有機食品保持認證調查表匯編(doc 19頁).doc

有機食品保持認證調查表（食品加工業(yè)部分）申請人全稱負責人（法人）（簽字、蓋章）申請日期 年 月 日中綠華夏有機食品認證中心注 意 事 項1、 本表一式兩份填寫，無法人（負責人）簽字、蓋章及內部檢查員簽字無效。2、 本表復制后無法人（負責人）簽字、蓋章及內部檢查員簽 字無效。3、 本表涂改后無確認章（簽字）無效。4、 本表應打印或用黑墨水正楷填寫，否則不予受理。5、 本表交付后不再受理補充修改說明材料。6、 “經濟類型”指“國有”“股份制”“私營”等。7、 本表格請如實填寫，年銷售收入、年出口額僅作為統(tǒng)計數據使用，與認證費沒有關系。第一部分 項目基本情況1、 申請認證者名稱與永久地址申請企業(yè)中文名稱申請企業(yè)英文名稱企業(yè)性質國有（ ）集體（ ）私營（ ）合資、合作或獨資（ ）法定代表人企業(yè)地址 ?。ㄗ灾螀^(qū)） 市 區(qū) 街 號辦事處地址 ?。ㄗ灾螀^(qū)） 市 區(qū) 街 號企業(yè)成立日期負責人姓名職 務注冊資本流動資金職工人數技術人員數郵政編碼電 話電子信箱傳 真網 址2、申請認證產品情況序號產品名稱執(zhí)行標準號及名稱商標名稱型號規(guī)格包裝形式產量（噸/年）12345678910注：如產品較多，請另附表格。3、平行生產情況是否存在平行生產（有機/普通）？是否4、產品銷售概況國內銷售情況銷售總量（噸）銷售額（萬元）國內主要銷售地區(qū)出口情況銷售總量（噸）銷售額（萬元）出口代理商簡況中文名稱負責人地 址郵 編聯(lián)系電話傳 真電子信箱產品是否經過出口商處理（如換包裝等）是否5、有機食品生產歷史本企業(yè)何時開始有機產品生產此前何時通過了哪家認證機構有機認證此前何時通過了哪家認證機構何種認證6、為何進行有機食品生產？動機：主要優(yōu)勢：主要問題：7、前次認證整改或轉化期要求完成情況無整改要求整 改 要 求時 限整改是否及時整改情況全部完成基本完成沒有進行整改是否8、其他應補充說明的重要問題（包括項目歷史、企業(yè)構架、開展的業(yè)務及生產歷史情況等）負責人： 內部檢查員： 日 期： 年 月 日第二部分 環(huán)境情況1、企業(yè)周邊環(huán)境企業(yè)所在地年主導風向頻率（）最近的城鄉(xiāng)在本企業(yè)何方位距離（km）最近鐵路干線在本企業(yè)何方位距離（km）最近國道公路在本企業(yè)何方位距離（km）2、30公里范圍內排污企業(yè)情況序號排污企業(yè)名稱在本企業(yè)何方向距離（km）排放煙塵黑度其它煙囪排放物123456789103、廠區(qū)環(huán)境廠區(qū)面積(m2)其中露地面積(m2)圍欄類型磚石墻其 它圍欄高度（m）鍋爐噸位燃料類型除塵器類型煙囪高度（m）4、生產車間環(huán)境車間名稱使用面積(m2)更衣室數量洗盥室數量工休室數量消毒設施消毒池紫外燈無菌充氣其它地 面材 質坡 度地漏數量墻 壁墻裙材質墻面材質天花板材質門 窗材 質防蠅防蟲設施有無內窗臺照明燈數 量有無防護罩溫控設備類型及數量通風設備類型及數量維修工具集中放置否？是否消防器材合理放置否？是否廢棄物容器集中放置否？是否危險品集中放置否？是否生產用水水源凈化設施名稱及數量非生產用水水源廢水排放方式注：如生產車間較多，請另附表格。負責人： 內部檢查員： 日 期： 年 月 日第三部分 企業(yè)組織機構及人員1、 組織機構框圖（部門名稱、職責、負責人姓名、人員數量及部門間關系連線）2、人員生產人員數量管理人員數量生產人員技術培訓否？是否生產人員有上崗證書否？是否生產人員體檢合格否？是否生產人員有工作服、帽、口罩、手套否？是否負責人： 內部檢查員： 日 期： 年 月 日第四部分 加工原料（不包括水和食鹽）原料名稱生產廠家用量比例（）年用量（噸）所獲有機食品證書號食品添加劑、加工助劑和營養(yǎng)強化劑名稱生產廠家用量比例（）年用量（噸）產品標準號使用前對原料處理情況（如清洗、過濾等）：處理場所名稱、地址、電話：原料包裝材質、型號規(guī)格及標簽特注內容：原料運送本企業(yè)的方式：裝卸方式及運輸中衛(wèi)生要點：加工前保管場所：保管方式：原料庫容及衛(wèi)生環(huán)境情況：保管中菌、蟲、鼠防治措施及所用藥物：原料進貨后加工前是否保存在其它公司？如是，請闡明公司名稱、地址、電話：負責人： 內部檢查員： 日 期： 年 月 日第五部分 加工1、工藝流程及工藝條件2、工藝設備序號設備名稱臺數加工能力加工產品名稱噸/小時噸/年3、加工運行提取溶劑名稱及提取工藝：過濾材料名稱及過濾工藝：設備清洗劑及消毒劑名稱及使用過程：加工過程主要蟲害及驅除方法：如是平行生產，闡明隔離加工方法：負責人： 內部檢查員： 日 期： 年 月 日第六部分 包裝、貯存和運輸1、包裝包裝材料：包裝過程及包裝容器消毒殺菌：包裝設備及印刷油墨、粘結劑等物品：包裝車間殺滅菌措施：包裝圖示及標簽內容：2、產品貯存貯存庫數量、容積及類型（常溫、冷藏或氣調等）如申報產品與常規(guī)食品同庫貯存，闡明區(qū)分方法：貯存庫衛(wèi)生清掃管理方法：貯存庫菌、蟲、鼠防治措施，所用設備及藥品的名稱、生產廠家、使用方法、用量等：是否在企業(yè)外借用貯存庫？如是，請闡明其名稱、地址、電話及庫容等：3、運輸：運輸方法、運輸單位（個人）基本情況：如申報產品與常規(guī)產品共同運輸，闡明區(qū)分方法：運輸車輛清洗方法：保證運輸中不受蟲害及其它氣象因素危害的措施：保證裝卸中產品不受損害的措施：負責人： 內部檢查員： 日 期： 年 月 日第七部分 質量管理企業(yè)質量認證（如GMP、 ISO、 HACCP等）的名稱、有效期及證書號：產品質量認證（如綠色食品、無公害食品等）的名稱、有效期及證書號：簡述質量管理體系：質量保證的技術措施：質量信息反饋及處理程序：負責人： 內部檢查員： 日 期： 年 月 日第八部分 記錄制度原料購進及使用記錄制度：食品添加劑、加工助劑及營養(yǎng)強化劑等生資購進及使用記錄制度：加工工藝條件及管理記錄制度：原材料、中間產品及終產品質量檢驗記錄制度：包裝、貯存、運輸記錄制度：交售記錄制度：負責人： 內部檢查員： 日 期： 年 月 日第四部分 其他需要提交材料1、 原料有機食品認證證書（若為其它認證機構認證，需提供貿易證）2、 原料運輸記錄（運輸工具、時間、原料名稱、批次號、數量）3、 原料入庫時的品質檢查記錄（時間、原料名稱、批次號、數量、檢查方法及結果）4、 不合格產品處理記錄（時間、原料名稱、批次號、數量、不合格原因）5、 原料入庫記錄（時間、原料名稱、批次號、數量）6、 若原料進貨后加工前保存在其它公司，須提供雙方簽署的協(xié)議或合同，并提供該倉庫的平面圖7、 加工過程各工序記錄（工序名稱、時間、原料名稱、批次號、加工數量、加工損耗、出成率、成品數量）8、 添加劑、加工助劑等使用記錄（購買單據、使用時間、用量）9、 機械設備清掃記錄（時間、設備名稱、清掃方法、所用藥劑名稱、用量、來源）10、 防蟲防鼠記錄（時間、所用藥劑或工具名