經(jīng)皮氣管切開術(shù)ppt課件

經(jīng)皮氣管切開術(shù) percutaneousdilatationaltracheotomy PDT 1 2 3 4 沿革 公元前3600年的埃及文物上就有氣管切開術(shù)的記載 公元前4世紀(jì)亞歷山大大帝用劍尖刺開一個(gè)士兵的頸部 使其氣道通暢進(jìn)而挽救了他的生命 公元前100年波斯的克列比德實(shí)行了第一次氣管切開術(shù)1799年 喬治 華盛頓死于上呼吸道阻塞 這時(shí)很多人意識(shí)到需要進(jìn)行氣管切開術(shù) 但卻沒人有勇氣執(zhí)行 1807年 拿破侖 波拿巴的侄子死于白喉 人們開始對(duì)氣管切開術(shù)的疾病適應(yīng)癥 操作方法及所需器械進(jìn)行深入研究 并逐漸克服了對(duì)其的恐懼 氣管切開術(shù)歷史背景 氣管切開術(shù)的歷史被劃分為五個(gè)時(shí)期 傳奇時(shí)期 公元前2000年 1546年恐懼時(shí)期 1546年 1833年戲劇化時(shí)期 833年 1932年狂熱時(shí)期 1932 1965年合理化時(shí)期 1965至今 氣管切開術(shù)歷史背景 1953年Seldinger介紹了經(jīng)皮放置多種血管內(nèi)導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù) 1955年Sheldon引用了相同的技術(shù)來進(jìn)行氣管切開術(shù)的操作1969年Toye Weinstein進(jìn)一步規(guī)范經(jīng)皮方式氣管造口術(shù) 即單純導(dǎo)引擴(kuò)張術(shù) 先通過穿刺針把擴(kuò)張器細(xì)的前端部分置入氣管內(nèi) 然后穿刺部位皮膚切一小口 經(jīng)擴(kuò)張器將氣管套管插入氣管內(nèi) 1985年Ciaglia首次報(bào)道采用Cook連續(xù)式擴(kuò)張器施行經(jīng)皮氣管切開 1986年改進(jìn) 使用套管針及把擴(kuò)張器前端導(dǎo)引部分與擴(kuò)張器固定在一起 操作時(shí)間大為縮短 1990年Schachner采用氣管撐開器 代替連串式擴(kuò)張器 1992年Ivatury等提出經(jīng)皮鉗擴(kuò)張術(shù) 經(jīng)皮式氣管切開術(shù)發(fā)展史 目前較常用經(jīng)皮氣切技術(shù) BlueRhino技術(shù) 使用帶有可視化支氣管鏡功能的擴(kuò)張器 通過使用有齒血管鉗在皮膚和皮下組織擴(kuò)張一個(gè)小切口 擴(kuò)張器插入第二與第三氣管軟骨環(huán)中 再將導(dǎo)絲通過針進(jìn)入到底部 隨后用穿孔擴(kuò)張器擴(kuò)張 使用錐形的BlueRhino管擴(kuò)張預(yù)先測量好的氣管切開插管的造口 將導(dǎo)絲置入氣管造口管 然后插入氣管 Griggs技術(shù) 在頸部切開切口 在第二與第三氣管軟骨環(huán)中插入一個(gè)血管穿刺管 導(dǎo)絲穿過導(dǎo)管 擴(kuò)張鉗擴(kuò)張?jiān)炜?然后放入氣管切開插管 PercTwist技術(shù) 使用螺絲釘樣的器械來打開氣管并放入氣管切開插管 目前較常用經(jīng)皮氣切技術(shù) Fantonis技術(shù) 穿刺針扎入到第二和第三氣管環(huán)之間 導(dǎo)絲通過針進(jìn)入到氣管 然后針指向頭部 插入氣管內(nèi)導(dǎo)管 一個(gè)特殊的帶有錐形接頭的氣管切開插管通過導(dǎo)絲經(jīng)口進(jìn)入到氣管 然后將氣管切開插管從經(jīng)過確定測量好的造口中輕輕的拉出來 隨后直接下到底 Dolphin技術(shù) 這種方法非常類似于BlueRhino技術(shù) 用氣囊用來擴(kuò)張?jiān)炜?而不是使用錐形BlueRhino管 優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)禁忌癥 PDT在急危重病人中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn) 經(jīng)皮氣管切開術(shù) PDT 與傳統(tǒng)氣切比較優(yōu)點(diǎn) 可在床邊進(jìn)行 尤其適合ICU中危重病人的床邊操作 手術(shù)創(chuàng)傷小 操作迅速 時(shí)間短 并發(fā)癥少 無需逐層切開 止血 確認(rèn)解剖關(guān)系 特別是處理甲狀腺峽部 安全簡便 成功率高 并發(fā)癥少 感染少 操作時(shí)無需專職呼吸師 麻醉師和外科醫(yī)師 經(jīng)培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)師即可掌握其基本操作方法 避免了危重病人長期經(jīng)喉插管造成的不適及遠(yuǎn)期并發(fā)癥 可在嚴(yán)密監(jiān)控下用于急危重病人 有望替代大部分標(biāo)準(zhǔn)外科氣管切開術(shù) PDT在急危重病人中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn) PDT與氣管插管比較優(yōu)勢 更小的鎮(zhèn)靜需求 病人感覺更舒適 移動(dòng) 口腔衛(wèi)生等 降低長期插管導(dǎo)致喉部損傷的風(fēng)險(xiǎn) 降低氣道阻力 減輕呼吸做功 更好的咳嗽反射 早期脫機(jī) 縮短ICU住院日 經(jīng)皮氣管切開適應(yīng)證 PDT適應(yīng)證 各種病因所致需要長期機(jī)械通氣減少死腔促進(jìn)脫機(jī)需要保持暢通的氣道 如上呼吸道梗阻 長期氣管內(nèi)吸痰口腔 咽部或喉部有創(chuàng)傷或感染降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度 無絕對(duì)禁忌證 相對(duì)禁忌癥包括 凝血功能異常短頸 頸周 46cm 環(huán)狀軟骨至胸骨上切際 2 5cm 肥胖甲狀腺腺體以及峽部腫大頸部軟組織感染無法擴(kuò)張頸部切開部位存在搏動(dòng)性血管局部惡性腫瘤頸部手術(shù)或氣管切開史頸部區(qū)域4周內(nèi)有放療史 經(jīng)皮氣管切開禁忌癥 局部解剖結(jié)構(gòu) PORTEX鉗擴(kuò)式經(jīng)皮氣切技術(shù) PORTEX鉗擴(kuò)式經(jīng)皮氣切技術(shù) PCT 使用 SeldingerTechnique 利用特殊設(shè)計(jì)的擴(kuò)張鉗撐開氣管 沿導(dǎo)引鋼絲 將氣切插管置入氣管 創(chuàng)傷小 感染少 手術(shù)切口美觀 操作迅速 操作過程及并發(fā)癥 PORTEX鉗擴(kuò)式經(jīng)皮氣切完整包裝 1 一次性手術(shù)刀2 14G穿刺針 套管 注射器3 導(dǎo)絲和推送架4 皮膚擴(kuò)張器5 擴(kuò)張鉗6 帶有孔內(nèi)芯氣管套管7 固定帶 使用前檢查氣切組套 1 膨脹套管氣囊 檢測氣囊是否漏氣 確定套管管芯可自由移動(dòng) 確定無誤后 將囊完全消氣 避免套管插入時(shí)損傷 再將套管固定翼扣好 2 檢測導(dǎo)引鋼絲可否自由通過擴(kuò)張鉗和套管管芯 完整包裝 包含專利的擴(kuò)張鉗 一 患者常規(guī)準(zhǔn)備 提高吸氧濃度 100 并密切監(jiān)護(hù)1 仰臥 頭頸部呈過伸位 2 尋找解剖標(biāo)志 確定適合的穿刺部位 甲狀軟骨環(huán)狀軟骨氣管軟骨環(huán)胸骨角 經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟 經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟 病人面朝上平臥 頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位 一 患者常規(guī)準(zhǔn)備 備皮消毒鋪巾 經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟 一 患者常規(guī)準(zhǔn)備 1 吸痰 2 當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí) 要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方 約17cm 以免穿刺困難 損傷氣管插管 經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟 二 調(diào)整氣管插管位置 經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟 三 確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn) 建議選用2 3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn) 穿刺部位過高增加氣道狹窄風(fēng)險(xiǎn) 穿刺部位過低則增加損傷血管風(fēng)險(xiǎn) 經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟 三 確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn) 在手術(shù)過程中應(yīng)保持患者的頭 頸在正中位置并維持氣道通暢 可減少手術(shù)并發(fā)癥 經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟 四 局部麻醉并診斷性穿刺 穿刺點(diǎn)做1 5 2 0厘米水平或垂直皮膚切口 鈍性分離皮下組織進(jìn)一步明確解剖標(biāo)志 經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟 五 切開穿刺點(diǎn)皮膚 1 空針筒抽半管生理鹽水 2 以14G套管針穿刺氣管針尾稍向頭部傾斜 進(jìn)針直到氣泡抽出 3 拔出穿刺針 留置套管于原位 經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟 六 套管針穿刺 經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟 七 置入導(dǎo)絲 用導(dǎo)絲引導(dǎo)器將導(dǎo)絲送入套管內(nèi) 導(dǎo)絲進(jìn)入到第一標(biāo)記位于皮膚平面即可 撤出套管 留導(dǎo)絲于原位 經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟 八 擴(kuò)張皮膚軟組織及氣管壁 1 沿導(dǎo)絲送入短小皮膚擴(kuò)張器 2 擴(kuò)開皮下組織 抵達(dá)氣管前壁后 旋轉(zhuǎn)推進(jìn)進(jìn)入氣管 擴(kuò)開氣管前壁 3 重復(fù)擴(kuò)張數(shù)次 4 撤出擴(kuò)張器 留導(dǎo)絲于原位 經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟 特別注意 在擴(kuò)張前應(yīng)該上下拉動(dòng)導(dǎo)絲 使導(dǎo)絲順直 避免導(dǎo)絲曲折 擴(kuò)張到不應(yīng)該擴(kuò)張的組織 經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟 九 擴(kuò)張鉗擴(kuò)張軟組織 氣管前壁 1 將內(nèi)側(cè)開槽的專利擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上 沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁 2 張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張 3 在保持?jǐn)U張鉗打開的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗 經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟 重復(fù)使用擴(kuò)張鉗擴(kuò)張組織 1 按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗 并穿透氣管前壁 2 將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移 保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行 使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi) 3 打開擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管 在擴(kuò)張鉗打開的情況下移去擴(kuò)張鉗 經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟 十 置入氣切套管 沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切插管 拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲 留氣切插管于原位 氣囊充氣并固定 經(jīng)皮式氣管切開術(shù)操作步驟 十一 撤離導(dǎo)絲并固定氣切套管 1 分離導(dǎo)引器和氣切套管 順自然方向撤出導(dǎo)絲及管芯 2 吸掉分泌物 連接呼吸管路 3 氣囊充氣固定氣切套管 PORTEX牛角型經(jīng)皮氣切完整包裝 套管引導(dǎo)管 套管導(dǎo)引器 牛角擴(kuò)張器 牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟 第一步 仰臥位 頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位 牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟 第二步 確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn) 吸痰 當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí) 調(diào)整氣囊位置到聲帶上方 以避免損傷氣管插管 建議選用2 3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn) 牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟 第三步 在選擇的穿刺點(diǎn)切一個(gè)1 5 2 0厘米的橫切口 牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟 第四步 空針抽半管生理鹽水 接穿刺針穿入氣道 回抽有氣泡 牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟 第五步 送入導(dǎo)絲 沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開組織和氣管壁 牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟 第六步 沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張保護(hù)導(dǎo)管 安全擴(kuò)張突起靠近頸端 直到導(dǎo)管上的安全擴(kuò)張突起插入皮膚 牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟 第七步 沿?cái)U(kuò)張保護(hù)導(dǎo)管送入牛角型擴(kuò)張器 頂住擴(kuò)張保護(hù)導(dǎo)管的突起 單步進(jìn)行擴(kuò)張 直至牛角型擴(kuò)張器上部黑色標(biāo)記到達(dá)皮膚 牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟 第八步 固定導(dǎo)絲和導(dǎo)管 然后小幅反復(fù)抽動(dòng)幾次牛角型擴(kuò)張器 將氣管擴(kuò)張到合適的大小 牛角型經(jīng)皮式氣切操作步驟 第九步 移出牛角型擴(kuò)張器 沿導(dǎo)絲導(dǎo)入已經(jīng)插好置管器的氣切套管 拔出置管器 留氣切套管于原位 改良型經(jīng)皮式氣切材料 1 手術(shù)刀2 單腔中心靜脈包3 小彎血管鉗4 擴(kuò)張鉗5 帶有孔內(nèi)芯氣管套管6 固定帶 改良型經(jīng)皮式氣切操作步驟 第一步 仰臥位 頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位 改良型經(jīng)皮式氣切操作步驟 第二步 確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn) 吸痰 當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí) 調(diào)整氣囊位置到聲帶上方 以避免損傷氣管插管 建議選用2 3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn) 改良型經(jīng)皮式氣切操作步驟 第三步 在選擇的穿刺點(diǎn)切一個(gè)1 5 2 0厘米的橫切口 改良型經(jīng)皮式氣切操作步驟 第四步 空針抽半管生理鹽水 接穿刺針穿入氣道 回抽有氣泡 改良型經(jīng)皮式氣切操作步驟 第五步 送入導(dǎo)絲 沿導(dǎo)絲送入中心靜脈導(dǎo)管擴(kuò)張器擴(kuò)開組織和氣管壁 改良型經(jīng)皮式氣切操作步驟 第六步 使用小彎血管鉗擴(kuò)張通道入氣管 改良型經(jīng)皮式氣切操作步驟 第七步 將擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上 沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁 張開鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張 改良型經(jīng)皮式氣切操作步驟 第八步 打開擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管 在擴(kuò)張鉗打開的情況下移去擴(kuò)張鉗 改良型經(jīng)皮式氣切操作步驟 第九步 置入氣切套管 改良型經(jīng)皮氣切與Portex氣切比較 兩組患者手術(shù)情況比較 中國全科醫(yī)學(xué) 2013 16 27 2509 2512 對(duì)照組 Portex套裝經(jīng)皮氣管切開實(shí)驗(yàn)組 改良型經(jīng)皮氣管切開 改良型經(jīng)皮氣切與Portex氣切比較 中國全科醫(yī)學(xué) 2013 16 27 2509 2512 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組 Portex套裝經(jīng)皮氣管切開實(shí)驗(yàn)組 改良型經(jīng)皮氣管切開 改良型經(jīng)皮氣切與Portex氣切比較 中國全科醫(yī)學(xué) 2013 16 27 2509 2512 對(duì)照組 Portex套裝經(jīng)皮氣管切開實(shí)驗(yàn)組 改良型經(jīng)皮氣管切開 兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 成年女性氣管平均直徑18mm 建議使用7 5 8 0的氣切導(dǎo)管 男性氣管最大直徑可達(dá)28mm 建議使用8 0 8 5的氣切導(dǎo)管 經(jīng)皮氣管切開導(dǎo)管型號(hào)選擇