兒科危重病識(shí)別與護(hù)理

兒科急危重癥 觀察識(shí)別與處理 護(hù)士工作職責(zé)一 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理制度和技術(shù)操作規(guī)程 正確執(zhí)行醫(yī)囑 二 密切觀察并記錄病人的病情變化 病情觀察是難點(diǎn)之一 兒科病人的特點(diǎn)決定1 起病急 變化快 2 無(wú)明確的主訴 檢查不配合 3 需要仔細(xì)觀察分析得到結(jié)論 常見(jiàn)急危重癥的范疇急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭 包括 六衰 腦功能衰竭 各種休克 呼吸衰竭 心力衰竭 肝功能衰竭 腎功能衰竭 衰竭的臟器數(shù)目越多 說(shuō)明病情越危重 兩個(gè)以上稱(chēng) 多臟器功能衰竭 而最危重的情況莫過(guò)于心跳驟停 呼吸衰竭和休克的識(shí)別嬰兒和兒童呼吸心跳停止很少是突發(fā)事件 往往是呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性惡化而導(dǎo)致的終末結(jié)果 無(wú)論疾病初發(fā)狀況或疾病發(fā)展過(guò)程如何 當(dāng)疾病惡化時(shí) 其最終的共同途徑是發(fā)生心肺衰竭和可能出現(xiàn)心跳呼吸停止 若臨床醫(yī)生護(hù)士能判斷出呼吸衰竭或休克的臨床表現(xiàn)并立即給予治療 通?？深A(yù)防心跳呼吸停止的發(fā)生 一旦心跳停止 脈搏消失 預(yù)后很差 呼吸衰竭 臨床特點(diǎn)是沒(méi)有足夠的通氣和氧合 由肺部疾病 氣道病變 氣道阻塞或缺乏足夠的呼吸做功等原因引起 發(fā)生呼衰前可有一個(gè)代償期 病人通過(guò)改變呼吸頻率或呼吸深度來(lái)維持足夠的氣體交換 代償期出現(xiàn)呼吸做功增加 以呼吸困難 氣促 鼻翼扇動(dòng) 輔助呼吸肌參與呼吸 吸氣三凹征和心動(dòng)過(guò)速等臨床體征為特征 傳統(tǒng)呼衰的定義強(qiáng)調(diào)血?dú)夥治?但這種診斷存在一些問(wèn)題 動(dòng)脈血?dú)獠灰撰@得 單純血?dú)獠荒軒椭\斷 血?dú)饨Y(jié)果應(yīng)結(jié)合病人臨床表現(xiàn) 任何嬰兒和兒童當(dāng)有呼吸困難 意識(shí)狀態(tài)改變 青紫或蒼白 或嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)均有潛在呼吸衰竭存在 潛在呼衰和呼衰的區(qū)別 觀察 呼吸道不通暢 氣道阻塞 進(jìn)氣狀況 胸廓起伏 呼吸頻率 快 慢 體溫 呼吸做功 三凹征 鼻扇等 心率 脈搏 皮膚灌注 意識(shí)水平對(duì)癥處理后上述癥狀未改善 呼衰可能已經(jīng)存在 嬰兒和兒童呼吸停止的高危表現(xiàn) 1 呼吸頻率增快 呼吸做功增加或呼吸音減弱2 意識(shí)狀態(tài)改變或?qū)Ω改负吞弁吹姆磻?yīng)減弱3 肌張力降低4 青紫 休克 是機(jī)體不能輸送足夠的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿(mǎn)足組織代謝需要的一種臨床綜合癥 它引起器官和組織灌注不足與功能不全的臨床表現(xiàn) 休克時(shí)心輸出量可以正常 增高或降低 血壓也可以正常 增高或下降 休克分為 代償性和失代償性 代償性休克時(shí)血壓正常 失代償性休克以低血壓為特征 且通常是低心輸出量 休克的臨床體征 心動(dòng)過(guò)速 意識(shí)改變 尿少 肌張力低 中央動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 外周動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng) 在溫暖環(huán)境下 心動(dòng)過(guò)緩 低血壓 呼吸不規(guī)則是晚期 臨終的臨床體征 心力衰竭 1 呼吸急促 嬰兒 60 min 幼兒 50 min 兒童 40 min 心動(dòng)過(guò)速 嬰兒 160 min 幼兒 140 min 兒童 120 min 心臟擴(kuò)大 體檢 X線或超聲心動(dòng)圖 煩躁 哺喂困難 體重增加 尿少 浮腫 多汗 發(fā)紺 咳嗽 陣發(fā)性呼吸困難 2項(xiàng)以上 2 以上4項(xiàng)加以下1項(xiàng) 或以上2項(xiàng)加以下2項(xiàng) 即可確診心力衰竭 肝臟腫大 嬰幼兒肋下 3cm 兒童 1cm 進(jìn)行性肝腫大或伴壓痛更有意義 肺水腫 奔馬律 3 嚴(yán)重心力衰竭可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭 三 危重癥觀察及評(píng)估的萬(wàn)用步驟1 初級(jí)評(píng)估 ABCsA氣道 外觀 氣道通暢 是否有異物B呼吸 頻率 做功 功效 皮膚顏色C循環(huán) 循環(huán) 心率 脈搏 血壓 灌注 腦 腎 皮膚 crtD腦灌注 意識(shí)狀態(tài) AVPU 瞳孔E暴露 外傷 A氣道 1 外觀 動(dòng)作 肌張力 說(shuō)話(huà) 哭鬧 皮膚顏色 溫度 溫暖環(huán)境下 蒼白 青紫 發(fā)花或灰暗 手足涼2 氣道通暢 擺正體位 打開(kāi)氣道 仰頭提頜 吸痰 高級(jí)氣道 疑有外傷應(yīng)固定頸椎 管理 氣管插管 放置鼻咽通氣道 昏迷 氣管切開(kāi) 持續(xù)正壓通氣 2分以上應(yīng)胃腸減壓 是否有異物 解除氣管異物 B呼吸 頻率 快 慢 呼吸做功 三凹征 鼻扇 點(diǎn)頭呼吸 呻吟 呼氣延長(zhǎng) 呼吸功效 進(jìn)氣 胸廓起伏聽(tīng)診雙肺換氣 皮膚顏色 溫暖環(huán)境下 蒼白 灰暗 發(fā)花 青紫 涼 SPO2 C循環(huán) 1 循環(huán) 心率 快 慢 脈搏 中央 外周動(dòng)脈搏動(dòng) 健側(cè) 中央脈搏波動(dòng)消失是臨終體征 應(yīng)當(dāng)心臟停跳治療 血壓2 灌注 腦 意識(shí)狀態(tài) 腎 尿量 1 2ml kg h 皮膚 顏色 溫度crt 毛細(xì)血管再充盈 2s D腦功能 意識(shí)狀態(tài) AVPU A清醒V對(duì)聲音有反應(yīng)P對(duì)疼痛有反應(yīng)U無(wú)反應(yīng) 瞳孔反射E暴露 除去衣物 檢查有無(wú)外傷 測(cè)中心T 根據(jù)上述快速的心肺評(píng)估將患兒分為 1 穩(wěn)定2 潛在的呼吸衰竭 休克3 確診呼衰 休克4 心肺衰竭在對(duì)癥處理后必須進(jìn)行反復(fù)的的臨床評(píng)估 萬(wàn)用 生命八大征與致命八大征T 體溫 40 5 P 脈搏 180次 分R 呼吸 急促 不能說(shuō)話(huà) 小兒不能吃奶 BP 血壓 低C 神志 昏迷 譫妄 抽搐A 瞳孔 散大U 尿量 35 時(shí)氧分壓低于90 兒科病人 特別是嬰兒還應(yīng)關(guān)注哭聲 進(jìn)食情況 大小便情況等 萬(wàn)用 急救流程 適用于任何急危重癥A 判斷 氣道 快速判斷后開(kāi)放氣道B 呼吸 給氧 人工呼吸C 循環(huán) 心臟 血管 血液D 評(píng)估 搶救過(guò)程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征 兒科護(hù)理觀察及處理的常識(shí)兒童生命體征正常值年齡心率呼吸新生兒 0 28d 120 14040 55嬰兒期 1 12月 110 13030 60幼兒期 1 3歲 100 12025 40學(xué)齡前期 4 7歲 80 10020 25學(xué)齡后期 8 14歲 70 9018 20 年齡收縮壓舒張壓出生12h內(nèi)體重 1000g39 5916 36出生12h內(nèi)體重3kg50 7025 45新生兒60 9020 601 6個(gè)月70 10030 456 12個(gè)月90 10535 451 2歲85 10540 502 7歲85 10555 657 12歲90 11060 752歲以上兒童血壓計(jì)算公式 收縮壓 年齡 2 80mmhg舒張壓 收縮壓的1 2或1 3 不同年齡最低血壓值 年齡收縮壓 mmhg 足月兒 0 28d 10歲 90 1 體重 kg 的計(jì)算 6個(gè)月內(nèi)3 月齡 0 76 12個(gè)月6 月齡 0 252歲以上年齡 2 82 休克擴(kuò)容液體 NS 新生兒10ml kg嬰幼兒20ml kg10 15分進(jìn)入 臨床上一般都30分鐘3 胸外心臟按壓 指征心率 60次 分 位置 乳頭連線與胸骨柄交叉處下1 2cm深度 胸廓前后徑的1 2或1 3頻率 新生兒按壓頻率120次 分 按壓與呼吸2分5循環(huán)比3 1 嬰幼兒按壓頻率100次 分 按重新評(píng)估壓與呼吸比單人30 2 雙人15 2 4 正壓通氣的指征 正壓通氣2分鐘以上要胃腸減壓 呼吸暫停會(huì)喘息樣呼吸 心率 100次 分 盡管給予100 氧 仍有持續(xù)中央性青紫5 在氣管插管 正壓通氣下病情惡化的原因 氣管插管內(nèi)阻塞D 插管位置移動(dòng) 脫管O 張力性氣胸P 機(jī)械故障E 6 氣管插管