房顫抗凝治療：出血與止血的平衡PPT參考幻燈片

心房顫動(dòng)（房顫）是最常見的心律失常之一。我國(guó)30歲至85歲居民中房顫患病率為0.77，其中80歲以上人群中患病率達(dá)30以上。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死致殘的主要原因，而腦卒中則是最為常見的表現(xiàn)類型。,1,1房顫患者卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層與抗凝治療原則,合理的抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時(shí)亦將增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在確定患者是否適于進(jìn)行抗凝治療前應(yīng)評(píng)估其獲益風(fēng)險(xiǎn)比，只有預(yù)防血栓栓塞事件的獲益明顯超過出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可啟動(dòng)抗凝治療,2,1房顫患者卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層與抗凝治療原則,3,1房顫患者卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層與抗凝治療原則,隨著CHADS2評(píng)分的增高，房顫患者未來發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。若無禁忌證，所有CHADS2評(píng)分2分的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評(píng)分為1分，可應(yīng)用阿司匹林（100mg300mg,qd）治療，部分患者也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療。CHADS2評(píng)分為0分時(shí)一般無需抗凝治療。,4,2010ESC指南重要更新血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分更新CHA2DS2-VASc評(píng)分,5,房顫患者卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層,CHADS2評(píng)分方案簡(jiǎn)便實(shí)用，在歐美指南中一直占據(jù)重要位置。2009年歐洲的CHA2DS2-VASC評(píng)分方案則納入了CHADS2未曾涵蓋的女性、65-74歲及外周血管病，并在“EuroHeartSureveyforAF”研究中證實(shí)與CHADS2評(píng)分相比有二大優(yōu)勢(shì)：1.有利于界定真正的低?；颊?，CHA2DS2-VASC評(píng)分=0年卒中率0，而CHADS2評(píng)分=0年卒中率1.4%；2.縮小了中危人群的范圍，減少了真實(shí)世界的抗凝不足,6,房顫患者卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層,目前指南推薦：2010ESC房顫指南推薦抗凝應(yīng)基于危險(xiǎn)分層，而非人為劃分的低、中、高危。但在實(shí)際操作中，建議初始篩選運(yùn)用CHADS2方案，對(duì)CHADS2評(píng)分=2推薦抗凝，而CHADS2評(píng)分=3分）患者無論接受華法林還是阿司匹林均應(yīng)謹(jǐn)慎。其中年齡和抗凝治療強(qiáng)度是最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素。國(guó)內(nèi)胡大一等前瞻性研究顯示INR3.0是出血的危險(xiǎn)因素。,22,高風(fēng)險(xiǎn)患者的抗凝管理,年齡75歲的房顫患者，往往同時(shí)有出血傾向（出血性胃炎、十二指腸潰瘍、血小板減少、既往腦出血）或血栓傾向。在已發(fā)生了出血的高齡房顫患者中，約1/3將再發(fā)血栓事件。因此在高齡房顫患者中出血與血栓相互交織，抗凝治療中需結(jié)合臨床，明確抗凝治療目標(biāo)值。2010ESC指南目標(biāo)值為2.0-3.0，靶值2.5；PCI合并房顫者，INR值2.0-2.5。我國(guó)心血管專家建議中國(guó)人抗凝目標(biāo)1.8-2.5，老年人1.5-2.5，75歲以上老人最好不超過1.8。,23,2.4新型口服抗凝劑,新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵性的環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時(shí)顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)。，其代表藥物包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯以及直接Xa因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班。,24,2.4.1達(dá)比加群酯,直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯作用于凝血酶（即IIa因子）發(fā)揮抗凝療效16,17。達(dá)比加群酯為前體藥物，其活性形式是達(dá)比加群。達(dá)比加群酯治療過程中無需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，但對(duì)于高齡（75歲）、腎功能減退、體質(zhì)虛弱以及存在其他出血高危因素者需減小劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以免引起嚴(yán)重出血事件,25,2.4.2利伐沙班,利伐沙班對(duì)游離型和結(jié)合型Xa因子以及凝血酶原酶復(fù)合物均有強(qiáng)效的抑制作用，因而具有顯著的抗凝療效ROCKET-AF研究表明利伐沙班在預(yù)防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件方面的療效不劣于、甚至優(yōu)于華法林，且具有更好的安全性。,26,2.4.3阿哌沙班,阿哌沙班是另一種直接Xa因子抑制劑。AVERROES研究）表明，對(duì)于不適于華法林治療的患者，應(yīng)用阿哌沙班能夠較阿司匹林更為有效的預(yù)防卒中與全身血栓栓塞事件，且不增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者。,27,3特殊人群的抗凝治療,3.1圍手術(shù)期抗凝治療正在接受華法林治療的房顫患者在手術(shù)或介入性操作前需暫時(shí)停藥，并應(yīng)用肝素過渡性治療。若非急診手術(shù)，一般需要在術(shù)前5天左右（約5個(gè)半衰期）停用華法林，使INR降低至1.5以下。若INR1.5但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量（1-2mg）維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常。對(duì)于植入機(jī)械心臟瓣膜或存在其他血栓高危因素的房顫患者圍術(shù)期的抗凝治療尚存爭(zhēng)議，一般認(rèn)為應(yīng)停用華法林并使用低分子量肝素或普通肝素進(jìn)行過渡性抗凝治療。,28,3.2穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾病,房顫患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病或外周動(dòng)脈疾病時(shí)，其最佳抗凝治療策略尚有待探討?，F(xiàn)有研究提示在華法林治療基礎(chǔ)上加用阿司匹林并不能進(jìn)一步降低卒中與心肌梗死發(fā)生率，卻顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)。穩(wěn)定性冠心病患者單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療。,29,3.3急性冠狀動(dòng)脈綜合征和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù),現(xiàn)有證據(jù)提示，與僅應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物治療者相比，短期（如4周）加用華法林并不會(huì)顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)，具有可接受的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，但長(zhǎng)期應(yīng)用三聯(lián)抗栓藥物的安全性尚有待論證,30,置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。,31,非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個(gè)月。若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑）治療12個(gè)月。此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長(zhǎng)期治療。,32,急性ST段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在INR2時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。此類患者的中長(zhǎng)期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。,33,3.4急性缺血性卒中,迄今關(guān)于缺血性卒中急性期抗栓治療的研究尚少。急性腦卒中常作為房顫患者的首發(fā)表現(xiàn)，且心源性卒中后的最初2周內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)最高，然而在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。發(fā)病2周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。,34,3.5心房撲動(dòng),回顧性研究顯示，心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則對(duì)此類患者進(jìn)行處理。,35,3.6房顫復(fù)律,在房顫持續(xù)時(shí)間48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明的患者中，擬行擇期心臟復(fù)律前建議行經(jīng)食道超聲檢查以了解是否存在左心房或心耳血栓。無條件進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查時(shí)應(yīng)使用劑量調(diào)整的華法林（INR2.0-3.0）進(jìn)行至少3周的抗栓治療。由于復(fù)律后