞性發(fā)熱主要特點,突然高熱，體溫可直線上升，達4041軀干溫度高，肢體溫度次之，雙側(cè)溫度可不對稱，相差超過0.5雖然高熱，但中毒癥狀不明顯，不伴發(fā)抖，無顏面及軀干潮紅等反應(yīng)，相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快因體溫整合功能障礙，故體溫易隨外界溫度變化而波動高熱時用解熱劑一般無效，這是因為體溫調(diào)節(jié)中樞受損，解熱藥難以對其產(chǎn)生影響，所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果,中樞性發(fā)熱常見的疾病,腦血管病腦血管病引起的中樞性發(fā)熱以出血性多見，特別出血破入側(cè)腦室及第三腦室、原發(fā)性腦室出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血較常見：前交通動脈瘤破裂損害下丘腦前區(qū)也易引起中樞性發(fā)熱腦外傷和腦手術(shù)：術(shù)后尤其鞍區(qū)術(shù)后的病人等可引起發(fā)熱。常發(fā)生中樞性高熱及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥癲癇發(fā)作可引起發(fā)作后體溫上升，癲癇發(fā)作使神經(jīng)元過度興奮放電，引起下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞短暫性功紊亂，導(dǎo)致發(fā)熱,肢體活動情況,觀察肢體肌力、肌張力，結(jié)合病理反射和有無感覺障礙進行綜合分析，來幫助判斷病情,肌力分級,0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力級肌肉有主動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動【可見肌肉輕微收縮】級可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力【肢體能在床上平行移動】級能對抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻力肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面級能對抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對抗外界阻力的運動】級正常肌力【肌力正常，運動自如】,肌張力分級標(biāo)準(zhǔn),0級：正常肌張力。1級（肌張力略微增加）受累部分被動屈伸時,在關(guān)節(jié)活動范圍之末時呈現(xiàn)最小的阻力,或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放。1+級（肌張力輕度增加）在關(guān)節(jié)活動后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力。2級（肌張力較明顯地增加）通過關(guān)節(jié)活動范圍的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動。3級（肌張力嚴(yán)重增加）被動活動困難。4級（僵直）受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動,顱內(nèi)壓增高的三大主要癥狀,頭痛嘔吐視力障礙,三、護理,臥位心理護理飲食護理呼吸道護理管道護理,臥位,顱內(nèi)壓增高和顱腦手術(shù)后清醒患者，取頭高位1530度，以利顱腦靜脈回流昏迷患者取半臥位（昏迷體位）或側(cè)臥位，有利于呼吸道分泌物排出以減少肺炎發(fā)生的機會休克患者取平臥位腦脊液耳漏者取患側(cè)位,心理護理,護士應(yīng)以親切和藹的語氣進行適當(dāng)?shù)慕忉尯桶参?，消除焦慮、恐懼心理對需要手術(shù)者如實向患者及家屬介紹手術(shù)必要性及可能出現(xiàn)的問題，鼓勵病人積極面對向病人講解疾病的相關(guān)知識及同種疾病治愈的相關(guān)信息，以激發(fā)病人的自信心,飲食護理,全麻術(shù)前禁食10-12小時，禁飲6-8小時，以免麻醉后嘔吐造成誤吸?；杳?、嗆咳、吞咽困難病人給鼻飼飲食，保證機體生理需要，限制水分和食鹽攝入，預(yù)防腦水腫病情穩(wěn)定無吞咽困難、嗆咳的病人術(shù)后第一天可進流質(zhì)（以高蛋白、高維生素、高熱量、少油易消化食物為宜）；第三天后可予以半流質(zhì)；手術(shù)一周后可予以普食。進食速度不宜太快，防嗆咳血鈉過低的患者，可在水里加少許鹽，飲食宜偏咸，以補充丟失的鹽分?？祻?fù)期飲食宜清淡，進易消化、富含粗纖維的食物，以防止便秘。戒煙酒，避免辛辣、生冷刺激性食物和興奮性飲料。,呼吸道護理,及時清除呼吸道和口腔分泌物每2小時翻身一次，翻身時要叩背，預(yù)防墜積性肺炎舌后墜阻塞氣道時，改半俯臥位或放置口咽通氣管必要時行氣管切開,氣管切開的護理,給病人創(chuàng)造一個安靜、清潔、空氣新鮮的環(huán)境固定導(dǎo)管的紗帶要松緊適當(dāng)，以容納一手指為宜切口周圍的紗布每日2次定時更換，保持清潔干燥及時吸痰防止套管阻塞或脫出拔管,特殊管道護理,負(fù)壓球的護理腦室外引流護理腰穿引流護理,負(fù)壓球的護理,一般在術(shù)后2448小時可拔除保持負(fù)壓引流的無菌，固定通暢。觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量以及傷口敷料有無滲血，滲液翻身時要避免引流管的滑出負(fù)壓球拔除后應(yīng)觀察傷口有無出血,腦室外引流護理,不可隨意搬動引流裝置不可隨意調(diào)整床位的高低使用約束帶,拔管,一般留置時間710天拔管前抬高引流或夾管一天，注意觀察有無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)拔管后注意有無腦脊液漏出，重視患者主述,腰穿引流護理,穿刺后去枕平臥6小時引流滴管口高于腰椎管34cm，引流袋低于椎管水平引流量