病程記錄書寫規(guī)范ppt課件

.,病程記錄書寫規(guī)范及注意事項,永壽高新醫(yī)院外一科、外三科王治全主任醫(yī)師,.,一、病程記錄概念,病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及更改理由、向患者及其近親屬、受委托人告知的重要事項等。,.,二、病程記錄書寫規(guī)范,（一）日常病程記錄書寫規(guī)范；日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。,.,對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。長期住院患者每月一次階段小結。,.,（二）特殊病程記錄書寫規(guī)范,1、首次病程記錄：1.1規(guī)定：首次病程記錄是患者入院后由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應在住院后8小時內(nèi)完成。1.2、單列標題首次病程記錄；內(nèi)容包括病例特點、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、病情估計、診療計劃；,.,范例,2018-08-1312:30首次病程記錄患者，劉某某，男，70歲，已婚，漢族，永壽縣常寧鎮(zhèn)人，因突發(fā)胸骨后疼痛3小時于2018年8月13日12:30分入院，一、病例特點：1、老年（70歲）男性，2、發(fā)病急，病程短即3小時；3、主要癥狀是3小時前用力后突發(fā)胸骨后疼痛并向左肩左上肢放射，伴冷汗淋漓，無惡心嘔吐，含化硝酸甘油無效果，原有高血壓病史血壓180-200/90-105.4、體格檢查：T36.5，P90次/分，R18次/分，BP108/80精神差，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心率90次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理雜音。5、EKG提示前壁心肌梗死。,.,二、初步診斷和診斷依據(jù)1、急性前壁心肌梗死心功能2級，診斷依據(jù)：（1）老年男性，有高血壓病史；（2）用力后突然胸骨后疼痛，大汗淋漓，放射痛，含硝酸甘油無效；（3）EKG提示心前壁心肌梗死；2、高血壓病血壓正常極高危型；診斷依據(jù)：(1)原有高血壓病史，血壓在180-200范圍，（2）入院血壓正常；（3）已有心肌梗死改變。,.,三、鑒別診斷1、心絞痛（1）支持點為用力后突然出現(xiàn)胸骨后疼痛，且向左肩部放射，大汗淋漓，不支持點：（2）心絞痛一般持續(xù)不超過15分鐘，本例3小時；（3）心絞痛心電圖一般出現(xiàn)S-T壓低或抬高，本例出現(xiàn)心肌梗死改變。（4）心絞痛心肌酶譜正常，而本例心肌酶譜異常。,.,2、主動脈夾層瘤以劇烈胸骨后疼痛為主，但疼痛開始就達高峰，可有放射痛，部位有所不同，個別可出現(xiàn)暫時性下肢癱瘓，X線主動脈有明顯改變，心電圖無心肌梗死改變。3、急腹癥急性胰腺炎、消化道潰瘍穿孔、急性膽囊炎、可有上腹部疼痛，詳細詢問病史，檢查，相關化驗可以排除。,.,四、病情評估D型五、診療計劃：1、1級護理2、低鹽、低脂流質飲食3、吸氧、心電監(jiān)護、動態(tài)觀察心電變化4、急查凝血四項，心肌酶譜，完善三大常規(guī)、肝功、腎功、血脂，彩色心臟B超，胸部DR,.,5、給以阿司匹林、氯比若雷、低分子肝素鈣抗血小板，抗凝；尿激酶靜脈溶栓治療，辛劃他叮調脂；硝酸甘油擴冠狀動脈；激化液改善心肌代謝等治療。,.,范例2,2018-08-1312:30首次病程記錄患者，劉某某，男，70歲，已婚，漢族，永壽縣常寧鎮(zhèn)人；因轉移性右下腹痛7小時于下午15:30分步入入院。一、病例特點1、老年（70歲）女性2、發(fā)病急、病程7小時3、主要癥狀為持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，疼痛逐漸轉移至右下腹部，伴畏冷，惡心欲吐，大便意強，4、已絕經(jīng)20年。5、體格檢查的陽性體征6、輔助檢查的陽性結果；,.,二、初步診斷及鑒別診斷,一、急性化膿性闌尾炎依據(jù)（1）轉移性右下腹痛7小時；（2）體格檢查右下腹部壓痛、腹肌緊張、反跳痛陽性，腰大肌試驗、閉孔肌試驗、結腸充氣試驗陽性（3）輔助檢查血象增高提示感染存在；（4）B超提示闌尾腫大聲像；二、鑒別診斷：老年患者，需要與急性為十二指腸穿孔、急性胰腺炎、急性膽囊炎等鑒別，結合病史、體格檢查、相關檢查結果基本排除，B超提示闌尾腫大基本明確診斷。,.,三、診療計劃1、立即完善術前檢查（凝血四項、肝功、腎功）及術前準備工作。備皮、頭孢曲松皮試；2、急診（闌尾切除術）手術；3、術前術后給頭孢曲松、替硝唑抗感染治療，葡萄糖、生理鹽水輸液、奧美拉唑防止胃粘膜病變抗酸治療等對癥處理。,.,上級醫(yī)師查房記錄,上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師在查房過程中對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析和下一步治療意見的記錄等。,.,上級醫(yī)師查房時限要求,1、新入院的危重病人必須在24小時之內(nèi)完成記錄，必須有主治醫(yī)師查房記錄；48小時必須有副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；2、一般病人入院、48小時之內(nèi)必須有主治醫(yī)師查房記錄；3天之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；3、入院后病情危重人員隨時記錄上級醫(yī)師查房記錄，2日一次記錄，一般病人每周記錄1-2次，病情穩(wěn)定的一般病人7日一次記錄。,.,上級醫(yī)師查房記錄具體要求,1、記錄內(nèi)容要有查房醫(yī)師的具體姓名、專業(yè)技術職稱、對體格檢查有無補充，病情分析、診斷，診斷依據(jù)、鑒別診斷，病情評估、治療分析意見。2、記錄人簽字，查房人簽字。,.,范例2,上級醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師查房記錄今日盧武益副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房，聽取病歷匯報，詢問病史，查體對檢查結果無補充，同意目前診斷：急性化膿性闌尾炎；診斷依據(jù)（1）發(fā)病急劇、時間較短7小時伴畏寒欲吐；（2）有明顯的轉移性右下腹疼痛病史；（3）右下腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腰大肌試驗陽性、結腸充氣試驗、閉孔肌試驗陽性；（4）白細胞、中性粒細胞增高；（5）B超提示闌尾炎改變。病歷分型B診療意見：1、立即完善術前檢查（三大常規(guī)、肝功、腎功、凝血四項、傳染病四項、心電圖、胸片等）及術前準備（頭孢曲松皮試、備皮、簽署知情同意書）2、急診（闌尾炎）切除術，3、術前術后給予頭孢曲松、替硝唑抗感染治療；輸液、奧美拉唑預防胃粘膜病變等對癥治療。上級醫(yī)師：盧武益手簽,.,主任醫(yī)師查房記錄,基本內(nèi)容與副主任代理主治醫(yī)師查房記錄內(nèi)容，但是，主要添加內(nèi)容要有：對病例的分析意見，疾病鑒別意見，對治療的指導意見，對國內(nèi)外本病的治療進展情況進行重點描述。,.,術前討論記錄,1、討論時間2、討論地點3、主持人；4、參加人員；5、主管醫(yī)師匯報病歷6、醫(yī)師發(fā)言內(nèi)容7、討論綜合意見,.,討論綜合意見,1、術前診斷；2、診斷依據(jù)；3、手術適應癥；4、手術方法5、麻醉方式6、術中術后可能發(fā)生的意外情況和采取的具體防范措施；7、術后注意事項。,.,術前主刀醫(yī)師看病人記錄,今日主刀醫(yī)師盧武益副主任醫(yī)師查看病人，聽取病史匯報，查體、查閱相關輔助檢查資料及結果后，指示：診斷慢性膽囊炎伴膽囊結石，有手術指證，無手術禁忌癥，術前準備已完成，向病人及授權委托說明代理人病情、手術目的、手術風險、自付項目等，征得患者及授權委托人同意，決定明日上午行腹腔鏡膽囊切除術。,.,術后首次病程記錄,內(nèi)容包括：1、手術時間；麻醉方式；術中診斷；手術方式；手術簡要經(jīng)過，引流物名稱，數(shù)量、位置、手術標本及其處理，2、患者術中情況、如生命體征、異常反應、出血量，輸血、補液量，麻醉效果。3、術后病人返回病房情況；4、術后首次病程記錄并搶救記錄,.,輸血治療病程記錄,輸血治療病程記錄應包括以下內(nèi)容，輸血前評估記錄、輸血（中）記錄、輸血后記錄、效果評價記錄，應有相應標題，（輸血溝通記錄）。評估內(nèi)容包括：1、臨床診斷；2、引起失血、貧血的原因；3、臨床特點、實驗室檢查結果分析意見；4、預計輸血量何種成分，預計數(shù)量；5、根據(jù)患者年齡、病情提出輸血注意事項；6、輸血的感染篩選指標結果；7、對輸血可能發(fā)生反應的應對措施。,.,日常病程記錄應注意的事項,1、主要癥狀描述；2、治療用藥描述；不要使用抗感染治療；對癥處理；營養(yǎng)支持，活血化瘀廢話、大話。句子前面一定要有藥物名稱和具體治療目的。醫(yī)囑用什么，病程就寫什么，3、與本次住院無關的疾病用藥一定要進行分析，用藥目的，上級醫(yī)師意見。4、臨床醫(yī)生一定要看化驗單，一定要對異?；瀱芜M行分析；不要寫正常化驗單數(shù)字。5、上級醫(yī)師更改治療方案一定要記入病程記錄中不可遺漏。6、特殊材料、特殊用藥、特殊檢查內(nèi)容一定要記入病程記錄。包括家屬意見。,.,外科傷口換藥記錄內(nèi)容要求,不論是正常切口或異常傷口，一定要進行描述，具體內(nèi)容：1、傷口縫合情況、對合情況、針眼反應，有無紅腫，線結反應，波動感，局部有無壓痛。2、如果傷口感染，膿液性質、量、顏色、氣味、是否伴有血性分泌物。3、傷口愈合情況：甲狀腺手術切口一般為/甲、腹部手術切口/甲，,.,出院病程記錄,出院前一天必須要有上級醫(yī)師查房意見，并有指示同意出院。出院病歷必須在通知病人出院后即可完成辦理出院一切手續(xù)，病歷不能積壓在個人手中長達5天以上。病歷出院記錄應該是一式二份，病歷中存放一份，交給病人一份。