精護精神科基礎護理

回顧溫習知識點 精神疾病的患者 幻覺 妄想 自知力缺如 暴力 出走 自殺 精神病患者往往表現(xiàn) 生活懶散 無規(guī)律 不料理個人衛(wèi)生 不知冷暖等 導致個人生活自理能力下降甚至喪失 容易并發(fā)各種軀體疾病 導入新課 案例 病人李某 女性 25歲 大學文化 公司職員 近3年來 興奮話多與沮喪 悲觀 自責交替出現(xiàn) 悲觀失望3個月 不語不動2周 病人自1999年2月開始無誘因出現(xiàn)反常行為 上課時注意力不集中而與同學們聊天 有時正上著課時突然站起來就往外走 老師質問她為什么中途離開教室 她卻說 心煩 我想聽就聽 不想聽就不聽 一個月后 家人發(fā)現(xiàn)她變得特別愛說話 好吹噓 自稱 我想干什么就能干成什么 亂花錢 說是 要趕潮流 情緒不穩(wěn)定 急躁常為小事和家人發(fā)脾氣 第一節(jié)精神科基礎護理 心理教研室 1 講解精神科基礎護理的基本內容 2 說明精神科基礎護理的基本技巧 3 介紹精神科整體護理的內容 教學目標 同學們 對精神病人應該怎樣制定有效的護理措施呢 本章 第一節(jié)精神科基礎護理 一 護理的基本內容1 密切觀察病情變化2 精神病人的一般護理二 分級護理1 特級護理2 一級護理3 二級護理4 三級護理 一 護理的基本內容 一 精神病人的一般護理 1 對被害妄想者因其疑心飯菜有毒者 可讓其任意挑選飯菜 或由他人先試嘗 與他人交換食物 以解除疑慮 促其進食 2 對罪惡妄想者自認罪大惡極 低人一等 不配吃飯而拒絕進食的患者 可將級菜合拌 使其誤認為是他人的殘湯剩飯而進食 3 對不肯進食者因疑病妄想 牽連觀念 憂郁寡歡 消極自殺 否認有病而不肯進食的患者 應耐心勸導 解釋 鼓勵 亦可邀請其他患者協(xié)同勸說 4 對于受幻聽吸引而無暇進食患者可在其耳旁以較大聲音勸導提醒 以干擾幻聽而促其進食 5 對陣發(fā)性行為紊亂 躁動不安而不肯進食患者應視具體情況 不應受進餐時間的限制 待其病情發(fā)作過后可以合作時 在勸說下自行進食或喂食 6 木僵 緊張癥狀群的拒食者常給予鼻飼 患者宜在夜深人靜或幽暗寧靜的環(huán)境中自行進食 故可在室內放置食品 以備患者食用 補鼻飼之不足 二 護理的基本技能 一 護患溝通 溝通是兩人或兩個以上的人交換語言和非語言信息并解釋其意義的過程 在護士與患者的相處中 通過溝通可以起到收集資料 滿足患者需要 解決護理問題 促進健康的治療作用 故稱之為護患治療性溝通 溝通能力對精神科護理人員尤為重要 因為精神病患者受精神癥狀的干擾 人際關系沖突和心理問題增加了護患溝通的難度 這就要求精神科護理人員必須具有熟練的溝通技巧 1 護士應具有的態(tài)度 接納的態(tài)度 真誠 尊重的態(tài)度 持續(xù)一致的關懷態(tài)度 2 治療性溝通的技巧 誘導啟發(fā)式的談話 不妨說說看 最近你感到最難解決的問題是什么 開放式的談話 有效的傾聽 護理人員要學會耐心地傾聽 做到專心致志 注意力集中 抓住主要內容 邊聽邊分析思考 在短時間內將信息篩選 分析綜合 以獲取有效資料 運用沉默的溝通技巧 必要的信息反饋 運用皮膚觸摸法 人體的皮膚接觸能表達強烈的情感交流 如關心 同情 安慰 親近等 如對老年患者 可邊交談邊撫摸其手 患者會感到親切 溫暖 當患者抑郁或悲傷時 觸摸可以使其感到護士的同情和關切 3 治療性溝通的影響因素 1 護士角色轉換缺失 生活中護士也會遇到各種矛盾和煩惱 如果心理調適能力不佳 使自己常處在內心沖突之中 就易于把焦慮 不安 憤怒等情緒不自主地傳遞給患者 對患者某些病態(tài)言行 常表現(xiàn)出不應有的情緒反應 使護患交流受阻 2 不良的交流方式 如過度或過頻地提問 使用指責性語言 如 這是你的不對 你不可以這樣 這不行 等 與患者爭辯不休 給患者不實的保證 或選擇護士自己喜歡的話題等 都可能使溝通無法正常進行 3 溝通缺少事前計劃 交談前如果沒有對該次交流的主題 目的 內容以及要達到的目標做出計劃 缺少對會談中可能出現(xiàn)問題的處理措施 往往導致交談失敗 4 其他 不了解患者的情況 沒能采取一致性態(tài)度對待患者 將患者的隱私作為談笑話題等 都會影響護患交流和發(fā)展護患關系 二 精神疾病的護理觀察與記錄 2 觀察方法 1 觀察內容 一般情況 精神癥狀 心理活動的狀態(tài) 軀體情況 治療情況 藥物反應等 重點觀察 有無傷人毀物 自殺 自傷 出走等 2 間接觀察 1 直接觀察 2 間接觀察 2 觀察的方法 1 直接觀察 即通過直接與患者接觸 進行面對面的談話 交流 了解和觀察患者的情況 或護士在一旁觀察患者在與人交往 獨處 集體活動等的表現(xiàn) 獲得患者生理 心理精神和社會方面的有關情況 2 間接觀察 即通過與患者家屬 同事 朋友等了解情況 或通過患者的書信 日記 繪畫 手工制品等了解其思維活動及有關情況 3 觀察的要求 1 目的性與計劃性 護士需知道自己在尋找那些信息 并根據患者病情及工作的忙閑有計劃地分配觀察接觸患者的時間 次數以及觀察的重點等 通常護理觀察的內容應包含即誰 什么時間 什么地點 什么及怎樣 2 客觀性 觀察時避免自己的主觀判斷 如偏見 先人為主 刻板印象等 3 整體性 要對病區(qū)內所有患者進行全面觀察 掌握每個患者的主要特點 觀察包括患者所有的軀體狀況 言語 行為 情緒等身心情況 而且對正常與異常的部分都要給予同樣的觀察與注意 實施整體性觀察 3 精神疾病的記錄 護理記錄是將觀察到的結果及護理過程用文字簡單扼要的描述或填寫表格的形式記錄下來 記錄要求真實 及時 準確 具體 簡明文字簡潔 字跡清晰 一目了然 不可涂改 簽全名及時間 記錄的方式與內容 1 入院護理評估單 又稱護理病例或護理病史 主要是全面收集患者的資料 并初步提出護理診斷及護理措施 記錄方式可有敘述性書寫 或表格式填寫 一般在入院48 72h內完成 記錄內容包括一般資料 簡要病史 精神癥狀 心理社會情況 日常生活與自理程度 護理體檢 主要護理問題 護理要點等 2 人院護理記錄單 簡要反映患者的主要病情及護理注意點 以敘述式書寫 由當班者及時完成 向下一班交班 記錄內容 人室時間 陪同者 住院次數 人室方式 本次人院原因 主要病情 生命體征 人院后的表現(xiàn) 醫(yī)療診斷 用藥及護理注意事項 3 住院期間的動態(tài)護理記錄 在疾病過程中 患者的情況不斷發(fā)生變化 護士將根據病情 對不同的患者分別進行每班 每日 每周或階段性護理評估 并按日期 時間的程序記錄 目前常用記錄有下列幾種 A為患者的外觀 敘述式 A B C 記錄法 B為行為 C為言談 以問題為導向的三項式 P I O 記錄法 P為問題 指護理問題及有關病情 I為措施 指以護理計劃為指導執(zhí)行了哪些措施 O為效果 是指執(zhí)行措施后患者的反應及對問題解決與否的評價 護理觀察量表 是以量表方式作為觀察病情 評定病情的一種護理記錄方法 即把精神科臨床患者在日常生活中的情緒 言行 精神癥狀的表現(xiàn)列項制成表格 并對各項目癥狀訂出輕重程度的標準 分為O 1 2 3 4等級分 一般情況下級別越高 表示病情越嚴重 目前臨床常用的有 護士用住院患者觀察量表 NOS IE 含有30項內容 精神病患者護理觀察量表 NORS 含40項內容 等 4 出院護理記錄 內容為人院次數 本次人院時主要精神癥狀 診斷 治療 護理 目前精神癥狀緩解程度 自知力恢復情況 何人來院陪同 帶藥情況 向家屬交代 家庭護理須知 如服藥方法 作息安排 門診隨訪 病情觀察及注意事項 防復發(fā)措施等 2 記錄的要求 客觀真實盡可能把患者原話記錄下來 及時 準確 具體 簡明地記錄事實狀況 書寫頁碼齊全 字體清晰 不可涂改 記錄完成后簽全名并注明時間 三 精神科患者的組織與管理 精神疾病患者的組織與管理 是精神科臨床護理工作中的重要環(huán)節(jié) 是現(xiàn)代精神科病房科學管理的重要組成部分 若無良好的組織管理 則容易發(fā)生混亂的局面或導致嚴重后果 因此 在住院期間 將患者組織起來 開展娛樂 體育 勞動 健康教育等活動 有針對性地進行正向行為訓練等 不僅能夠調動患者的積極因素 有利于疾病的康復 也有助于維持病房良好的秩序 利于醫(yī)療護理工作的順利開展 1 病員組織管理建立患者的組織 包括建立患者休養(yǎng)委員會 康復小組等 由專職人員 康復護士 和恢復期病員組成 患者在組織中可擔任委員 組長等工作 與康復護士共同完成和參與病區(qū)的學習 娛樂 文體 工娛治療等康復活動 2 病房的組織管理 1 建立有關病房管理制度 如作息制度 休息 活動 治療 娛樂 就餐時間等 住院規(guī)則 服藥 請假 隨身攜帶物品的限制與保管制度等 會客探視制度等 2 定期召開休養(yǎng)委員會會議 開展優(yōu)秀病員的評選活動 表揚和宣傳患者中的好人好事 鼓勵積極參加康復活動的病員 提倡患者之間互助和友好相處 建立良好的住院氛圍 3 病房的管理模式 1 封閉式管理模式 患者在限制的范圍活動 一般不能離開病室或在有專人監(jiān)護的活動范圍 封閉式的管理模式有嚴格的限制和規(guī)定 病房的各種設施常常都是圍繞防止患者外逃或自殺而設計的 2 半開放式管理模式 半開放式模式是在封閉式管理和開放式管理中的一個過渡形式 患者可在自由的 半開放的工娛活動區(qū)活動 3 開放式管理模式 病員住在完全開放的病區(qū) 能夠與社會環(huán)境保持密切接觸 患者可著自己的生活便裝 自由出入病區(qū) 活動室 因與社會環(huán)境保持密切的接觸 有利于患者與親人和社會的交往 促進其社會功能的康復 同時也能減輕患者住精神病院活動受限制的心理壓力 此模式越來越受到患者和家屬的歡迎 二 分級護理 一 一級護理管理 1 護理對象有嚴重自殺 自傷行為 沖動 傷人 毀物行為 興奮躁動行為紊亂 有出走行為 拒絕治療 伴有嚴重軀體疾病或木僵 生活不能自理的患者 2 護理要求 1 安置于重癥護理室內 2 24h專人監(jiān)護 密切觀察 及時發(fā)現(xiàn)危急征兆 進行應急處理 3 建立重癥患者護理觀察記錄單 密切觀察病情 4 做好針對性的治療與護理工作 3 管理與活動范圍 1 實施封閉式管理為主 2 患者一切用物由工作人員負責管理 可根據情況給予保護性約束 必要時請家屬陪護 3 患者在重病室內活動為主 若外出必須由工作人員陪同 二 二級護理管理 1 護理對象主要為有明顯精神癥狀 但不影響其他人或自身安全 或伴有一般的軀體疾病 生活能自理或需協(xié)助者 2 護理要求 1 安置在一般病房內 2 密切觀察病情及治療后的反應 做好安全護理 3 視病情督促和協(xié)助生活料理 4 安排患者參加適宜的工娛 體育及學習活動 5 針對性地開展心理護理 進行健康教育 3 管理與活動范圍 1 實施半開放管理為主 2 患者的個人生活用品自行管理 3 患者在病區(qū)內可自由活動 在工作人員陪護下可參加各種戶外活動 4 經醫(yī)生同意 由家屬陪護 在規(guī)定時間內可返家或參加社會活動 三 三級護理管理 1 護理對象精神癥狀緩解 病情穩(wěn)定 處于恢復期的患者 或神經癥患者 2 護理要求 1 患者安置在一般病房 有條件的可安置在開放式病房 2 建立一般患者護理觀察記錄 3 護理重點是心理護理 康復訓練和健康教育 3 管理和活動范圍 1 實施開放管理 提供接近正常人生活的自由度 2 患者的物品可自行管理 可允許穿自己喜愛的衣服 戴手表 收音機 攜帶自己喜愛的圖書 樂器 也可自備零用錢等 3 在規(guī)定時間內可獨自外出散步 看電影 逛街 購物 打電話等 4 經辦理手續(xù)后 每周可自行回家探親訪友 參加社交活動等 第二節(jié)精神科整體護理 一 精神科整體護理的概念精神科整體護理是以病人為中心 以現(xiàn)代護理觀為指導 以護理程序為框架 應用到具體工作和管理的各個環(huán)節(jié)的護理模式 整體護理的實施過程依照護理程序進行 充分體現(xiàn)了對病人的綜合 系統(tǒng) 動態(tài)的護理過程 二 精神科護理程序 護理評估 護理診斷 護理目標 護理措施 護理評價 護理評估 評估原則整體性客觀性準確性評估內容基本資料病情療效及不良反應評估方法觀察交談查體查閱記錄 但由于精神疾病的特殊性 要求護理工作更側重患者的心理 社會方面的問題 盡量解決患者的焦慮情緒和幫助患者改變不正常的行為模式 其護理評估和診斷強調患者異常的精神活動及行為反應 如精神抑郁者表現(xiàn)愁眉不展 悲觀絕望 情感低落 聯(lián)想困難 言語減少 思維遲緩 生活被動 行動緩慢 意志活動減退 疲倦乏力 心悸 出汗 食欲減退 便秘 軀體改變 對這些表現(xiàn)進行評估 提出相應的護理診斷 如有自殺的危險 營養(yǎng)失調 社交孤立等 由此再做出護理計劃 實施護理措施評價護理結果 一般情況 1 受教育的程度 宗教信仰狀況 職業(yè) 門診或人院診斷 2 主訴和病史詳細內容 包括以往每次精神疾病發(fā)病的情況和軀體疾病情況 3 家庭與成長情況 父母兩系三代內有無精神疾病患者 患者在胎兒時期母親身體狀況 是否為足月順產 生長發(fā)育狀況 父母的教育方式 在學校的表現(xiàn)和學習成績 升學與就業(yè) 戀愛 婚姻 性生活及生育 個性特征及興趣愛好 有無酗酒 精神活性物質濫用等 2 異常精神活動癥狀 1 一般表現(xiàn) 意識狀態(tài) 外貌 與人接觸情況 日常生活等 2 認識過程 知覺 思維形式 注意力 記憶力 智能 自知力等 3 情感過程 情感的表達及其與思維內容的一致性 情感的穩(wěn)定性 4 意志與行為 意志 行為的增強 減弱等 5 社會心理情況 注意評估護理對象認為自己有哪些優(yōu)缺點 對自己的期望 對健康 疾病和治療的態(tài)度等 平常與人相處的情況 如是否存有戒心 懷疑或不信任何人 與家庭成員的關系 包括與家庭成員中誰的關系最密切 家屬精神衛(wèi)生的知識水平 對護理對象的態(tài)度 家庭的氣氛 3 評估軀體情況 患者的體溫 脈搏 呼吸 血壓是否正常 有無消化 呼吸或心血管系統(tǒng)的疾病 有無外傷等 護理評估的方法 1 觀察法 護士有意識 有目的和有計劃地通過觀察患者的外貌 體位 步態(tài) 行為表現(xiàn) 表情 人際交往 生活習慣 喜好等 綜合判斷患者的個性特征 心理反應及異常精神活動 為護理診斷和擬訂護理措施提供依據 也為醫(yī)生確立診斷提供依據 2 交談法 通常采用正式和非正式的交談法與患者及其家屬溝通 獲得患者的有關健康資料 3 閱讀有關健康記錄 通過閱讀患者的病歷 各種醫(yī)療護理記錄 檢驗結果等 發(fā)現(xiàn)患者的健康問題 也可通過查閱患者的日記 筆記 信件及各種作品等了解患者的心理及精神狀態(tài) 護理診斷 整理資料與確定護理診斷整理分析資料確定護理診護理診斷的排列順序先重后輕先急后緩 1 常用的護理診斷 1 認知方面 1 語言溝通障礙 見于癡呆 意識障礙 木僵等 2 角色紊亂 見于自知力缺乏 某些妄想如非血統(tǒng)妄想 夸大妄想等 3 感知改變 見于幻覺錯覺 感知綜合障礙等 4 知識缺乏 特定的 見于缺乏預防 保健知識的患者等 5 思維過程改變 見于思維聯(lián)想障礙 思維邏輯障礙 妄想等 2 情感方面 1 焦慮 見于焦慮性神經癥 焦慮性抑郁 精神藥物不良反應等 2 恐懼 見于感知覺障礙 害怕治療的患者等 3 悲哀 見于親人喪失 傷殘 疾病后的反應 心理方面 認知 情感 行為方面 1 社交障礙 見于抑郁癥 癡呆 社交恐怖癥等2 不合作 特定的 見于因不能耐受藥物的不良反應而拒絕治療的患者等 3 缺乏娛樂能力 見于抑郁癥 精神分裂癥晚期行為退縮的患者等 4 生活自理能力缺陷 見于因幻覺 妄想影響生活自理及抑郁癥 癡呆等 5 有暴力行為的危險 見于抑郁癥 自罪妄想 被害妄想 極度焦慮 恐懼等 生理活動方面 1 營養(yǎng)失調 低于機體需要量 見于因幻覺 妄想而拒食 違拗不合作的患者及神經性厭食癥 抑郁癥 興奮等 2 便秘 見于精神藥物不良反應者等 3 有皮膚完整性受損的危險 見于長期臥床局部受壓過久的患者 自傷患者等 4 體溫過高 見于感染及興奮 躁動過度消耗者5 睡眠型態(tài)紊亂 見于興奮 抑郁狀態(tài)等 護理目標 計劃 護理目標是指通過護理干預后 期望病人達到的健康狀態(tài) 它是護士進行護理評價的指標 護理目標是可行與可操作的 是由護士 病人和其他照顧者共同討論完成 短期目標 指少于一周能到的目標 護理目標長期目標 指期望在一周以上才能實現(xiàn) 護理計劃 護理計劃就是對存在的護理問題制定解決的方法 制訂護理計劃包括 陳述護理問題 確定護理目標 制定護理措施 1 陳述護理問題將患者存在的各種護理診斷按先急后緩 先重后輕的原則 排出解決的先后順序 要優(yōu)先解決威脅患者生命或病區(qū)安全的問題 如自殺 傷人 毀物 嚴重的藥物副作用 拒食等 2 確定護理目標護理目標是通過護理干預后 期望患者所達到的健康狀態(tài) 具有定量和定性的作用 是護理程序最終結果評價的依據 護理目標有兩類 一類是短期目標 一類是長期目標 目標要切合實際 3 制定護理措施是為實現(xiàn)護理目標 解決護理對象健康問題的具體方法 護理措施的類型包括 一是獨立性的措施 由護理人員獨立制定和執(zhí)行的措施 如口腔護理 每日3次 二是合作性護理措施 指醫(yī)囑中的護理措施 如各種給藥 治療方法 三是教育措施 通過護理措施給予護理對象維持健康或提高健康水平的知識和條件 如科普宣教 必要的健康指導等 制定護理措施應注意做到以下幾點 首先要考慮安全 特別是 四防 的護理 有些措施要與有自知力的患者商量 取得患者合作 內容要明確 便于執(zhí)行和檢查 要考慮執(zhí)行時的可行性 如患者的病情和合作程度 護理措施 護理措施是將已經制定的護理目標付諸實踐 以達到預防 減輕或消除疾病反應 促進健康的目的 實施方法 1 直接提供護理2 動態(tài)實施護理目標3 指導和咨詢4 保證醫(yī)囑的順利執(zhí)行5 及時準確做好護理記錄 護理措施是將護理計劃付諸實現(xiàn) 這個步驟從理論上講是計劃的下一步 但在實際工作中 對于緊急情況或危重患者 護理計劃未完成之前就開始 實施方法 1 直接提供護理護士對患者直接提供護理活動 這有利于了解病情和取得