第二十單元 抗心絞痛藥與調(diào)脂藥.doc

第二十單元 抗心絞痛藥與調(diào)脂藥字體：大 中 小打印：省紙版清晰版自定義行距： 單倍 1.2單倍 1.5倍 1.7倍 2倍字體： 大 中 小隱藏： 答疑編號 手寫板 大綱解讀：1.抗心絞痛藥：（1）硝酸甘油、硝苯地平、普萘洛爾等的藥理作用、臨床應用及不良反應（2）硝酸甘油、硝苯地平、普萘洛爾等的作用機制2.調(diào)脂藥：（1）他汀類、考來烯胺的藥理作用、臨床應用及主要不良反應（2）他汀類、考來烯胺的作用機制（3）氯貝丁酯、吉非貝齊、煙酸及其他常用藥物的特點一 常用抗心絞痛藥物 抗心絞痛藥物作用環(huán)節(jié)：增加心肌供血、供氧；擴張冠脈、解除冠脈痙攣；促進側支循環(huán)、促進血液重新分布；減少心肌耗氧；擴張血管；減慢心率；降低左室舒張末期容積。其他：抗血小板、抗血栓形成；改善心肌代謝。常用抗心絞痛藥：1.硝酸酯類 2.-受體阻斷藥3鈣通道阻滯藥。（一）硝酸酯類硝酸甘油硝酸異山梨酯（消心痛）單硝酸異山梨酯硝酸戊四醇酯硝酸甘油1.藥理作用:1）降低心肌耗氧擴張小V擴張小A2）改善心肌血流分布a.擴張較大的冠狀血管， 本藥無冠脈竊流現(xiàn)象。b.室壁肌張力降低，可使心肌對垂直穿透心肌的血管壓迫力下降，心內(nèi)膜下供血增加.c.刺激側枝循環(huán)，增加缺血區(qū)血流。3）擴血管的作用機制：在平滑肌細胞內(nèi)與硝酸酯受體結合后，被受體的巰基還原成NO或-SNO，釋放出的NO舒張血管，使血管擴張。2.體內(nèi)過程特點首過消除明顯，不宜口服給藥舌下含服生物利用度為80%，25分鐘出現(xiàn)作用，310分鐘作用達峰值，維持2030分鐘，還可以通過皮膚吸收，如硝酸甘油貼劑。3.臨床應用各型心絞痛的防治4.不良反應及耐受性血管擴張導致：面頸部皮膚發(fā)紅；頭痛；升高眼內(nèi)壓；反射性心率，心肌耗氧量 加重病情。高鐵血紅蛋白血癥：頭痛、頭暈、口唇發(fā)紺、休克、昏迷。久用機體產(chǎn)生耐受性，因此宜采用間歇給藥：連續(xù)用藥2-3周后，停用1-2周。5.硝酸異山梨酯 （消心痛）特點：屬長效硝酸酯類，作用弱、慢、久。用于預防心絞痛的發(fā)作。（二）受體阻斷劑1.抗心絞痛作用機制降低心肌耗氧量（綜合結果）改善缺血區(qū)的供血改善心肌代謝 減少心肌游離脂肪酸的含量促進氧合血紅蛋白的解離，增加全身組織包括心肌的供氧2.臨床應用穩(wěn)定型心絞痛減少發(fā)作次數(shù)，但不能消除急性發(fā)作適用兼患高血壓或心律失常者心肌梗死：降低耗氧量，減小梗死范圍注意：變異型不宜使用普萘洛爾，支氣管哮喘等患者也不宜使用。受體阻斷劑3.缺點：抑制心肌縮力，射血時間延長，心肌耗氧增加；心室排空不足，心室容積增大，心肌耗氧增加。4.應用注意應聯(lián)合用藥久用停藥時，要逐漸減量對心功能不全、心動過緩、支氣管哮喘或有哮喘既往史者不宜應用長期應用后對血脂也有不良影響，禁用于血脂異常的患者常用藥物：普萘洛爾、吲哚洛爾、噻嗎洛爾阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾（三）鈣通道阻滯藥1.抗心絞痛作用：阻斷電壓依賴性鈣通道，減少Ca 2+內(nèi)流擴張血管：冠脈；外周血管。降低心肌耗氧量對缺血心肌的保護作用抑制心臟，降低心肌耗氧量抑制血小板聚集2.臨床應用冠狀動脈痙攣所致的變異型心絞痛最為有效，也可用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛。適用伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者適用外周血管痙攣性疾病的心絞痛者其他：急性心肌梗死，高血壓，心律失常3.常用藥物硝苯地平（心痛定），維拉帕米（異搏定），地爾硫卓（硫氮酮）硝苯地平（心痛定）擴張冠脈作用強，對變異型心絞痛效果好明顯擴張外周血管，有降壓作用一般不易誘發(fā)心衰維拉帕米（異搏定）擴張外周血管作用弱，較少引起低血壓對心臟作用強，適用于伴有心律失常的心絞痛患者與受體阻斷劑合用明顯抑制心臟二 調(diào)血脂藥1.原發(fā)性高脂血癥分型： 型A型 B 型 型 型 型按血脂異?？煞譃?種類型高膽固醇血癥，相當于高脂蛋白血癥分型中的A亞型高甘油三酯血癥：相當于型混合型高脂血癥：相當于B型低高密度脂蛋白血癥2.調(diào)血脂藥分類：根據(jù)藥物結構分類：羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑（他汀類）膽汁酸螯合劑膽汁酸結合樹脂，苯氧芳酸類煙酸類根據(jù)藥物作用分類：主要降低膽固醇和低密度脂蛋白的藥物：羥甲基戊二酰輔酶A還原酶（HMG-CoA）抑制劑;膽汁酸螯合劑主要降低甘油三酯和極低密度脂蛋白的藥物：苯氧芳酸類，煙酸類3.HMG-CoA還原酶抑制藥（他汀類）的作用a.調(diào)血脂作用：降低LDL ，TC，VLDL；HDL-C略升高抑制TC合成抑制VLDL合成增加LDL的代謝非調(diào)血脂作用抗氧化作用抑制AS過程的炎癥反應抑制VSMCs 遷移抑制血小板聚集，增強纖溶活性b.臨床應用調(diào)節(jié)血脂：用于冠心病一級和二級預防首選用于原發(fā)性高膽固醇血癥（IIa、IIb）、雜合子家族性高膽固醇血癥和以膽固醇增高為主的混合性高脂血癥型糖尿病和腎病綜合征引起的高膽固醇血癥對純合子家族性高膽固醇血癥無效對高TG血癥和CM血癥療效較差其他用途腎病綜合征，預防心腦血管急性事件，預防PTCA（血管成形術 ）的術后冠脈再狹窄。c.不良反應與應用注意發(fā)生率2%9%用藥劑量較大時部分患者可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高肌病綜合征：0.1%。肌痛、肌酸磷酸激酶（CPK）增加等癥狀表現(xiàn)：手臂及大腿，隨后出現(xiàn)全身類似流感樣疲勞無力，可發(fā)生肌球蛋白尿和腎衰竭肝功能不全者禁用。孕婦及哺乳期婦女不宜使用d.常用藥物洛伐他汀辛伐他汀氟伐他汀普伐他汀4.膽汁酸結合樹脂考來烯胺考來替泊a.藥理作用陰離子交換樹脂，減少膽汁酸在腸道內(nèi)的吸收降低TC 降低LDL-C合用HMG-CoA還原酶抑制劑降脂作用增強b.臨床應用a、b型、家族性雜合子高脂血癥c.不良反應消化道反應：惡心、腹脹、便秘等長期應用，可引起高氯酸血癥，脂肪痢d.藥物相互作用影響其他藥物吸收苯巴比妥、洋地黃毒苷、甲狀腺素、口服抗凝血藥、脂溶性維生素 （A，D，E，K）、葉酸、鐵劑，等5.苯氧芳酸類纖維酸類，貝特類氯貝特（氯貝丁酯，安妥明）新型苯氧酸類藥物吉非貝齊苯扎貝特非諾貝特環(huán)丙貝特等。調(diào)脂作用:降TG,VLDL,TC,LDL-C；升HDL非調(diào)脂作用:抗凝血、抗血栓、抗炎應用：原發(fā)性高TG血癥，對III型高脂蛋白血癥以及混合型高脂蛋白血癥也有較好的降脂作用非諾貝特：可降低尿酸水平，用于伴高尿酸血癥者苯扎貝特：改善糖代謝，用于糖尿病伴有TG血癥者氯貝丁酯：不良反應多，少用不良反應:常見胃腸道不適，如便秘、消化不良、腹瀉等，一般較輕微皮膚瘙癢、蕁麻疹和紅斑偶有肌痛煙酸B族維生素之一調(diào)血脂作用降低TG、VLDL;降低LDL升高HDL應用：煙酸對