異常心電圖PPT課件

.,1,心電圖,南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心內(nèi)科張建武,.,2,.,3,1正常心電圖2竇性心動過速3竇性心動過緩4房性期前收縮5心房顫動6陣發(fā)性室上性心動過速7室性期前收縮8室性心動過速9心室顫動10房室傳導(dǎo)阻滯11左右束支傳導(dǎo)阻滯12左、右心房心室肥厚13、典型心肌缺血14急性心肌梗死,心電圖考綱要求,.,4,1、右心房肥大rightatrialhypertrophy,P波尖銳高聳，在、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓0.25mV，V1的P波可呈雙向，P波寬度并不增加，但電壓0.15mV，出現(xiàn)在肺心病患者稱為肺型P波。出現(xiàn)于先天性心臟病患者稱先天性P波或先心性P波，常在I、II導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)明顯。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,.,5,1、左心房肥大leftatrialhypertrophy,P波增寬，時間0.12sec；常伴有顯著的切跡，兩峰間距0.04sec：P波在、aVL導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，V1P波多呈雙向，（2）（1），PtfV1值-0.04mm.s。常見于二尖瓣病變，稱為“二尖瓣型P波”。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,12,.,6,雙側(cè)心房肥大biatrialhypertrophy,P波尖銳高聳，在、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓0.25mV，其時間0.12sec，V1P波可呈雙向，P波寬度也增寬，其電壓0.15mV。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,.,7,2.心室肥大ventricularhypertrophy,左心室肥大leftventricularhypertrophy右心室肥大rightventricularhypertrophy,.,8,左心室肥大leftventricularhypertrophy,（1）左室高電壓表現(xiàn)：RV5（或RV6）2.5mV或RV5SV14.0mV（男性）RV5SV13.5mV（女性）,V1V2V3,V4V5V6,.,9,左心室肥大leftventricularhypertrophy,（1）左室高電壓表現(xiàn)：R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV或RR2.5mV,.,10,.,11,右心室肥大rightventricularhypertrophy,（1）右心室高電壓表現(xiàn)：V1（或V3R）導(dǎo)聯(lián)RS1RV1SV51.05mV（重癥可1.2mV）aVR導(dǎo)聯(lián)RS或RQ1（或R0.5mV）（2）心電軸右偏，常見順鐘向轉(zhuǎn)位,V1V2V3,V4V5V6,.,12,3.心肌缺血、損傷和梗死m(xù)yocardialischemia,injuryandinfarction,冠狀循環(huán)coronarycirculation心肌缺血myocardialischemia心肌損傷myocardialinjury心肌梗死m(xù)yocardialinfarction,.,13,心肌缺血myocardialischemia,當(dāng)心室肌發(fā)生缺血時，即將影響心室復(fù)極的正常進行，從而產(chǎn)生ST-T心電向量的改變。在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始而向心內(nèi)膜方向推進的。在心肌缺血時，T波大致可出現(xiàn)兩種類型的心電圖改變。,.,14,心內(nèi)膜面下心肌缺血subendomyocardialischemia,由于缺血部分心肌的復(fù)極較正常時更為推遲，在最后的心肌復(fù)極時，已無其它與之相抗衡的心電向量存在，使心內(nèi)膜部分心肌的復(fù)極顯得十分突出，在面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波一致的，高聳的對稱性T波。,缺血區(qū),.,15,新近發(fā)生的下后壁心肌梗死患者V2和V3導(dǎo)聯(lián)高的T波，提示后壁缺血。,心肌缺血,.,16,透壁心肌缺血transmuralmyocardialischemia,由于心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，心肌復(fù)極由心內(nèi)膜開始而后向心外膜方向推進，從而面對缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向相反的，對稱性的T波。,缺血區(qū),.,17,不穩(wěn)定性心絞痛表現(xiàn)為導(dǎo)致的T波,心肌缺血,.,18,心肌缺血myocardialischemia,心肌缺血時，除發(fā)生T波改變外，還主要表現(xiàn)為ST段的改變或T波和ST段的同時改變。心電圖特征ST段呈水平型或下垂型下移和J點下移，下移的ST段與R波的夾角90o,J,?,.,19,缺血性胸痛患者細微的ST段改變：無胸痛發(fā)作（上圖）和胸痛發(fā)作時（下圖）,心肌缺血,.,20,不穩(wěn)定性心絞痛患者廣泛的ST段下移,心肌缺血,.,21,心肌損傷myocardialinjury,隨著缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)的改變。心電圖特征主要為ST段的偏移。心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段平直壓低；心外膜面心肌損傷時，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高。,.,22,胸痛患者可逆性的ST段變化：ST段抬高隨胸痛緩解轉(zhuǎn)變?yōu)檎?.,23,心肌梗死m(xù)yocardialinfarction,更進一步的缺血可導(dǎo)致心肌細胞的變性、壞死，并影響其一系列的修復(fù)過程。壞死的心肌細胞不能復(fù)極，亦不能產(chǎn)生動作電流，因此其綜合心電向量背離梗死區(qū)，其正向量減少或消失。病理Q波形成。,.,24,心肌缺血、損傷和梗死的演變過程inprocessofmyocardialischemia,injuryandinfarction,心肌損傷,心肌梗死,心肌梗死,近期,陳舊,急性,急性,心肌缺血,請結(jié)合下列心電圖觀察演變過程,.,25,前間壁心梗：V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)前壁心梗：V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)側(cè)壁心梗：、avL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁心梗：V1V6導(dǎo)聯(lián)下壁心梗：、avF導(dǎo)聯(lián)后壁心梗：V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)右室心梗：V3R-V5R導(dǎo)聯(lián),梗死區(qū)域定位,.,26,心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction,前間隔梗死：V1V3出現(xiàn)壞死型Q波,V1V2V3,.,27,心肌梗死的定位localizationofmyocardialinfarction,下壁梗死：、aVF出現(xiàn)壞死型Q波,aVF,.,28,急性下壁心肌梗死acuteinferiorwallinfarction,A.急性心肌梗死發(fā)生后1h,aVF,V1V2V3V5,.,29,急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction,A.急性心肌梗死發(fā)生后1h,V1V2V3V5,.,30,急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction,B.心肌梗死發(fā)生后24h,V1V2V3V5,.,31,急性前壁心肌梗死acuteanteriorwallinfarction,C.心肌梗死發(fā)生后10d,V1V2V3V5,.,32,二、心律失常cardiacarrthythmias,.,33,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),竇房結(jié),正常心電沖動起源,結(jié)間束房室結(jié)希氏束左、右束支普肯耶氏纖維,心電傳導(dǎo)系統(tǒng),.,34,正常心電活動始于竇房結(jié)，并從此發(fā)出沖動，循此特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的通道下傳，先后興奮心房和心室，使心臟收縮，執(zhí)行泵血功能。這種先后有序的電興奮的傳播，將引起一系列的電位改變，形成心電圖上相應(yīng)的波形。,.,35,定義：正常心電活動始于竇房結(jié)，并按正常傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動心房和心室。如果心臟激動的起源或/和傳導(dǎo)異常，稱為心律失常（arrhythmias）。,心律失常,.,36,激動起源異常,竇性心律異常：過速、過緩、不齊、停搏,異位心律,主動異位心律,被動性異位心律：逸搏與逸心律,病理性傳導(dǎo)阻滯：竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、房室阻滯（一度、二度、三度）、室內(nèi)阻滯（左右束支阻滯、左束支分支阻滯）,激動傳導(dǎo)異常,生理性：干擾和脫節(jié),傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征,1、期前收縮：房性、交界性、室性2、心動過速：房性、交界性、室性3、撲動和顫動：心房、心室,心律失常分類,.,37,（四）心律失常cardiacarrthythmias,1.心臟激動異常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalimpulseformation2.心臟傳導(dǎo)異常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction,.,38,1.心臟激動異常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalimpulseformation,（1）竇性心律（2）交界性心律（3）過早搏動（4）異位性心動過速（5）撲動與顫動,.,39,竇性心動過緩sinusbradycardia,心電圖特征竇性心律的頻率低于60次min。多見于顱內(nèi)高壓、甲狀腺功能低下或受體阻滯劑作用時。,.,40,竇性心動過速sinustachycardia,心電圖特征竇性心律的頻率成人超過100次min。竇性心動過速時，PR間期、QRS及QT時限均相應(yīng)縮短，有時尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和T波低平。竇性心動過速常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血和擬交感類藥物的作用時。,.,41,竇性心律不齊sinusarrhythmia,心電圖特征竇性心律的起源不變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異大于0.16sec。多見于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定者，常與呼吸周期有關(guān)，多無臨床意義。,.,42,竇性靜止sinusarrest,心電圖特征在規(guī)律的竇性心律中，有時可因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)自身的原因，在一段時間內(nèi)停止發(fā)放沖動。在規(guī)則的PP間隔中P波突然消失，而且所失去的P波在時間上與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。,.,43,病態(tài)竇房結(jié)綜合征sicksinussyndrome,SSS,心電圖特征1.明顯而持久的竇性心動過緩（心率50次min，且不易用阿托品等藥物糾正）；2.多發(fā)的竇性靜止或嚴重的竇房阻滯。3.明顯的竇性心動過緩而常出現(xiàn)室上性快速心律失常發(fā)作，故亦稱心動過緩過速綜合征。,.,44,（3）過早搏動prematurebeat,多系異位節(jié)律點興奮性增高或形成折返激動所引起，是最常見的心律失常。早搏可以來自各種不同的異位節(jié)律點，最多見的是室性早搏，交界性早搏較少見。,.,45,.,46,室性早搏ventricularprematurebeat,心電圖特征1.提早出現(xiàn)的QRST波群增寬變形，QRS時限常0.12sec，T波方向多與主波相反。2.有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性PP波之間的間隔等于正常PP間隔的二倍）；3.提早出現(xiàn)的QRS波前無P波，而竇性P波可巧合于早搏波的任意位置上。,PPP,X2X,.,47,房性早搏atrialprematurebeat,心電圖特征1.提早出現(xiàn)的QRS波一般不變形，其前有一個復(fù)雜的P波，P-R0.12sec;2.代償間歇不完全；3.有早搏之P波之后可不出現(xiàn)QRS波，且與其前面的T波相融合而不易辨認，稱為房早未下傳。,X2X,.,48,交界性早搏junctionalprematurebeat,交界性早搏的激動發(fā)源于房室交界區(qū)，其激動下傳心室時與竇性激動的下傳途徑相同或相近。,.,49,交界性早搏junctionalprematurebeat,心電圖特征1.QRS波與竇性者相同或略有變形；2.如交界區(qū)激動逆向上傳至心房，可產(chǎn)生一個逆行的P波（PII,III,aVF倒置，PaVR直立）；3.P波可出現(xiàn)在QRS波之中，之后，也可在其前，P-R0.12S；2.常有繼發(fā)性STT波改變；3.心室頻率為140250次min，基本勻齊；4.有時可見保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。,.,61,扭轉(zhuǎn)型室性心動過速torsiveventriculartachycardia,扭轉(zhuǎn)型室性心動過速是較為嚴重的一種室性心律失常。發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向。每約連續(xù)出現(xiàn)310個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。一般發(fā)作時間不長，常在十幾秒內(nèi)自行停止，但較易復(fù)發(fā)。臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作心源性暈厥或阿斯綜合征。,.,62,（6）撲動與顫動flutterandfibrillation,可出現(xiàn)于心房或心室。心肌的興奮性增高，不應(yīng)期縮短，其頻率較陣發(fā)性心動過速更高，同時伴有一定的傳導(dǎo)障礙，易于形成折返激動，是主要的發(fā)生原因。,.,63,心房撲動atrialflutter,心電圖特征1.無正常P波，代之連續(xù)的粗齒狀F波。F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則；,通常認為心房撲動是在心房形成環(huán)形激動的結(jié)果，大多呈短陣性。,.,64,心房撲動atrialflutter,心電圖特征2.F波頻率為250350次/min，大多以2:1或4:1下傳，故心室律規(guī)則；如房室傳導(dǎo)比例不恒定，心室律也可不規(guī)則；,.,65,心房顫動atrialfibrillation,心房顫動是更為常見的房性心律失常,心電圖特征1.各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350600次/min；2.心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增寬；,.,66,心室撲動ventricularflutter,心電圖特征1.無正常的QRST波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動；2.撲動波頻率達150300次/min,.,67,心室撲動ventricularflutter,目前多數(shù)人認為心室撲動是心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動的結(jié)果。其發(fā)生一般具有兩個條件：一是心肌明顯受損，缺氧或代謝失常；二是異位激動落在易顫期。由于心室撲動的心臟失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會轉(zhuǎn)為室顫而死亡。,.,68,心室顫動ventricularfibrillation,心室顫動常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴重的心律失常。,心電圖特征1.QRST波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波；2.頻率達200500次/min,.,69,2.心臟傳導(dǎo)異常所致的心律失常arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction,（1）房室傳導(dǎo)阻滯A-Vblock（2）束支傳導(dǎo)阻滯bundlebranchblock(BBB)（3）預(yù)激綜合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome,.,70,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),竇房結(jié),正常心電沖動起源,結(jié)間束房室結(jié)希氏束左、右束支普肯耶氏纖維,心電傳導(dǎo)系統(tǒng),.,71,（1）房室傳導(dǎo)阻滯A-Vblock,竇房結(jié)的沖動在激動心房的同時，經(jīng)房室交界區(qū)傳入心室，引起心室激動。房室傳導(dǎo)情況主要表現(xiàn)在P與QRS波的關(guān)系上。,.,72,度房室傳導(dǎo)阻滯firstdegreeA-Vblock,心電圖特征PR間期延長為主要表現(xiàn)：成人PR0.21sec或前后兩次檢測結(jié)果比較，出現(xiàn)與心率相當(dāng)?shù)腜R間期延長超過0.04sec。（P-R間期隨年齡心率而存在明顯變化）,.,73,度房室傳導(dǎo)阻滯seconddegreeA-Vblock,其心電圖主要表現(xiàn)為部分P波后QRS波脫漏。度房室傳導(dǎo)阻滯分為I型和II型兩種類型，I型較II型常見。I型多為功能性或損害局限房室結(jié)或房室束的近端，預(yù)后較好；II型多屬器質(zhì)性損害，病變大多位于房室束遠端或束支部分，易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后差。,.,74,度房室傳導(dǎo)阻滯seconddegreeA-Vblock,心電圖特征I型：莫氏I型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，PR間期逐漸延長，直至一個P波后漏脫一個QRS波群，其后PR間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。,.,75,度房室傳導(dǎo)阻滯seconddegreeA-Vblock,心電圖特征II型：莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為PR間期恒定（正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群。,.,76,度房室傳導(dǎo)阻滯thirddegreeA-Vblock,度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)來自房室交界區(qū)以上的激動完全不能通過房室交界區(qū)組織而抵達心室時，在阻滯部位以下的潛在節(jié)律點就會發(fā)放沖動，激動心室，出現(xiàn)逸搏心律。,.,77,度房室傳導(dǎo)阻滯thirddegreeA-Vblock,心電圖特征1.P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律；2.房率常高于室率。,交界性逸搏,度房室傳導(dǎo)阻滯伴有交界性逸搏,.,78,度房室傳導(dǎo)阻滯thirddegreeA-Vblock,度房室傳導(dǎo)阻滯伴有室性逸搏,室性逸搏,.,79,（2）束支傳導(dǎo)阻滯與分束支傳導(dǎo)阻滯,激動經(jīng)房室結(jié)下傳，沿房室束進入心室后，在室間隔上部分為右束支和左束支，分別支配右室和左室。左束支又分為左前分支、左后分支以及中隔支。,竇房結(jié),房室結(jié),右束支,左束支,左前分支,左后分支,.,80,右束支傳導(dǎo)阻滯rightbundlebranchblock,RBBB,右束支細而長，由單側(cè)冠狀動脈分支供血，其不應(yīng)期比左束支長，故傳導(dǎo)阻滯多見。,左束支傳導(dǎo)正常左心室除極化正常,右束支傳導(dǎo)阻滯右心室除極化障礙,+110,-30,0,.,81,右束支傳導(dǎo)阻滯rightbundlebranchblock,RBBB,心電圖特征1.QRS波群時限增寬；2.QRS波的前半部接近正常，后半部在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)如、aVL、aVF、V4、V5、V6等表現(xiàn)為具有寬而有切跡的S波，其時限0.04sec；3.V1導(dǎo)聯(lián)的綜合波呈RSR型的m形波，其VAT時限0.06sec；aVR導(dǎo)聯(lián)則常呈QR型，其R波寬而有切跡；4.V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置；5.單純右束支阻滯時，QRS電軸在110至-30范圍內(nèi)。,.,82,右束支傳導(dǎo)阻滯rightbundlebranchblock,RBBB,aVFaVLaVR,V1V2V3,V4V5V6,.,83,右束支傳導(dǎo)阻滯rightbundlebranchblock,RBBB,不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯和完全性右束支傳導(dǎo)阻滯兩者QRS波群的形態(tài)相似，但前者QRS波時限0.12sec。,QRS0.12secQRS0.12sec,IRBBB,CRBBB,.,84,左束支傳導(dǎo)阻滯leftbundlebranchblock,LBBB,心電圖特征1.QRS時限增寬；2.V1呈rS或QS形，、V5、V6導(dǎo)聯(lián)主波（R或S波）增寬，其頂峰粗鈍或有切跡；3.心電軸有不同程度的左偏；4.STT波方向與QRS主波方向相反。,.,85,左束支傳導(dǎo)阻滯leftbundlebranchblock,LBBB,左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動脈分支供血，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯；如有發(fā)生，多