婦科宮腔鏡PPT課件

1 婦科宮腔鏡 平煤醫(yī)療集團總醫(yī)院閆秀玲 2 一 宮腔鏡檢查 3 4 一 宮腔鏡檢查 一 適應癥1 絕經(jīng)前及絕經(jīng)后異常子宮出血2 診斷或決定能否經(jīng)宮頸取出粘膜下肌瘤或子宮內(nèi)膜息肉 3 迷失的宮內(nèi)節(jié)育器定位或試行取出 4 評估子宮輸卵管碘油造影的異常結果 5 評估B超的異常宮腔回聲和 或 占位病變 6 診斷宮腔畸形 宮腔粘連并試行分離 5 一 宮腔鏡檢查 7 檢查反復自然流產(chǎn)和妊娠失敗的宮頸管和 或 宮內(nèi)原因 8 探查原因不明不孕癥的宮內(nèi)因素 9 宮腔內(nèi)手術后隨訪 10 宮頸管癌和子宮內(nèi)膜癌的早期診斷 6 一 宮腔鏡檢查 二 禁忌癥尚無明確的絕對禁忌癥 以下為相對禁忌癥 1 陰道及盆腔感染 2 多量子宮出血 3 想繼續(xù)妊娠者 4 近期子宮穿孔 7 一 宮腔鏡檢查 5 宮腔過度狹小或?qū)m頸過硬 難以擴張者 6 浸潤性宮頸癌 7 患有嚴重內(nèi)科疾患 難以耐受膨?qū)m操作者 8 生殖道結核 未經(jīng)抗癆治療者 9 血液病無后續(xù)治療措施者 8 一 宮腔鏡檢查 三 術前準備1 作心肺檢查 測血壓 脈搏 查白帶常規(guī) 行宮頸刮片 2 檢查時間的選擇 除特殊情況外 一般以月經(jīng)干凈后5天內(nèi)為宜 9 一 宮腔鏡檢查 四 操作步驟1 麻醉及鎮(zhèn)痛 可選擇以下任何一種 1 消炎痛栓 檢查前20分鐘將消炎痛栓50 100mg塞入肛門深處 2 宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉 兩側(cè)宮頸旁各注入1 普魯卡因5 10ml 3 宮頸管粘膜表面麻醉 用長棉簽浸2 利多卡因溶液插入宮頸管 上達宮頸內(nèi)口水平 保留1分鐘 10 一 宮腔鏡檢查 4 子宮黏膜噴淋麻醉 0 25 布比卡因8ml通過特制官腔噴注器噴淋于子宮內(nèi)膜表面 5分鐘后檢查 2 檢查方法 取截石位 常規(guī)消毒外陰及陰道 用宮頸鉗夾持宮頸前唇 以探針探明官腔深度和方向 根據(jù)鞘套外徑擴張宮頸 使用硬鏡一般需擴張至6 5 7號 常用5 葡萄糖溶液或生理鹽水膨?qū)m 先排空鏡鞘與光學鏡管間的空氣 緩慢置入宮腔鏡 打開光源 注入膨?qū)m液 11 一 宮腔鏡檢查 壓力13 15KPa 1KPa 7 5mmHg 待宮腔充盈后 視野明亮 可轉(zhuǎn)動鏡體并按順序全面觀察 先檢查宮底和宮腔前 后 左 右壁再檢查子宮角及輸卵管開口 注意宮腔形態(tài) 有無子宮內(nèi)膜異?；蛘嘉恍圆∽?必要時定位活檢 最后在緩慢推出鏡體時 仔細檢視宮頸內(nèi)口和宮頸管 12 一 宮腔鏡檢查 五 宮腔鏡檢查后處理術后禁止性生活兩周 必要時給抗生素預防感染 并針對原發(fā)病進行處理 13 一 宮腔鏡檢查 六 并發(fā)癥及其防治1 損傷 多與操作粗暴有關 可引起宮頸撕裂 子宮穿孔 輸卵管假道 輸卵管破裂等 2 出血 宮腔鏡檢查不致引起嚴重出血 如有過量出血應針對原發(fā)病進行處理 3 感染 罕見 多原有慢性盆腔炎史 應嚴格掌握適應癥 14 一 宮腔鏡檢查 4 CO2膨?qū)m并發(fā)癥 操作時間過長 宮腔灌注量過大可引起CO2氣栓 應立即停止操作 吸氧 靜脈注射地塞米松 5 心腦綜合征 擴張宮頸和膨脹宮腔可導致迷走神經(jīng)張力增高 表現(xiàn)同人工流產(chǎn)吸宮時發(fā)生者 15 二 宮腔鏡治療 一 宮腔鏡下疏通輸卵管口1 適應癥 經(jīng)證實輸卵管間質(zhì)部阻塞的不孕患者 2 手術時間 月經(jīng)干凈后3 5天 3 操作步驟 1 術前半小時肌內(nèi)注射阿托品0 5mg 2 一般不用麻醉 宮頸擴張困難時用2 利多卡因行頸管表面麻醉 16 二 宮腔鏡治療 3 將輸卵管疏通導管 為有一定硬度的醫(yī)用塑料管 外徑1 4mm 前端為外徑0 5 0 8mm 長10mm的細尖 經(jīng)宮腔鏡的操作孔插入輸卵管間質(zhì)部約0 5 0 8mm 先注入藥液 氫化可的松25mg 慶大霉素8萬單位 2 普魯卡因6ml 生理鹽水10ml 推注力一般為20 25KPa 17 二 宮腔鏡治療 4 阻力變小后 注入76 泛影葡胺 碘過敏試驗后 在X線熒光屏下觀察輸卵管顯影情況 5 輸卵管間質(zhì)部疏通后 為鞏固療效 可考慮在下次月經(jīng)干凈后3 5天再作1次輸卵管插管注藥治療 6 對不暢通者 宜作腹腔鏡檢查 18 二 宮腔鏡治療 二 宮腔鏡下選擇性輸卵管插管通液試驗1 適應癥 經(jīng)多次輸卵管通液及輸卵管碘油造影 診斷為輸卵管粘連的不孕癥者 2 手術時間 月經(jīng)干凈后3 5天 3 操作步驟 1 術前30分肌內(nèi)注射阿托品0 5mg及杜冷丁50mg 19 二 宮腔鏡治療 2 宮頸擴張困難時用2 利多卡因行宮頸管表面麻醉 3 用輸卵管疏通導管或外徑0 5 1 0mm 帶不銹鋼芯的硬膜外導管 經(jīng)宮腔鏡的操作孔經(jīng)輸卵管開口插入輸卵管內(nèi) 若順利插入14cm以上而無阻力 說明已通過輸卵管 4 如插管困難 可調(diào)整插管的插入方向 轉(zhuǎn)動宮腔鏡 試從各方向進行 5 用硬膜外導管者抽出不銹鋼芯 注入稀釋美藍液10 15ml 如無回流 輸卵管內(nèi)注入慶大霉素8萬單位及地塞米松10mg 20 二 宮腔鏡治療 6 注液失敗者 可適當加大壓力反復推注 但忌用暴力 7 以上操作最好在腹腔鏡監(jiān)視下進行 三 宮腔鏡下注藥治療輸卵管妊娠1 適應癥 凡輸卵管妊娠病灶直徑 3cm 未破裂型或早期流產(chǎn)型 無出血或僅有少量出血 一般情況良好者 21 二 宮腔鏡治療 2 操作步驟 在宮腔鏡直視下找到患側(cè)輸卵管開口 插入醫(yī)用塑料導管1 0cm后 緩緩注入50 葡萄糖液3ml稀釋的MTX20mg 停藥后5分鐘拔管 四 其他節(jié)育及助孕技術宮腔鏡下還可以進行輸卵管粘堵 輸卵管內(nèi)人工受精及孕卵移植術 22 三 宮腔鏡手術 一 適應癥1 子宮內(nèi)膜切除術 1 久治無效的異常子宮出血 已排除惡性疾患 2 子宮 妊娠8 9周 宮腔長 10 12cm 3 合并粘膜下肌瘤 3 4cm 4 無生育要求 23 三 宮腔鏡手術 2 子宮肌瘤切除術 1 粘膜下肌瘤 4 5cm 2 內(nèi)突壁間肌瘤 4 5cm 3 宮頸肌瘤 3 4cm 3 子宮完全或不完全縱隔切除術 4 宮腔部分或完全閉鎖粘連切除術 5 子宮內(nèi)膜息肉切除術 1 有癥狀的單發(fā)或多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉 2 已經(jīng)除外惡性變 24 三 宮腔鏡手術 6 宮頸病變切除術 1 復發(fā)性宮頸息肉 2 有癥狀的宮頸息肉樣增生 3 宮頸糜爛治療失敗或愈合缺陷 4 宮頸內(nèi)瘤樣變1 2級 7 宮內(nèi)胚物切除術 1 胚胎已經(jīng)死亡的宮頸妊娠 2 局灶性胎盤植入 25 三 宮腔鏡手術 二 禁忌癥1 絕對禁忌癥 1 急性盆腔感染 2 心 肝 腎功能衰竭急性期及其他不能勝任手術者 2 相對禁忌癥 1 宮頸瘢痕 不能充分擴張者 2 宮頸裂傷或松弛 灌流液大量外漏者 26 三 宮腔鏡手術 三 術前準備1 常規(guī)檢查 血常規(guī) 血小板 出凝血時間 血型 尿常規(guī) 大便常規(guī) 肝腎功能 肝炎病毒抗體 電解質(zhì) 心電圖 胸片 或胸透 盆腔B超 宮頸刮片 白帶常規(guī)檢查等 2 特殊檢查 針對可疑內(nèi)科病進行必要的檢查 3 宮腔鏡檢查及定位取材和 或 診斷性刮宮 27 三 宮腔鏡手術 三 術前準備1 常規(guī)檢查 血常規(guī) 血小板 出凝血時間 血型 尿常規(guī) 大便常規(guī) 肝腎功能 肝炎病毒抗體 電解質(zhì) 心電圖 胸片 或胸透 盆腔B超 宮頸刮片 白帶常規(guī)檢查等 2 特殊檢查 針對可疑內(nèi)科病進行必要的檢查 3 宮腔鏡檢查及定位取材和 或 診斷性刮宮 28 三 宮腔鏡手術 三 術前準備1 常規(guī)檢查 血常規(guī) 血小板 出凝血時間 血型 尿常規(guī) 大便常規(guī) 肝腎功能 肝炎病毒抗體 電解質(zhì) 心電圖 胸片 或胸透 盆腔B超 宮頸刮片 白帶常規(guī)檢查等 2 特殊檢查 針對可疑內(nèi)科病進行必要的檢查 3 宮腔鏡檢查及定位取材和 或 診斷性刮宮 29 三 宮腔鏡手術 4 子宮內(nèi)膜預處理 無明顯月經(jīng)周期患者子宮內(nèi)膜切除術前 于刮凈子宮內(nèi)膜后任選以下一種藥物 連用4周 1 達那唑 200mg口服 每日4次 2 內(nèi)美通 2 5mg口服 每周2次 3 甲羥孕酮 Medroxprofesterone 30 50mg口服 每日1次 30 三 宮腔鏡手術 4 狄波 普維拉 Depomedroxyprofesterone DMPA 150mg 肌內(nèi)注射 每月1次 5 丙氨瑞林 Alarelin GnRHa類似物 150ug 肌內(nèi)注射 每日一次 5 子宮肌瘤術前預處理 預縮小肌瘤體積者可任選以下一種藥物 連用3個月 1 同子宮內(nèi)膜預處理 2 米非司酮 12 5mg 口服 每日一次 31 三 宮腔鏡手術 6 手術時期的選擇 1 月經(jīng)后 子宮內(nèi)膜處于增殖期 為手術的理想時期 2 已作處理者 完成預處理后即施術 3 如有不可控制的輸血 可急診施術 7 病人的思想準備 讓病人對手術經(jīng)過及預后有大致了解 便于術中配合與術后隨訪 32 三 宮腔鏡手術 8 手術前一日的準備 1 需腹腔鏡監(jiān)視者 下午洗腸一次 2 晚間插宮頸擴張棒 9 手術日的準備 術前禁食6小時 四 操作步驟1 麻醉 一般用硬膜外麻醉 若有硬膜外麻醉禁忌癥或切除較小宮頸病變時 可用靜脈復合麻醉 腹腔鏡監(jiān)視者用全麻 33 三 宮腔鏡手術 2 體位及消毒 取膀胱截石位 外陰陰道常規(guī)消毒 臀部鋪消毒巾 套腿套 鋪大單 暴露外陰部 3 充盈膀胱 放置導尿管 B超監(jiān)視下由入水管向?qū)蚬茏⑷肱驅(qū)m液 使膀胱適度充盈 術終排空膀胱 4 擴張宮頸 取出宮頸擴張棒 消毒陰道 放入窺器 放宮頸鉗把持宮頸 在B超介入下置入探針 探宮腔方向及長度 擴張宮頸10 12mm 34 三 宮腔鏡手術 5 宮腔灌流 灌流液用5 葡萄糖溶液 糖尿病者用5 甘露醇溶液 入水用自動液體膨?qū)m泵 壓力13 3kPa 流速260ml min 或用下口瓶或輸液吊瓶 液面落差100cm 下水連接負壓吸引泵 吸引負壓13 3kPa 或任出水管自然垂落 35 三 宮腔鏡手術 6 切割組織 1 將電切環(huán)置于需切除組織的遠側(cè)或表面 當移動電切環(huán)開始切割時 先啟動踏腳 并在手中感覺到有切割作用時 再移動切割器的手柄或彈簧 電切環(huán)按切除要求而切入組織 并按需要切除的深度順勢將組織切下 移動速度一般為1cm sec 2 在電切環(huán)移入鏡鞘內(nèi)時 放開踏腳 從創(chuàng)面上將組織完全切割下來 36 三 宮腔鏡手術 3 切下的組織一般呈條狀 兩頭略薄 中央略厚 狀如小舟 組織片的厚度與電切環(huán)放置的深度呈正比 其長度取決于電切環(huán)及鏡鞘移動的距離 4 以宮頸內(nèi)口為支點 調(diào)整切割組織的厚度 5 欲切較厚的組織時 應使電切鏡鞘的頭部略作前傾 使電切環(huán)能切入組織 然后即將電切環(huán)略向深處作弧形移動 至切割結束 再將鏡鞘略太高 使組織順利切下 37 三 宮腔鏡手術 7 切除方法 1 順行切除法 先將切除環(huán)推出鏡鞘伸至遠處 然后按切除深淺或長短距離要求 由遠及近的作平行方向切割 2 逆行切除法 切除的方法與上述相反 電切時先將電切環(huán)放在需切除組織的近側(cè) 切割時將電切環(huán)向遠處倒推 到達需切除組織邊緣將其切下 此法適用于以下幾種情況 需切除的組織較多 無法看清遠處邊界 38 三 宮腔鏡手術 欲切除的組織物下界飄動 順行切除有困難 電切后創(chuàng)面上某些殘余組織 順行切除有困難 3 垂直切除法 將電切環(huán)作由上而下的垂直切割 切割時 電切環(huán)的移動度較小 以將鏡鞘適當作上下移動為主 此法適用于切除較大的肌瘤 39 三 宮腔鏡手術 4 橫行切除法 將電切環(huán)作由左而右 或者由右而左的橫行切割 切割時 電切環(huán)移動 以將鏡鞘適當作橫向移動為主 此法適用于切除子宮底部組織和子宮縱隔 8 電凝止血 1 電切環(huán)對準噴射出血點直接電凝 若無效 可能因動脈口徑較大或走形方向與電凝部位不一致有關 可在出血點的鄰近部位電凝 40 三 宮腔鏡手術 2 滾球電極電凝使局部產(chǎn)生片狀焦痂 術后組織可能壞死脫落 引起繼發(fā)性出血 3 切除組織表面有粗大血管時 應先電凝血管 再切割組織 9 切除病變 1 子宮內(nèi)膜切除術 用垂直切割環(huán)先切宮底至兩角 然后自上而下切除宮體部內(nèi)膜 深達內(nèi)膜的功能層 基底層及其下方2 3mm的肌肉組織 需全部切除者終止在子宮內(nèi)口下方1cm 部分切除者終止在子宮頸口上方0 5cm 41 三 宮腔鏡手術 2 子宮內(nèi)膜去除術 用滾球電極先電灼宮底及兩角 然后自上而下電灼宮壁內(nèi)膜 待電極周圍的組織變白 約 1秒鐘 一旦電極周圍組織變白 即可緩慢向?qū)m頸方向移動電極 3 子宮肌瘤切除術 有蒂粘膜下肌瘤 2cm者 先切蒂瘤 再用卵圓鉗夾出 2cm者自肌瘤表面切割 待體積縮小后夾出 42 三 宮腔鏡手術 無蒂粘膜下肌瘤 需先切開肌瘤包膜 然后將肌瘤切成碎片取出 如部分深埋于宮壁內(nèi) 可邊切邊用宮縮劑 使肌瘤向?qū)m腔凸出 至完全切除 亦可將肌瘤切至與周圍肌壁平行為止 壁間內(nèi)突肌瘤 先于肌瘤突起處 開窗 將肌瘤切成碎片 邊切邊注宮縮劑 使肌瘤突向?qū)m腔 完全或部分切除 43 三 宮腔鏡手術 4 子宮內(nèi)膜息肉切除術 將切割環(huán)置于息肉蒂部的遠端進行切割 切割深度須達基層 以減少復發(fā) 5 子宮縱隔切除術 自縱隔下方自上方切割 左右對等 一邊一刀 切至縱隔基底部可見宮角 B超掃描測量宮底厚0 7 1 1cm 縱隔切除即完成 置入宮內(nèi)節(jié)育器 兩月后取出 44 三 宮腔鏡手術 6 子宮粘連切除術 將切割環(huán)置于粘連帶后方進行切割 切割環(huán)無法置入時 可在B超監(jiān)導下水平切開 術終向?qū)m腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉3ml 或置入宮內(nèi)節(jié)育器 兩月后取出 7 子宮頸病變切除術 由頸管內(nèi)向外切割 至切凈為止 如前后唇均進行切割 術后應經(jīng)常探頸管 防止粘連 45 三 宮腔鏡手術 五 術中監(jiān)測1 B超 適度充盈的膀胱與手術鏡或灌流液形成兩項對比 電切后宮壁基底組織受熱脫水 形成強回聲 可提示切割范圍及深度 防止漏切及子宮穿孔 2 腹腔鏡 1 子宮穿孔可能性較大的手術 如 型粘膜下肌瘤 子宮縱隔 縱隔粘連致宮腔閉鎖者 需腹腔鏡監(jiān)視切割時子宮的變化 如子宮局部透光增強 或漿膜面起水泡時 及時發(fā)出警告 防止子宮穿孔 46 三 宮腔鏡手術 2 手術開始發(fā)現(xiàn)不合適內(nèi)鏡手術的病變 或術中發(fā)現(xiàn)子宮穿孔時可及時改變手術方式 3 對并發(fā)癥的盆腔病變 如子宮內(nèi)膜異位癥 盆腔粘連 附件包塊等可行宮 腹腔鏡聯(lián)合手術 并可行輸卵管美藍染色通暢試驗 47 三 宮腔鏡手術 3 特殊監(jiān)測 1 灌流液的入量和出量 計算吸收量 如達1000ml 應盡快結束手術 2 心電圖和心功能監(jiān)測 適于心腎功能不全者 3 血紅蛋白和紅細胞壓積 灌流液吸收較多或失血時下降 4 血清鉀和鈉 灌流液吸收較多 使血液稀釋而下降 48 三 宮腔鏡手術 5 血漿滲透壓 灌流液吸收較多 可導致其下降 六 術后處理1 術后6小時內(nèi)密切觀察血壓 脈搏 心率變化 2 按所施麻醉方法 進行該麻醉的常規(guī)護理 3 禁食6小時 49 三 宮腔鏡手術 4 注意出血情況 若出血較多 可選用以下藥物 縮宮素10IU肌內(nèi)注射 止血敏500mg肌內(nèi)注射或靜脈滴注 立止血1kU靜脈滴注 5 葡萄糖500ml 維生素C3 0g 止血敏3 0g 止血芳酸0 3g靜脈滴注 5 抗生素靜脈滴注1日 預防感染 6 一過性發(fā)熱 消炎痛栓2mg肛塞和 或 柴胡10ml口服 7 下腹痛 給予止痛劑 50 三 宮腔鏡手術 七 并發(fā)癥及其防治1 出血 因切割過深 宮縮不良或術中止血不徹底所致 可給宮縮素 止血劑 嚴重時重新電凝止血 2 子宮穿孔 切除子宮底部及兩角內(nèi)膜時 容易發(fā)生子宮穿孔 有時尚可通過穿孔的子宮灼傷膀胱 回腸或直腸鄰近器官 一經(jīng)發(fā)現(xiàn) 應立即停止手術 經(jīng)后穹窿穿刺 抽出并盡量吸凈腹腔灌流液 對癥處理 手術未完成者 可留待以后進行第二次手術 51 三 宮腔鏡手術 3 過度水化綜合征 hyperhydrationsyndrome 大量灌流液吸收入血液循環(huán) 導致血容量過多及低鈉血癥引起的全身一系列癥狀 嚴重者可致死亡 故手術時間應盡量控制在