中醫(yī)內(nèi)科學-03-01頭痛

,中醫(yī)內(nèi)科學,第三章腦系病癥,第一節(jié)頭痛第二節(jié)眩暈第三節(jié)中風第四節(jié)癡呆第五節(jié)癲狂第六節(jié)癇病,學習目的：了解腦的生理功能、病理表現(xiàn)和發(fā)病特點，熟悉頭痛、眩暈、中風、癡呆等病證的概念、病因、機，掌握腦系病證頭痛、眩暈、中風、癡呆、癲狂、癇病的診斷、鑒別診斷和辨證論治。學習要點：外感頭痛與內(nèi)傷頭痛的鑒別，頭痛的分經(jīng)用藥特點，分證論治；眩暈的概念，無痰不作眩，無虛；不作眩，分證論治；中風的概念，診斷，中經(jīng)絡與中臟腑的鑒別，中經(jīng)絡的分證論治；癡呆的概念，診斷；要點，與郁證的鑒別，分證論治；癲狂概念，分證論治；癇病概念，病機關(guān)鍵，與癲狂、中風、厥證鑒別，分證論治。,腦為元神之府、清竅之所。又為髓海，藏而不瀉，故稱“奇恒之腑”。元神即指人的精神、意識、思維活動。清竅又稱腦竅，指人的眼、耳、鼻、口、舌等器官。腦通過經(jīng)絡與五臟相連。腦的病理表現(xiàn)主要是髓海不足、神機失用、清竅失靈、腦脈不通等。腦系病證大致可分為腦體(髓海)、腦用(元神)、腦竅(目、耳、鼻、口、舌)和腦脈(經(jīng)絡)等方面。髓海漸空，神機失用，則未老健忘，甚則癡呆。邪入經(jīng)絡，清竅失靈，則眩暈、腦轉(zhuǎn)、耳鳴、目無所見、舌即難言。風陽夾痰上擾，氣血逆亂，直沖犯腦，則為中風。頭為諸陽之會，腦脈不通或攣急，則頭痛、頭風。臨床上頭痛、眩暈、中風、癡呆、癲狂、癇病屬于腦系病證范疇。,此外，腦為元神之府與心藏神的功能又密切相關(guān)，故某些神志異常的病證須與心藏神的功能失調(diào)相參，如癇病、癲狂等。腦系病證的治療當分虛實，虛者補之，如補腎生髓、健脾養(yǎng)血、養(yǎng)肝潛陽等治法，實者瀉之，如息風、化痰、開竅、活血、化瘀、通絡、清熱等治法，臨床上可針對不同病證，辨證施治。,第一節(jié)頭痛,概述【病因病機】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預防調(diào)護】【結(jié)語】【臨證要點】【名醫(yī)經(jīng)驗】,概述,頭痛的概念：頭痛是指以病人自覺頭部疼痛為主要癥狀的一種病證，可發(fā)生于多種急慢性疾病過程中。,頭痛源流頭痛首載于內(nèi)經(jīng)，稱之為“首風”、“腦風”，并指出外感與內(nèi)傷是其主要病因。如素問風論謂“新沐中風，則為首風”，“風氣循風府而上，則為腦風”。并認為六經(jīng)病變皆可導致頭痛。漢代張仲景傷寒論中論及太陽、陽明、少陽、厥陰病頭痛的見癥，并列舉了頭痛的不同治療方藥，如厥陰頭痛，“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”元代李呆內(nèi)外傷辨惑論將頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛，并補充了太陰頭痛和少陰頭痛。朱丹溪在丹溪心法-頭痛論及痰厥頭痛和氣滯頭痛，并提出分經(jīng)論治的觀點，至今對臨床仍有指導意義。部分醫(yī)著中還記載有“頭風”一名，如明代王肯堂在證治準繩頭痛中的論述較為準確：“淺而近者名頭痛，其痛猝然而至，易于解散速安也。深而遠者為頭風，其痛作止無常，愈后遇觸復發(fā)也?！鼻宕跚迦吾t(yī)林改錯頭痛大力倡導瘀血頭痛之說：“查患頭痛者無表證，無里證，無氣虛，痰飲等證，忽犯忽好，百方不效，用此方(血府逐瘀湯)一劑而愈?！敝链?，豐富了對頭痛的認識。,西醫(yī)學中的高血壓性頭痛、偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛以及感染發(fā)熱性疾病引起的頭痛等，均可參照本節(jié)辨證施治。,【病因病機】,頭痛多因六淫外邪上犯清空或情志不暢，勞倦體虛，飲食不節(jié)，跌仆損傷等，導致肝陽上擾，痰瘀痹阻腦絡；或精氣虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)。,(一)病因1外感六淫多由起居不慎，感受風、寒、濕、熱之邪。因風為六淫之首，“百病之長”，坐臥當風，以風邪為主，常夾雜它邪，上擾清空，經(jīng)脈絀急而發(fā)病。2情志失調(diào)憂郁惱怒，情志不遂，肝失條達，氣郁陽亢，或肝郁化火，陽亢火生，上擾清空而致頭痛。3飲食勞倦，久病體虛脾胃為后天之本，氣血生化之源。飲食不節(jié)，脾失健運，痰濕內(nèi)生，阻塞氣機，清陽不升，清竅被蒙而致頭痛。脾胃虛弱，氣血生化不足，或久病體虛，致氣血虧虛，腦脈失養(yǎng)而致頭痛。,4先天不足，房事不節(jié)腎為先天之本，腎主骨生髓，髓上通于腦。若先天稟賦不足，房勞過度，使腎精虧損，腎虛不能生髓，腦髓虧虛，清竅失養(yǎng)而致頭痛。5頭部外傷跌仆閃挫，頭部外傷，導致氣血澀滯，瘀血阻于腦絡，不通則痛；或各種頭痛遷延不愈，久病人絡，也可轉(zhuǎn)變?yōu)轲鲅^痛。,(二)病機頭痛病位在頭，頭為“諸陽之會”、“清陽之府”，又為髓海之所在，居于人體之最高位。五臟六腑之精氣皆上注于頭，手足三陽經(jīng)亦上循頭面。若六淫之邪上犯清空，阻遏清陽；或肝郁陽亢，上擾清空；或痰瘀痹阻經(jīng)絡，壅遏經(jīng)氣；或氣血虧虛，腎精不足，頭部經(jīng)脈失養(yǎng)而攣急，均可導致頭痛的發(fā)生。頭痛可分為外感和內(nèi)傷兩大類。外感頭痛多為外邪上擾清空，阻遏清陽，壅滯經(jīng)絡。風為陽邪，“傷于風者，上先受之”，故外感頭痛以風邪為主，且多兼雜他邪。若風邪夾寒，凝滯血脈，則道不通，不通則痛。風邪夾熱，風熱炎上，侵擾清空，頭竅被擾，而發(fā)頭痛。風夾濕邪，阻遏陽氣，蒙蔽清竅，可致頭痛。,內(nèi)傷頭痛多責之于肝、脾、腎三臟。肝郁化火，陽亢火炎，上擾頭竅；脾虛化源不足，氣血虧虛，清陽不升，清竅失養(yǎng)；或脾失健運，痰濁內(nèi)生，清竅蒙蔽，或腎精虧虛，腦髓失養(yǎng)，均可頭痛。若因頭部外傷，瘀阻腦絡，脈絡不通，不通則痛，或久病人絡，亦可發(fā)生頭痛。外感頭痛之病理性質(zhì)屬實。內(nèi)傷頭痛氣血虧虛、腎精不足者屬虛證，肝陽、痰濁、瘀血所致者多屬實證。虛實在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化，如痰濁中阻日久，脾胃受損，氣血生化不足，營血虧虛，頭竅失養(yǎng)，可轉(zhuǎn)化為氣血虧虛之頭痛；肝陽、肝火日久，陽熱傷陰，。腎虛陰虧，可轉(zhuǎn)化為腎精虧虛之頭痛，或陰虛陽亢，虛實夾雜之頭痛；各種頭痛遷延不愈，久病入絡，均可轉(zhuǎn)變?yōu)轲鲅^痛。,【診斷】,1以頭部疼痛為主癥，一側(cè)或雙側(cè)，或全頭部疼痛，呈跳痛、灼痛、脹痛、重痛、刺痛等，痛甚者伴惡心嘔吐。2外感頭痛多急性發(fā)作，且伴外感表證；內(nèi)傷頭痛多反復發(fā)作，病史較長。3因七情不調(diào)、勞累、產(chǎn)后、月經(jīng)周期等因素誘發(fā)或加重。血壓、血常規(guī)、腦電圖、經(jīng)顱多普勒(TCD)、頭顱CT或磁共振成像(MRI)、腦脊液等檢查，有助于本病診斷。,【辨證論治】,(一)辨證要點1辨外感與內(nèi)傷外感頭痛，每因外邪致病，發(fā)病較急，一般痛勢較劇，多以跳痛、灼痛、脹痛、重痛為特點，多屬實證。內(nèi)傷頭痛，起病緩慢，痛勢較緩，多表現(xiàn)為隱痛、空痛、昏痛；痛勢悠悠，遇勞則劇，時作時止，多屬虛證；因肝陽、痰濁、瘀血所致者多虛實夾雜。2辨頭痛部位與所屬經(jīng)絡太陽經(jīng)頭痛，多在頭后部，下連于項；陽明經(jīng)頭痛，多在前額部及眉棱等處；少陽經(jīng)頭痛，多在頭之兩側(cè)，并連及耳部；厥陰經(jīng)頭痛，則在巔頂部位，或連于目系。,(二)治則治法外感頭痛治療當以疏風祛邪為主，并根據(jù)夾寒、夾濕、夾熱的不同，兼以散寒、祛濕、清熱。內(nèi)傷頭痛虛證當益氣升清，滋陰補血；實證當平肝、化痰、化瘀；虛實夾雜者，酌情兼顧。,(三)分證論治1外感頭痛(1)風寒頭痛癥狀：頭痛連及項背，痛勢較劇烈，常伴有拘急收緊感，或伴惡風畏寒，遇風尤劇，口不渴，苔薄白，脈浮緊。病機析要：風寒外襲，上犯巔頂，凝滯經(jīng)脈，故頭痛連及項背；寒為陰邪，主收引凝滯，故伴拘急感；風寒束表，衛(wèi)陽被遏，故惡風畏寒，遇風尤??；口不渴則無熱。,治法：疏風散寒止痛。方藥：川芎茶調(diào)散。常用川芎祛風止痛；荊芥、細辛、白芷、防風、羌活疏風解表，散寒止痛；薄荷清利頭目；清茶上清頭目。寒邪侵于厥陰經(jīng)脈，巔頂頭痛，用吳茱萸湯溫散寒邪，降逆止痛；寒邪客于少陰經(jīng)脈，頭痛，足寒，用麻黃附子細辛湯加白芷、川芎溫經(jīng)散寒止痛。,(2)風熱頭痛癥狀：頭痛而脹，甚則頭脹如裂，發(fā)熱或惡風，面紅耳赤，口渴喜飲。舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。病機析要：風熱外襲，上擾清空，故頭痛而脹，甚則如裂；風熱上擾，故面紅耳赤；風熱犯表，則發(fā)熱或惡風；熱為陽邪，灼熱傷津，故口渴喜飲。,治法：疏風清熱和絡。方藥：芎芷石膏湯。常用川芎祛風止痛；石膏清熱和絡；白芷、羌活、藁本疏風通竅而止痛；菊花疏散風熱。煩熱口渴，舌紅少津，加天花粉、石斛清熱生津；便秘，Vl舌生瘡，可用黃連上清丸泄熱通腑。,(3)風濕頭痛癥狀：頭痛如裹，肢體困重，胸悶納呆，大便溏薄，小便不利。苔白膩，脈濡滑。病機析要：風濕上蒙頭竅，困遏清陽，故頭痛如裹；脾為濕困，脾陽不達四肢，故肢體困重；濕邪困脾，健運失司，故胸悶納呆，大便溏??；濕邪內(nèi)蘊腸道，分清泌濁失職，故小便不利。,治法：祛風勝濕通竅。方藥：羌活勝濕湯。常用羌活、獨活、藁本、防風、蔓荊子祛風除濕，散寒止痛；川芎通竅止痛。胸悶脘痞，腹脹便溏，加厚樸、蒼術(shù)、佩蘭燥濕寬中，理氣消脹；惡心欲嘔，加法半夏、生姜、赭石降逆止嘔。,2內(nèi)傷頭痛(1)肝陽頭痛癥狀：頭昏脹痛，或抽掣而痛，兩側(cè)為重，頭暈目眩，心煩易怒，夜寐不寧，口苦脅痛，面紅耳赤。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。病機析要：肝陽上亢，上擾清竅，故頭昏痛脹，或抽掣而痛；頭兩側(cè)屬少陽，樞機不利，故頭痛以兩側(cè)為重。,治法：平肝潛陽，息風止痛。方藥：天麻鉤藤飲。常用天麻、鉤藤、生石決明平肝潛陽。B,gl；梔子、黃芩清泄肝火；桑寄生、杜仲補腎陰而涵肝木；牛膝引血下行；益母草活血調(diào)血；茯神、夜交藤寧心安神。肝郁化火，肝火上炎，加夏枯草、龍膽；兼肝腎虧虛，水不涵木，頭暈目澀，視物不明，加枸杞子、山茱萸、女貞子；頭痛而目眩甚，肢體麻痹、震顫，加牡蠣、龍骨、珍珠母、龜甲鎮(zhèn)潛。,(2)痰濁頭痛癥狀：頭痛昏蒙，胸脘滿悶，納呆嘔惡，倦怠無力。舌淡，苔白膩，脈滑或弦滑。病機析要：脾失健運，痰濁中阻，上蒙清竅，故頭痛昏蒙；痰濁阻滯中焦，故胸脘滿悶，納呆嘔惡，倦怠無力。,治法：健脾燥濕，化痰降逆。方藥：半夏白術(shù)天麻湯。常用法半夏、生姜、陳皮和中化痰降逆；茯苓、白術(shù)健脾化濕；天麻平肝息風。痰濕郁久化熱，口苦便秘，加黃芩、竹茹、膽南星或用黃連溫膽湯；胸悶嘔惡甚者，加厚樸、枳殼、赭石和中降逆。,(3)氣血虧虛癥狀：頭痛綿綿，兩目畏光，午后更甚，神疲乏力，面色咣白，心悸少寐。舌淡，苔薄，脈弱。病機析要：氣血虧虛，清陽不升，清竅失養(yǎng)，故頭痛隱隱；血虛心失所養(yǎng)，則心悸，失眠。,治法：益氣養(yǎng)血，活絡止痛。方藥：八珍湯。常用黨參、熟地黃益氣養(yǎng)血；茯苓、白術(shù)健脾燥濕；當歸、白芍養(yǎng)血和營；炙甘草和中益氣；川芎活血行氣；生姜、大棗調(diào)和脾胃。氣虛較重，神疲乏力，重用黨參、白術(shù)，或用人參養(yǎng)營湯益氣養(yǎng)血。,(4)腎虛頭痛癥狀：頭痛且空，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，神疲乏力，滑精帶下。舌淡苔滑，脈沉細無力。病機析要：腎精虧虛，髓海不足，腦竅失養(yǎng)，故頭痛且空，眩暈耳鳴；腰為腎府，腎虛不能主骨，故腰膝酸軟；男子腎虛精關(guān)不固則遺精，女子帶脈失束則帶下。,治法：養(yǎng)陰補腎，填精生髓。方藥：大補元煎。常用熟地黃、山藥、枸杞子、山茱萸補腎填精；人參、當歸、炙甘草益氣養(yǎng)血；杜仲益腎壯腰。偏于腎陽虛，治宜溫補腎陽，用金匱腎氣丸或右歸丸；頭痛而暈，面頰紅赤，證屬腎陰虧虛，虛火上炎，可去人參，加知母、黃柏以滋陰泄火，或用知柏地黃丸。,(5)瘀血頭痛癥狀：頭痛經(jīng)久不愈，痛處固定不移，痛如錐刺，El輕夜重，或有頭部外傷史。舌紫黯，或有瘀斑、瘀點，苔薄白，脈細或細澀。病機析要：瘀血阻竅，絡脈滯澀，不通則痛，故頭痛經(jīng)久不愈，且痛處固定不移，痛如錐刺；夜則陰氣盛，氣血運行不暢，故頭痛日輕夜重。,治法：活血化瘀，通竅止痛。方藥：通竅活血湯。常用麝香開竅通閉，活血通絡；桃仁、紅花、川芎、赤芍、酒活血化瘀；生姜、蔥白通陽行血。頭痛較劇，久痛不已，酌情可加蟲類搜風通絡之品，如全蝎、蜈蚣、地龍等。,知識拓展偏頭痛頭痛在西醫(yī)學中也屬于臨床常見的主要癥狀之一，又以偏頭痛最為多見。各國報道的年患病率女性為33-326，男性為07-161。在我國，偏頭痛的發(fā)病率高達985210萬，25-29歲人群的患病率為l927410萬，在一定程度上影響著人們的生活質(zhì)量。偏頭痛是一種慢性神經(jīng)血管疾患，可由社會因素、情緒變化等誘發(fā)，臨床表現(xiàn)為發(fā)作前常有閃光、視物模糊、肢體麻木等先兆，頭痛多以單側(cè)為主，常位于顳部、前額、枕部，以搏動性頭痛最具特點，同時可伴有神經(jīng)、精神功能障礙。臨床分型常分為無先兆偏頭痛、有先兆偏頭痛、視網(wǎng)膜性偏頭痛等。偏頭痛的臨床診斷應注重病史采集，尤其詢問頭痛的部位、性質(zhì)、嚴重程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀等，體格檢查應全面而有重點，注意排除器質(zhì)性病變。一旦診斷明確，應及時診治，預后尚可。,【預防調(diào)護】,外感頭痛多因外邪侵襲所致，故平時當適寒溫，慎起居，參加體育鍛煉，以增強體質(zhì)，抵御外邪侵襲。內(nèi)傷所致者，宜情緒舒暢，避免精神刺激，注意休息。各類頭痛患者均應禁煙戒酒。此外，尚可選擇合適的頭部保健按摩法，以疏通經(jīng)脈，調(diào)暢氣血，防止頭痛發(fā)生。頭痛患者宜注意休息，保持環(huán)境安靜，光線不宜過強。肝陽上亢者，忌肥甘厚膩，以免生熱動風，加重病情；痰濁所致者，飲食宜清淡，以免助濕生痰。若頭痛進行性加重，或伴視力障礙，或伴口舌歪斜，