張力性氣胸的診治

張力性氣胸的診治 安康市中心醫(yī)院 李商 closedpneumothorax 概述 氣胸 是指氣體進入胸膜腔 造成積氣狀態(tài) 稱為氣胸 按病理生理變化分為 閉合性 單純性 開放性 交通性 張力性 高壓性 張力性氣胸 是指較大的肺大皰破裂 較大較深的肺裂傷 支氣管破裂或胸壁損傷 裂口與胸膜腔相通 且形成單向活瓣 致胸膜腔內壓力不斷升高 又稱高壓性氣胸 病理生理 吸氣時空氣從裂口進入胸膜腔內 而呼氣時活瓣關閉 腔內空氣不能排出 致胸膜腔內壓力不斷升高 壓迫肺使之逐漸萎陷 并將縱隔推向健側 擠壓健側肺 產(chǎn)生呼吸和循環(huán)功能的嚴重障礙 胸膜腔內的高壓空氣若被擠入縱隔 擴散至皮下組織 可形成頸部 面部 胸部等處皮下氣腫 癥狀體征 臨床上 患者常表現(xiàn)為短時間內進行性加重的極度呼吸困難 端坐呼吸和胸痛 缺氧嚴重者可有發(fā)紺 煩躁不安 昏迷 甚至窒息 體格檢查 可見患側胸部飽脹 肋間隙增寬 呼吸幅度減低 可有皮下氣腫 叩診呈鼓音 聽診呼吸音消失 診斷 癥狀 短時間內進行性加重的極度呼吸困難 端坐呼吸 發(fā)紺 煩躁不安 昏迷 甚至窒息 查體 患側胸部飽脹 肋間隙增寬 呼吸幅度減低 可有皮下氣腫 叩診呈鼓音 聽診呼吸音消失 診斷 1 X線表現(xiàn) 胸片上顯示無肺紋理的均勻透亮區(qū)的胸膜腔積氣帶 其內側為與胸壁平行的弧形線狀肺邊緣 患側膈肌下移 氣管 心臟向健側移位 合并縱隔氣腫時 可見縱隔和皮下積氣影 診斷 2 胸部CT 清晰顯示胸腔積氣的范圍 積氣量 肺被壓縮的程度 或可見到肺大皰的存在 同時胸部CT還能顯示胸腔積液的多少 鑒別診斷 1 急性心肌梗死有類似于氣胸的臨床表現(xiàn) 如急性胸痛 胸悶 呼吸困難 休克等臨床表現(xiàn) 但患者常有冠心病 高血壓病史 心音性質及節(jié)律改變 無氣胸體征 心電圖或胸部X線檢查有助于鑒別 2 肺栓塞有栓子來源的基礎疾病 無氣胸體征 胸部X線檢查有助于鑒別 急救處理 張力性氣胸的急救處理 立即排氣 降低胸膜腔內壓力 在危急狀況下可用一粗針頭于患側第2肋間鎖骨中線處沿肋骨上緣刺人胸膜腔 有氣體噴出 即能收到排氣減壓的效果 注意 過快排氣可能會發(fā)生復張性肺水腫 在病人轉送過程中 于插入針的接頭處 縛扎一橡膠手指套 將指套前端剪一lcm開口 可起活瓣作用 即在吸氣時能張開裂口排氣 呼氣時閉合 防止空氣進入 治療 治療目的 促進患側肺復張消除病因預防復發(fā)治療原則 排氣緩解癥狀預防和治療并發(fā)癥防止和減少復發(fā) 治療 1 一般治療絕對臥床休息 吸氧 盡量少講話 使肺活動減少 有利于氣體吸收和肺的復張 皮下集氣較多的患者可加用彈力胸帶 使用祛痰藥物 痰液溶解劑 如乙酰半胱氨酸 可分解痰液中的黏性成分 使痰液液化 黏滯性降低而易咯出 黏液調節(jié)劑 如氨溴索 鹽酸溴己新和羧甲司坦 作用于氣管和支氣管的黏液產(chǎn)生細胞 使分泌物黏滯性降低 痰液變稀而易咯出 抗感染 治療 2 胸腔閉式引流氣胸 通常于患側第2肋間鎖骨中線處放置閉式引流管 液氣胸患者可選腋前線第4 5肋間 連接水封瓶 必要時可加用負壓吸引裝置 以利排凈氣體 促使肺膨脹 經(jīng)閉式引流后 一般肺小裂口多可在3 7日內閉合 待漏氣停止24小時后 經(jīng)X線檢查證實肺巳膨脹 方可拔除閉式引流管 治療 3 胸腔鏡探查修補如胸膜腔插管后 漏氣仍嚴重 病人呼吸困難未見好轉 往往提示肺 支氣管的裂傷較大或支氣管斷裂 應及早行胸腔鏡探查 修補裂口 或作肺段 肺葉切除術 手術目的首先是控制肺漏氣 其次是處理肺病變 第三必要時可使臟層和壁層胸膜粘連以預防氣胸復發(fā) 胸膜粘連術 由于自發(fā)性氣胸復發(fā)率高 為了預防復發(fā) 可用單純理化劑 免疫賦活劑 纖維蛋白補充劑 醫(yī)用黏合劑及生物刺激劑等引入胸膜腔 使臟層和壁層胸膜粘連從而消滅胸膜腔間隙 使空氣無處積存 常用胸膜粘連劑有 滑石粉 高滲葡萄糖等 治療 4 支氣管鏡下封堵治療對