輸液治療護理實踐指南與實施細則

解析 輸液治療護理實踐指南與實施細則 輸液治療護理實踐指南與實施細則 中華護理學會靜脈輸液護理專業(yè)委員會組織編寫 2009年10月出版主編 靜脈治療委員會王建榮主任委員 副主編 蔡虻 呼濱靜脈治療委員會于1999年12月在北京成立 先后組織翻譯了美國靜脈輸液護理學會 INS 編寫出版的 輸液治療護理實踐標準 2002版和2006版 編寫內部學習資料 靜脈輸液指南 輸液治療護理實踐指南與實施細則 四大部分內容 輸液治療護理緒論輸液治療護理實踐指南輸液治療操作實施細則附錄 輸液治療護理實踐指南與實施細則 指南編寫格式 背景 證據(jù) 推薦意見 參考文獻指南的推薦意見參照牛津推薦意見分級標準進行分級 即最高推薦意見 A 應至少包括一項隨機對照研究 最低推薦意見 D 則是以專家意見為基礎 包括無研究證據(jù)的共識性意見 實施細則編寫格式 定義 適用范圍 實施或護理要點 患者教育或教育培訓 并發(fā)癥預防及處理 護理文件記錄 評價 第一部分輸液治療護理緒論 宗旨 輸液治療護理是臨床最常用的治療護理手段之一 為了確保輸液治療護理的質量 提高輸液治療的安全性 我們的宗旨是以人為本 培訓輸液治療護士的專業(yè)理論 法律治療 以及專業(yè)技術 溝通 科研 咨詢 患者教育 臨床管理 質量控制和預算等能力 規(guī)范實踐標準 加強職業(yè)防護 提高輸液治療護理的安全性 為患者提供安全有效的輸液治療 原則 偱證護理原則 以當前最佳證據(jù)為依據(jù) 在多學科專家及大 中型醫(yī)院護理人員的合作下達成共識 輸液治療護理緒論 P1 3 輸液治療護理緒論 輸液治療的工作內容評估治療方案評估患者情況選擇穿刺部位選擇穿刺工具正確準備穿刺部位正確應用輸液工具靜脈通路的護理 維持及管理 P1 輸液治療護理緒論 執(zhí)行輸液治療護理人員的資質標準和權限資質標準依據(jù) 護士條例 獲得護士資格的注冊護士可從事基本輸液治療護理工作執(zhí)行PICC穿刺者 應為在臨床工作5年以上的主管護師 同應經過PICC相關知識的培訓并取得培訓合格證書 專業(yè)靜脈治療護士應擁有輸液治療護理中必須具備的專業(yè)知識和技能 輸液治療護理緒論 權限根據(jù)醫(yī)囑按照輸液治療護理技術操作規(guī)范進行輸液治療護理對患者進行教育運用護理程序正確使用輸液治療儀器設備正確 及時 準確記錄有關的護理文件監(jiān)控治療反應控制感染進行質量控制參與有關決策過程遵守所在地區(qū)醫(yī)療單位的規(guī)章制度開展護理科研咨詢顧問 注 靜脈狀況表示外周靜脈狀況良好表示外周靜脈無法穿刺 靜脈穿刺工具的合理選擇 配置 療程 靜脈狀況 醫(yī)院輸液 家庭護理 輸液工具 輸液工具選擇的評估原則 STEP1 STEP4 STEP3 STEP2 10 GSPPN 4weeks 10 GSTPN 10days 4weeks 2 4weeks 2weeks 1Year 10days 600mOsm L刺激藥物化療藥物 400 600mOsm L 400mOsm L 治療方案 算滲透壓值 查藥物手冊 若多組藥物參考最大值 1 2 3 2 6 4 2 7 3 7 2 5 2 2 2 4 1 2weeks 2 4weeks 1 2 6 3 3 4 4 6 6 3 6 4 2 2 4 6 7 4 3 6 2 3 2 4 2 3 4 6 3 6 4 3 6 1 4 7 2 4 7 2 3 6 7 4 5 3 6 4 5 3 6 3 6 4 2 4 3 6 IVC 留置針 CCVA PICC 外周植入Port 植入式Port 中等長度Midline 確定療程 若不確定估計最長療程 評估靜脈 前臂 肘正中 上臂 穿刺史或目前部位 綜合病人目前或潛在的輸液狀況 根據(jù)以上排列順序選擇危險性小 經濟有效的輸液工具 根據(jù)右側 評估準則 確定輸液工具 只用于頭靜脈 隧道式Tunneled 臨床評估 1 穿刺危險性評估鎖骨下 頸內CCVATunneled Port P Port PICC Midline IV2 穿刺感染危險性評估多腔導管 單腔導管CCVA Tunneled PICC Midline Port IV3 免疫力 皮膚完整 穿刺點 輸液工具 病人目前的穿刺工具穿刺頻率治療方案的改變多路液體單腔或多腔 家庭病房 病人條件 人員配置 支持等 費用 導管費用及穿刺費護理及日常維護費用并發(fā)癥 可能 導致的費用 第二部分輸液治療護理實踐指南 輸液治療的感染控制和護理安全輸液穿刺工具的種類及應用輸液治療的維護和管理輸液輔助工具的種類及應用其他輸液治療的護理 1 輸液治療的感染控制和護理安全 證據(jù)導管接口是導致導管內微生物定植的一個重要原因 尤其是較長時間的留置導管 研究表明 導管留置時間超過一周后 由于輸液接口導管的相關感染占51 接受過專業(yè)培訓的靜脈治療小組人員對降低導管相關性感染 相關并發(fā)癥有顯著作用 國內的研究證實 醫(yī)務人員手上革蘭陰性桿菌攜帶率高達20 30 推薦意見輸液治療時必須嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程 執(zhí)行標準預防措施 A 使用手套不能代替洗手 A 為減少針刺傷的發(fā)生 選用防針刺傷的穿刺器具 C 消毒劑自然風干后再行穿刺 B P4 5 2 輸液穿刺工具的種類及應用頭皮鋼針 證據(jù)目前 在很多國家頭皮鋼針只用于血管細的患者單次采集血標本 使用頭皮鋼針會增加靜脈輸液液體滲透到皮下組織的概率 從而導致化學性和機械性靜脈炎的增加 推薦頭皮鋼針可用于患者單次采取血標本 C 避免使用下肢血管進行穿刺 A 根據(jù)治療的目的 時間 潛在并發(fā)癥和操作者個人的經驗 謹慎選用頭皮鋼針給予短期 4h 的靜脈輸液治療 B P16 17 2 輸液穿刺工具的種類及應用外周靜脈導管 證據(jù)一項隨機對照研究表明 使用聚氨酯 vialon 萬瓏 材料制成的外周靜脈導管引發(fā)的炎癥的危險度似乎和特氟綸制成的導管相同 但萬瓏制成的導管使用時間較長且引發(fā)靜脈炎和滲出概率相對小 研究顯示 外周短導管置入時間 72h發(fā)生血栓性靜脈炎和導管細菌定植的發(fā)生率會增加推薦導管材質首選聚氨酯和聚亞氨脂材質的導管 A 導管材質應為不透X射線 A 選擇工具和輸液設備最好為螺口連接 B 成人外周短導管保留時間72 96小時 A 建議穿刺工具需具有放針刺傷的保護裝置 B 建議穿刺工具最好為密閉設計 以防止血液暴露 B P17 19 2 輸液穿刺工具的種類及應用經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管 證據(jù)雖然PICC的費用較高 但因能減少反復穿刺次數(shù)帶來的痛苦 患者的滿意度較高 因而有較好的成本 效應比與尖端剪口的PICC相比 側向瓣膜導管在減少血栓并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義推薦PICC置管及置管后護理應由經專門培訓 具有資質的護士進行 A 導管尖端置于上腔靜脈的下1 3到右心房的連接處 A 成人使用生理鹽水 24h容量不超過30ml 新生兒和小兒不應使用含防腐劑成分的生理鹽水 B PICC置管后應常規(guī)接受胸片檢查 確定導管尖端位置 并排除氣胸 A P21 24 2 輸液穿刺工具的種類及應用中心靜脈導管 證據(jù)鎖骨下靜脈置管比股靜脈置管發(fā)生感染少中心靜脈導管的固定方法主要為縫合中心靜脈導管尖端應放于上腔靜脈的下1 3到右心房的連接處推薦中心靜脈置管應由經專門培訓的醫(yī)生完成 置管后護理應由具有資質的醫(yī)務人員進行 A 根據(jù)患者的治療需要選用最少管腔或通路的中心靜脈導管 B 中心靜脈置管時可首選鎖骨下靜脈 C P26 28 3 輸液治療的維護和管理 證據(jù)穿刺點透明輔料部需要經常更換 對成人和青少年來說每周更換1次輔料附加裝置包括三通 延長管 肝素帽 無針接頭及過濾器等 所有附加裝置應為螺旋口設計 可防止使用過程中連接處斷開推薦應使用無菌紗布或無菌透明 半透明的敷料持續(xù)地覆蓋在輸液工具上 A 對接頭進行消毒時強調要有一定的擦拭力量 即摩擦力 這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除 A 輸全血或成分血時 輸血裝置和附加過濾器應在每一個單位全血或成分血輸入后更換1次 或每4h更換1次 如懷疑被污染或系統(tǒng)完整性受損時 應立即更換 C P37 39 3 輸液治療的維護和管理沖管 封管 證據(jù)使用肝素鹽水沖洗導管 可致血小板減少 發(fā)生率為0 5 所以選擇沖管 封管液應根據(jù)導管的類型 患者的過敏史 輸液液體的不同進行推薦對血管內導管應按有關規(guī)定定期沖管 以促進和保持血管通路的通暢 防止不相容藥物和液體的混合 A 護士應具備有關藥物和 或 溶液不相容性的知識 A 沖管液的最小量應為導管和附加裝置容量的2倍 C P44 3 輸液治療的維護和管理相關并發(fā)癥 證據(jù)從靜脈導管采血會增加導管相關性感染和導管堵塞 靜脈炎是靜脈的炎癥 主要有機械性 化學性 感染性以及血栓性靜脈炎 化學性靜脈炎常常由于高濃度 刺激性強的藥物輸入速度過快 超過血管的應激能力或長時間滴入血管 持續(xù)刺激血管導致內皮細胞破壞所致 導管材料的性質是影響輸液致血栓性靜脈炎發(fā)生和嚴重程度最重要的因素 使用萬瓏導管引起的血栓性靜脈炎發(fā)生率低于特氟綸導管 推薦靜脈治療護士專業(yè)化有利于提高穿刺成功率 降低導管相關性并發(fā)癥的發(fā)生率 A 盡量選用能滿足治療需要的最小型號導管 以減少導管對血管內壁的刺激 A 向患者宣教保護留置針的方法 B P47 51 4 輸液輔助工具的種類及應用 推薦應在規(guī)定的時間內取下臂板 并對患者的末梢循環(huán)狀態(tài)進行評估 C 不要為了控制感染而常規(guī)使用過濾器 A 輸液或輸血時 需根據(jù)輸入藥物的不同選擇合適的過濾器 A 為防止患者間的微生物交叉感染 止血帶應一人一帶 A 扎止血帶的時間不宜過長 以防止出現(xiàn)局部血液循環(huán)障礙 扎止血帶40 120s進行靜脈穿刺為最佳的穿刺時間 C 鑒于我國醫(yī)院內藥物使用的實際情況 建議在II級生物安全柜內進行有潛在危害的藥物配置 至少是細胞毒性藥物 致敏性抗生素 免疫制劑等藥物的配置 A 藥師應當對配制的最終產品進行檢驗 A P54 59 5 其他輸液治療的護理 推薦護士必須要掌握如何減少外滲的發(fā)生 減少患者疼痛及不舒適的相關知識 A 避免使用外周靜脈輸注化療藥 A 含有脂質的輸液 如三合一溶液 應在24h內輸完 B 使用真空采血管 A 不能在輸液的同側手臂采血 B P64 第三部分輸液治療操作實踐細則 輸液治療的感染控制和護理安全細則輸液穿刺工具的種類及應用細則輸液治療期間的日常維護與管理細則輸液輔助工具應用實施細則其他輸液治療的護理細則 2 輸液穿刺工具的種類及應用細則留置針 P92 定義 留置針作為頭皮鋼針的換代產品 與1958年應用于臨床 作為一項新的護理技術被廣泛采用 其操作簡單 使用方便 對血管刺激小 可減少液體外滲 減少靜脈穿刺次數(shù) 并且使靜脈輸液更加方便 減輕了護士的工作量 既能保證靜脈用藥 又能提高護士的工作效率 外周留置針分類 開放式 導管 針座 密閉式 導管 延長管 直型Y型肝素帽 普通型 BDInsyte Angicocath 藥壺型 BDVeflonTM 防針刺傷型 BD在中國沒有銷售此類產品 普通型 BD競瑪TM 防針刺傷型 BD贏瑪TM BD飛瑪TM 2 輸液穿刺工具的種類及應用細則留置針 適用范圍 輸液時間長 輸液量較多的患者老人 兒童 躁動不安的患者輸全血或血液制品的患者需做糖耐量試驗以及連續(xù)多次采集血標本的患者禁用范圍 輸入發(fā)皰劑及刺激性藥物 胃腸外營養(yǎng)液 pH值高于5低于9的液體或藥物 以及滲透壓大于600mOsm L的液體時禁用 P93 2 輸液穿刺工具的種類及應用細則留置針 評價 置管前對患者進行評估嚴格遵守無菌技術操作原則準備物品齊全操作程序符合要求置管后進行患者教育按規(guī)定進行文件記錄正確選擇注射器沖 封管正確使用封管液和封管技術有預防并發(fā)癥措施 P94 2 輸液穿刺工具的種類及應用細則PICC 定義 經上肢的貴要靜脈 頭靜脈 肘正中靜脈 下肢的隱靜脈 新生兒 等外周靜脈穿刺置管 導管尖端位于上腔靜脈下1 3處或上腔靜脈和右心房連接處的中心靜脈導管 P95 2 輸液穿刺工具的種類及應用細則PICC 適用范圍 有缺乏血管通道傾向的患者需長期靜脈輸液 反復輸血或血制品的患者輸注刺激性藥物 如化療等輸注高滲性或粘稠性液體 如胃腸外營養(yǎng)液 脂肪乳等其他 如家庭病床患者等禁用范圍 缺乏外周靜脈通道穿刺部位有感染或損傷插管途徑有放療史 血栓形成史 外傷史 血管外科手術史接受乳腺癌根治術和腋下淋巴結清掃的術后患側上腔靜脈壓迫綜合癥 P95 2 輸液穿刺工具的種類及應用細則PICC 評價 置管前是否對患者全身情況進行了評估置管中嚴格遵守無菌技術操作原則操作程序符合要求導管使用 護理情況并發(fā)癥情況 P97 3 輸液治療期間的日常維護與管理細則輸液接頭 護理要點 用恰當?shù)南緞┎潦酶鞣N接口的橫切面及外圍 保證無菌輸液接頭與導管想連接對輸液接頭進行消毒時強調要有一定的擦拭力量 這樣才能將附著于輸液接頭粗糙表面的微生物去除確保輸液接頭與輸液裝置系統(tǒng)部分吻合 且緊密連接如果輸液接頭內有血液殘留 完整性受損或取下輸液接頭后 均應更換新的輸液接頭無針接頭的最佳間隔時間還不確定 建議至少每7d更換一次如果使用的輸液接頭末端是螺旋口設計 與它配套的組件最好也是螺旋口設計 P115 4 輸液治療相關并發(fā)癥預防處理細則 相關的并發(fā)癥導管堵塞靜脈炎液體滲出和外滲導管相關感染 4 輸液治療相關并發(fā)癥預防處理細則 P122 4 輸液治療相關并發(fā)癥預防處理細則 評價 置管前是否對患者全身情況進行了評估穿刺部位和血管選擇 操作程序是否符合要求 導管固定是否牢固操作中是否嚴格遵守無菌操作原則患者教育的有效程度導管使用和維護是否符合要求配置輸注液體符合要求是否根據(jù)溶液或藥物