生理學(xué) 第三章血液

人民衛(wèi)生出版社 生理學(xué) 第三章血液 章目錄 概述 血漿 血細(xì)胞 血液凝固與纖維蛋白溶解 血量與血型 重點(diǎn)與難點(diǎn) 重點(diǎn) 難點(diǎn) 血漿滲透壓的形成及其生理意義 血細(xì)胞的數(shù)量及功能 血液凝固的概念及基本步驟 影響血液凝固的因素 紅細(xì)胞生成的條件和調(diào)節(jié) ABO血型的分型依據(jù)及臨床輸血的基本原則 血細(xì)胞比容 等滲溶液 血漿 血清的概念 對(duì)人而言最寶貴的是生命 對(duì)生命而言最珍貴的是血液 血液通過運(yùn)輸 防御 保護(hù) 緩沖和調(diào)節(jié)等功能在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)中起著非常重要的作用 失血過多 危及生命 怎么辦 第一節(jié)概述 血漿 血細(xì)胞 紅細(xì)胞 白細(xì)胞 血小板 一 血液的組成 血細(xì)胞在血液中所占的容積百分比 稱為血細(xì)胞比容 成年男性為40 50 成年女性為37 48 新生兒約為55 各種貧血血細(xì)胞比容 嚴(yán)重嘔吐 腹瀉 大面積燒傷血細(xì)胞比容 血液的組成示意圖 血量 血容量 正常成年人血量占體重的7 8 大約4 5L 一 顏色主要取決于紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白的顏色 動(dòng)脈血含氧合血紅蛋白較多 呈鮮紅色 靜脈血含去氧血紅蛋白較多 呈暗紅色 血漿因含膽色素而呈淡黃色 空腹時(shí)血漿清澈透明 二 血液的理化特性 二 比重全血的比重約為1 050 1 060 主要與紅細(xì)胞數(shù)量成正變關(guān)系 血漿的比重約為1 025 1 030 主要取決于血漿蛋白的含量 三 黏滯性是由其內(nèi)部分子或顆粒間的摩擦而形成的 全血的黏滯性主要取決于紅細(xì)胞數(shù)量 血漿的黏滯性主要取決于血漿中蛋白質(zhì)的含量 四 血漿滲透壓滲透壓 指溶液中的溶質(zhì)顆粒吸引水分子透過半透膜的力量 滲透壓的高低與溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少成正比 半透膜是一種只允許某些物質(zhì)透過 而不允許另一些物質(zhì)透過的薄膜 上面實(shí)驗(yàn)中的半透膜只允許水分子透過 而蔗糖分子卻不能透過 細(xì)胞膜 膀胱膜 毛細(xì)血管壁等生物膜都具有半透膜的性質(zhì) 人工制造的火棉膠膜 玻璃紙等也具有半透膜的性質(zhì) 滲透現(xiàn)象的產(chǎn)生必須具備兩個(gè)條件 一是有半透膜存在 二是半透膜兩側(cè)必須是兩種不同濃度的溶液 如果將蔗糖水溶液與水用半透膜隔開 使膜內(nèi)和膜外液面相平 靜置一段時(shí)間后 可以看到膜內(nèi)溶液的液面不斷上升 說明水分子不斷地透過半透膜進(jìn)入溶液中 溶劑透過半透膜進(jìn)入溶液的自發(fā)過程稱為滲透現(xiàn)象 不同濃度的兩種溶液被半透膜隔開時(shí)都有滲透現(xiàn)象發(fā)生 溶液的滲透壓 血漿滲透壓約為300mOsm L 相當(dāng)于5790mmHg 大小與血漿中溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少成正比 與溶質(zhì)的種類和顆粒的大小無關(guān) 五 酸堿度正常人血漿pH為7 35 7 45 血漿pH的相對(duì)恒定依賴于血液中的緩沖對(duì)和正常的肺 腎功能 血漿中最重要的緩沖對(duì)是NaHCO3 H2CO3 pH 7 35時(shí)稱為酸中毒 pH 7 45時(shí)稱為堿中毒 酸中毒或堿中毒都會(huì)影響組織細(xì)胞的正常生理活動(dòng) 嚴(yán)重者將危及生命 第二節(jié)血漿 血漿是內(nèi)環(huán)境中最活躍的部分 血漿 水 溶質(zhì) 血漿蛋白 白蛋白 球蛋白 纖維蛋白原 電解質(zhì) 小分子有機(jī)物 氣體 一 血漿的成分及其作用 一 血漿蛋白 血漿中各種蛋白質(zhì)的總稱 正常含量為60 80g L 血漿蛋白的種類及其主要生理作用 白蛋白 球蛋白比值 A G 為1 5 2 5 1 肝功能異常時(shí) 常引起A G比值下降或倒置 二 無機(jī)鹽 含量約為0 9 其中主要的陽離子為Na 主要的陰離子為Cl 作用 維持血漿晶體滲透壓 酸堿平衡 神經(jīng)與肌肉興奮性 三 非蛋白含氮化合物血漿中除蛋白質(zhì)以外的含氮化合物總稱為非蛋白含氮化合物 包括尿素 尿酸 肌酸 肌酐 氨基酸等 這些物質(zhì)中所含的氮稱為非蛋白氮 NPN 測定血漿NPN含量 有助于了解蛋白質(zhì)的代謝水平和腎的排泄功能 四 其他血漿中還含有葡萄糖 脂類 酮體 乳酸 維生素和激素等有機(jī)化合物 還有O2和CO2等氣體分子 二 血漿滲透壓 300mmol L 770kPa 5790mmHg滲透壓就是指溶液中溶質(zhì)分子所具有的保留和吸引水分子透過半透膜的力量 滲透壓的高低與溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少成正比 1 血漿晶體滲透壓 占99 6 主要由Na Cl 形成 由于血漿中的晶體物質(zhì)不能直接通過細(xì)胞膜 因此晶體滲透壓在維持細(xì)胞內(nèi)外的水平衡中具有調(diào)節(jié)作用 從而影響細(xì)胞內(nèi)壓力和容積的穩(wěn)定 血漿中的晶體物質(zhì)能自由通過毛細(xì)血管壁 而對(duì)血管內(nèi)外的水平衡無調(diào)節(jié)作用 2 血漿膠體滲透壓 占0 4 主要由血漿中的白蛋白形成 血漿蛋白不能通過毛細(xì)血管壁 因而血漿膠體滲透壓在維持血管內(nèi)外的水平衡中起重要作用 如 影響組織液生成 尿生成等 等滲溶液是指溶液的滲透壓與血漿滲透壓相等的溶液 常用的等滲溶液 0 9 NaCl溶液和5 葡萄糖溶液 高于或低于血漿滲透壓的溶液分別稱為高滲溶液或低滲溶液 肝 腎功能異?；驙I養(yǎng)不良等原因?qū)е卵獫{白蛋白減少 血漿膠體滲透壓降低 會(huì)導(dǎo)致組織液回流減少而滯留于組織間隙 形成水腫 第三節(jié)血細(xì)胞 一 紅細(xì)胞RBC 成熟RBC呈雙凹圓碟形 無細(xì)胞核和細(xì)胞器 含豐富的血紅蛋白 Hb 一 紅細(xì)胞的數(shù)量和功能 影響因素 年齡 性別 居住環(huán)境等 紅細(xì)胞數(shù)量和血紅蛋白濃度存在一定的差異 如兒童低于成年人 高原居民高于平原居民 外周血液紅細(xì)胞數(shù)量或血紅蛋白濃度低于正常值 稱為貧血 運(yùn)輸氧氣和二氧化碳 紅細(xì)胞功能 二 紅細(xì)胞的生理特性 1 可塑變形性可塑變形性是指紅細(xì)胞在外力作用下變形的能力 紅細(xì)胞呈雙凹圓盤形 使紅細(xì)胞的表面積與體積比增大 在受到外力時(shí)易于發(fā)生變形 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患者紅細(xì)胞的變形能力會(huì)減弱 2 滲透脆性滲透脆性是指紅細(xì)胞在低滲溶液中發(fā)生膨脹 破裂的特性 紅細(xì)胞對(duì)低滲溶液具有一定的抵抗力 這種抵抗力的大小用滲透脆性表示 紅細(xì)胞的滲透脆性大 說明紅細(xì)胞對(duì)低滲溶液的抵抗力小 反之若滲透脆性小 則抵抗力大 正常人的紅細(xì)胞放入不同濃度的溶液中 0 85 NaCl紅細(xì)胞形態(tài)和體積均正常0 8 NaCl紅細(xì)胞逐漸膨脹0 6 NaCl紅細(xì)胞逐漸膨脹并雙側(cè)凸起0 42 0 5 NaCl紅細(xì)胞開始破裂0 35 NaCl紅細(xì)胞全部破裂 3 懸浮穩(wěn)定性懸浮穩(wěn)定性是指紅細(xì)胞能相對(duì)穩(wěn)定地懸浮于血漿中不易下沉的特性 紅細(xì)胞懸浮穩(wěn)定性的大小可以用紅細(xì)胞沉降率 ESR 表示 簡稱血沉 血沉管內(nèi)抗凝血中紅細(xì)胞在血漿中第一小時(shí)末沉降的距離 正常成年男性 0 15mm h 成年女性血沉為0 20mm h 紅細(xì)胞沉降率越大 表示紅細(xì)胞的懸浮穩(wěn)定性越小 紅細(xì)胞懸浮穩(wěn)定性的好壞與紅細(xì)胞疊連有關(guān) 紅細(xì)胞疊連主要決定于血漿成分的改變 紅細(xì)胞疊連與血沉 紅細(xì)胞疊連 球蛋白 血沉快慢取決于 紅細(xì)胞是否容易相互疊連 導(dǎo)致紅細(xì)胞相互疊連的原因 血漿成分改變當(dāng)血漿白蛋白 卵磷脂 抑制疊連 血沉 當(dāng)血漿膽固醇 球蛋白 纖維蛋白原 促進(jìn)疊連 血沉 三 紅細(xì)胞的生成與破壞 1 紅細(xì)胞的生成條件 1 生成部位 成人紅骨髓是生成紅細(xì)胞的唯一場所 特點(diǎn) 細(xì)胞體積由大變小胞核從有到無血紅蛋白從無到有 并逐漸增多 2 RBC生成原料主要原料 鐵和蛋白質(zhì)是合成血紅蛋白必需的原料 正常成年人每天需要20 30mg鐵用于紅細(xì)胞生成 其中大部分 約95 來自人體鐵的再利用 紅細(xì)胞被破壞后釋放的所謂內(nèi)源性鐵 正常情況下 每人每天只需從食物中吸收1mg鐵足以補(bǔ)充被排泄的鐵 如人體缺鐵 血紅蛋白合成不足 紅細(xì)胞體積小 顏色變淺 導(dǎo)致低色素小細(xì)胞性貧血 缺鐵性貧血 3 成熟因子紅細(xì)胞成熟因子 VitB12 鈷胺素 和葉酸 在幼紅細(xì)胞的發(fā)育過程中 細(xì)胞核的DNA對(duì)于細(xì)胞分裂和合成血紅蛋白有著重要作用 合成DNA必須有VitB12和葉酸作為合成核苷酸的輔因子 如缺乏VitB12或葉酸 將影響紅細(xì)胞的有絲分裂和血紅蛋白的合成 出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞性貧血 人體對(duì)VitB12的吸收必須要有胃液中內(nèi)因子的參與 因此內(nèi)因子的缺乏可引起巨幼紅細(xì)胞性貧血 2 紅細(xì)胞生成的調(diào)節(jié) 1 促紅細(xì)胞生成素 EPO 是由腎臟產(chǎn)生的一種糖蛋白 可刺激紅骨髓造血 臨床聯(lián)系 嚴(yán)重腎疾患由于EPO合成減少 會(huì)伴發(fā)貧血稱為腎性貧血 組織缺O(jiān)2是刺激EPO生成的主要因素 如 高原居民 長期從事體力勞動(dòng)的人 心肺疾病的病人等因缺氧導(dǎo)致EPO產(chǎn)生增多 紅細(xì)胞數(shù)量較多 2 雄激素 促進(jìn)EPO生成 直接刺激紅骨髓造血 所以 成年男性紅細(xì)胞數(shù)量多于女性 紅細(xì)胞生成與臨床意義 3 紅細(xì)胞的破壞 正常成人白細(xì)胞總數(shù)是 4 0 10 0 109 L 二 白細(xì)胞WBC 一 白細(xì)胞的分類和正常值 1 中性粒細(xì)胞 功能 變形游走 吞噬細(xì)菌 清除衰老的紅細(xì)胞和抗原 抗體復(fù)合物等 二 WBC的功能 2 嗜酸性粒細(xì)胞 功能 限制肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞引起的速發(fā)型過敏反應(yīng) 參與對(duì)蠕蟲的免疫反應(yīng) 3 嗜堿性粒細(xì)胞 功能 釋放肝素 抗凝作用組胺 過敏性慢反應(yīng)物質(zhì) 參與過敏反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子A 吸引嗜酸性粒細(xì)胞 4 單核細(xì)胞 功能 吞噬各種病原微生物 衰老及死亡的細(xì)胞 識(shí)別和殺傷腫瘤細(xì)胞 參與激活淋巴細(xì)胞特異性免疫功能 5 淋巴細(xì)胞 質(zhì)少 染成天藍(lán)色 分為T細(xì)胞和B細(xì)胞 功能 參與免疫反應(yīng)T淋巴細(xì)胞 細(xì)胞免疫B淋巴細(xì)胞 體液免疫 白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)及主要生理功能 二 白細(xì)胞的功能主要通過吞噬作用和免疫反應(yīng) 實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體的防御和保護(hù) 白細(xì)胞具有變形 游走 趨化和吞噬等特性 是執(zhí)行防御功能的生理基礎(chǔ) 白細(xì)胞總數(shù)增多或中性粒細(xì)胞比例增高急性化膿性細(xì)菌感染 中性粒細(xì)胞數(shù) 1 0 109 L時(shí) 機(jī)體抵抗力明顯降低 較易發(fā)生感染 第三節(jié)血細(xì)胞 三 血小板 血小板的生成 是從骨髓中成熟巨核細(xì)胞裂解脫落下來的具有生物活性的小塊胞質(zhì) 正常值 100 300 109 L 一 血小板的形態(tài)和數(shù)量 正常成人血小板數(shù)量為 100 300 109 L血小板的平均壽命為7 14天進(jìn)食 運(yùn)動(dòng) 妊娠及缺氧均可使血小板增多 女性月經(jīng)期血小板可減少 若血小板數(shù)量超過1000 109 L 易發(fā)生血栓 若血小板數(shù)量少于50 109 L 可產(chǎn)生出血傾向 二 血小板的生理功能 1 維持血管內(nèi)皮的完整性粘附并融合到血管內(nèi)皮中 釋放血小板源生長因子 促細(xì)胞增殖 血小板減少 PLT 50 109 L 時(shí) 毛細(xì)血管通透性增大 皮膚黏膜下出現(xiàn)出血點(diǎn) 瘀斑甚至紫癜 稱為血小板減少性紫癜 2 參與生理性止血和血液凝固正常情況下 小血管破損后引起的出血在數(shù)分鐘后自行停止 這種現(xiàn)象稱為生理性止血 正常人出血時(shí)間為1 3分鐘 生理性止血 第一步血管收縮 受損傷局部及附近小血管收縮 若血管破損不大即可使血管破口封閉而止血 生理性止血 第二步 血小板止血栓的形成 將血管破口堵塞而止血 血小板被受損血管暴露的內(nèi)膜下組織激活 而發(fā)生粘附 聚集 在血管破損處形成松軟止血栓 生理性止血 第三步 血液凝固 形成堅(jiān)實(shí)止血拴 啟動(dòng)血液凝固過程 形成的纖維蛋白加入到松軟止血栓內(nèi) 形成牢固止血栓 達(dá)到有效的二期止血 最后 局部纖維組織增生并長入血凝塊 達(dá)到永久性止血 生理性止血過程 一 血液凝固 血液凝固是指血液由流動(dòng)的液體狀態(tài)變成不能流動(dòng)的凝膠狀態(tài)的過程 實(shí)質(zhì) 可溶性 纖維蛋白原 不溶性 纖維蛋白 血液凝固后 血凝塊逐漸回縮 析出的淡黃色液體 稱為血清 血清與血漿的主要區(qū)別 血清中缺乏纖維蛋白原和某些凝血因子 第四節(jié)血液凝固與纖維蛋白溶解 一 凝血因子 血漿與組織中直接參與血液凝固的物質(zhì)統(tǒng)稱為凝血因子 特點(diǎn) 除因子 是Ca2 外 其余均屬于蛋白質(zhì) 絕大部分是以無活性的酶原形式存在 右下角加一個(gè) a 表示其 活化型 除因子 由組織細(xì)胞釋放外 其余因子均存在于血漿中 且多數(shù)在肝臟合成 需維生素K的參與 當(dāng)肝功能損害或維生素K缺乏時(shí) 可出現(xiàn)凝血功能障礙 按國際命名法編號(hào)的凝血因子 二 血液凝固的過程 內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑 凝血酶原激活物 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白 I II III 凝血酶原激活物的形成內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑的異同點(diǎn) 2 凝血酶的形成3 纖維蛋白的形成 始動(dòng)因子 凝血酶原激活物 因子 復(fù)合物 始動(dòng)因子 接處異物 復(fù)合物 VIII IX XI缺乏 分別導(dǎo)致甲 乙 丙型血友病 1 凝血過程是一種正反饋 每步酶促反應(yīng)都有放大效應(yīng) 一旦觸發(fā) 就會(huì)連續(xù)進(jìn)行 形成 瀑布 樣反應(yīng)鏈 直到完成 2 Ca2 在多個(gè)環(huán)節(jié)中起作用 且易于處理 在臨床上 促凝血加入Ca2 抗凝血除去Ca2 三 抗凝物質(zhì) 血管內(nèi)皮光滑 血流速度快 血小板不易黏附聚集 血液中含有抗凝物質(zhì) 抗凝血酶 與某些凝血因子結(jié)合并使之滅活而抗凝 肝素 增強(qiáng)抗凝血酶 的活性 血液中的纖溶系統(tǒng) 正常時(shí)血液在血管內(nèi)不易發(fā)生凝血的原因 體內(nèi)抗凝物質(zhì) 體內(nèi)存在許多抗凝物質(zhì) 是正常血液在血管內(nèi)不發(fā)生凝血的原因之一 1 抗凝血酶 由肝細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌 機(jī)制 抗凝血酶 可與凝血酶結(jié)合形成復(fù)合物而使其失活 還可與凝血因子的活性中心結(jié)合 封閉酶的活性中心 使之失活 通常 抗凝血酶 的直接抗凝作用弱且慢 加肝素后 則顯著增強(qiáng) 2 肝素 主要由肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞產(chǎn)生 是高效的抗凝血物質(zhì) 1 與抗凝血酶 結(jié)合 使后者與凝血酶的親和力增強(qiáng)約100倍 使凝血酶立即失活 2 抑制凝血酶原的激活3 抑制血小板粘附 聚集和釋放4 促使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放凝血抑制物和纖溶酶原激活物 體內(nèi)抗凝物質(zhì) 四 影響血液凝固的因素 促進(jìn)血液凝固的方法1 提供粗糙面加速 的激活和血小板的解體 促進(jìn)血液凝固 如紗布 2 適當(dāng)提高溫度增加酶的活性可加速血液凝固 如溫鹽水紗布 3 止血?jiǎng)┗蚰獎(jiǎng)┤鏥itK 促進(jìn)肝臟合成凝血因子II VII IX X 加速血液凝固 延緩或防止血液凝固的方法1 增加異物表面的光滑度避免 的激活2 適當(dāng)降低溫度抑制酶促反應(yīng)3 加入抗凝劑肝素 去Ca2 劑 如草酸鹽 枸櫞酸鈉 四 影響血液凝固的因素 血液凝固的加速與延緩 二 纖維蛋白溶解 纖維蛋白被降解液化的過程稱為纖維蛋白溶解 簡稱纖溶 纖溶過程 纖溶酶原的激活 纖維蛋白 纖維蛋白原的降解 一 纖溶酶原的激活 纖溶酶原激活物 由血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的血管激活物 組織損傷時(shí)釋放的組織激活物 依賴因子 的激活物 臨床常應(yīng)用纖溶酶原激活物如尿激酶 鏈激酶等治療血栓性疾病 纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活與抑制示意圖 二 纖維蛋白與纖維蛋白原的降解 被激活的纖溶酶通過水解作用 逐步將纖維蛋白或纖維蛋白原降解為可溶性的纖維蛋白降解產(chǎn)物 FDP 纖維蛋白降解產(chǎn)物一般不再凝固 且部分有抗凝作用 三 纖溶抑制物 纖溶酶原激活物的抑制物 抗纖溶酶 分為兩類 纖溶的意義 使血液保持液態(tài) 防止凝血的蔓延和血栓的形成 凝血過強(qiáng)或纖溶過弱 易形成血栓 纖溶過強(qiáng)或凝血過弱 易發(fā)生出血傾向 第五節(jié)血量與血型 一 血量 血量是指人體內(nèi)血液的總量 正常成人的血量約為體重的7 8 分為循環(huán)血量和儲(chǔ)存血量兩部分 血量相對(duì)恒定是維持機(jī)體正常生命活動(dòng)的重要保證 一次失血量不超過總血量的10 可無明顯臨床癥狀 急性失血達(dá)總血量的20 將會(huì)出現(xiàn)血壓下降等一系列癥狀 急性失血達(dá)總血量的30 可能危及生命 應(yīng)立即輸血搶救 二 血型 ABO血型系統(tǒng)的分型 一 ABO血型系統(tǒng)1 分型依據(jù) 紅細(xì)胞膜表面所含特異性抗原 凝集原 2 紅細(xì)胞凝集反應(yīng)與輸血原則 紅細(xì)胞凝集反應(yīng) A抗原與抗A抗體相遇 B抗原與抗B抗體相遇 ABO血型鑒定方法 用已知的抗A抗體和抗B抗體 分別與被鑒定人的紅細(xì)胞混懸液相混合 根據(jù)發(fā)生凝集反應(yīng)的情況 判定被鑒定人紅細(xì)胞膜上所含的抗原 再根據(jù)所含抗原確定血型 輸血原則 臨床上輸血遵循的根本原則是避免在輸血過程中發(fā)生紅細(xì)胞凝集反應(yīng) 首選同型輸血 緊急情況下 遇必須輸血而無同型血時(shí) 可考慮異型輸血 一少二慢三勤看 輸血前應(yīng)首先鑒定血型 并常規(guī)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn) 3 交叉配血試驗(yàn) 主側(cè)和次側(cè)均無凝集反應(yīng) 即為配血相合 可以輸血 主側(cè)有凝集反應(yīng) 則為配血不合 絕對(duì)不能輸血 主側(cè)不發(fā)生凝集反應(yīng)而次側(cè)發(fā)生凝集反應(yīng) 一般不宜輸血