全科醫(yī)師的臨床思維課件.ppt

2020 4 21 1 全科醫(yī)師的臨床思維 遵義醫(yī)學(xué)院 2020 4 21 2 一個(gè)真實(shí)的故事 2005年7月 一女孩因車禍?zhǔn)軅?于上午9時(shí)許被送到北京市某醫(yī)院就診 6個(gè)小時(shí)后女孩死亡 2020 4 21 3 這一天距離這位花季少女大學(xué)畢業(yè)僅僅才10余天 2020 4 21 4 全科醫(yī)學(xué) 是臨床醫(yī)學(xué)中的一門重要學(xué)科 特別是在開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中起重要作用 全科醫(yī)師 肩負(fù)著安全有效的臨床醫(yī)療 預(yù)防 保健 康復(fù) 健康教育 計(jì)劃生育咨詢等各項(xiàng)指導(dǎo)工作 2020 4 21 5 2020 4 21 6 臨床思維 2020 4 21 7 著名醫(yī)學(xué)家張孝騫曾說 臨床醫(yī)師在診治每一名患者時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎嚴(yán)肅 時(shí)刻警惕著自己的判斷或措施是否盡職 是否有疏漏或缺失 其心情就像古人所說的如臨深淵 如履薄冰 2020 4 21 8 臨床思維是以辨證 邏輯思維為基礎(chǔ)運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論知識(shí) 和經(jīng)驗(yàn) 對(duì)疾病進(jìn)行調(diào)查 分析 綜合 判斷 推理等一系列活動(dòng)的認(rèn)識(shí)過程 2020 4 21 9 臨床思維與實(shí)踐的關(guān)系沒有臨床實(shí)踐 就沒有臨床思維 離開臨床思維 臨床實(shí)踐就不能前進(jìn) 因此 臨床思維的理論基礎(chǔ)是 實(shí)踐論和認(rèn)識(shí)論 2020 4 21 10 全科醫(yī)師的臨床思維是同臨床其他各科醫(yī)師一樣 在臨床實(shí)踐過程中 從全面搜集和客觀分析病歷資料 包括病史 體格檢查和輔助檢查獲取的資料 開始 對(duì)就醫(yī)者的診斷 治療 預(yù)后 康復(fù) 預(yù)防等的一系列臨床思維活動(dòng) 全科醫(yī)師要求具有較強(qiáng)的臨床思維能力 2020 4 21 11 診斷疾病的過程 就是認(rèn)識(shí)疾病的過程 正確的認(rèn)識(shí)疾病也是有效地治療疾病的前提 2020 4 21 12 我國(guó)著名血液病專家鄧家棟教授指出 能不能成為好的臨床醫(yī)生 成為出色的專家 關(guān)鍵在于有沒有科學(xué)的臨床思維方式 2020 4 21 13 世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì) 福岡宣言 指出 所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和人際關(guān)系的技能 缺少共鳴 同情 應(yīng)當(dāng)看作技術(shù)不夠一樣 是無能的表現(xiàn) 2020 4 21 14 一 臨床思維的重要性 2020 4 21 15 1 學(xué)會(huì)舉一反三 授人以魚 不如授人以漁 2 是臨床正確診斷和合理治療 預(yù)防 康復(fù)等的最基本 最重要的保證 3 是反映醫(yī)師水平的重要標(biāo)志 2020 4 21 16 二 臨床思維的步驟 2020 4 21 17 一 深入調(diào)查研究搜集病歷資料 2020 4 21 18 1 病史采集 是臨床思維的開始和基礎(chǔ) 是獲取病史資料的重要手段 是醫(yī)師診治疾病的第一步 應(yīng)完成從 癥 到 病 的認(rèn)識(shí)飛躍 2020 4 21 19 1 部分疾病僅通過分析病史采集的資料即可基本確立診斷 癥狀表現(xiàn)特別典型 而且特異性很強(qiáng) 只要采集完整準(zhǔn)確的病史資料 就可以通過分析基本確定診斷 2020 4 21 20 舉例 1 如典型的心絞痛病人 只要通過分析胸痛的特點(diǎn)即可確定心絞痛診斷 從 癥 到 病 的認(rèn)識(shí)飛躍 而早期通常體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查仍無異常發(fā)現(xiàn) 甚至超聲心動(dòng)圖和冠狀動(dòng)脈造影等特殊檢查亦難發(fā)現(xiàn)異常 2020 4 21 21 舉例 2 其他單憑病史采集 通過分析即可基本明確診斷的疾病還有 感冒 支氣管炎 癲癇 瘧疾 膽道蛔蟲癥 某些精神病等 2020 4 21 22 2 病史采集可為疾病診斷提供重要的線索和依據(jù) 一個(gè)完整準(zhǔn)確的病史資料不但可提示醫(yī)生體格檢查時(shí)的查體重點(diǎn) 又為進(jìn)一步輔助檢查提供重要線索 為確定診斷提供重要依據(jù) 2020 4 21 23 舉例 如一發(fā)熱病人 通過病史采集發(fā)現(xiàn)伴咳嗽和咯血 此病史資料提示 查體重點(diǎn)應(yīng)側(cè)重肺部 輔助檢查 可做胸部X線檢查和血常規(guī)化驗(yàn)檢查 必要時(shí)還可行胸部CT檢查 痰找結(jié)核菌 痰培養(yǎng) 痰找瘤細(xì)胞 甚至氣管鏡檢查等 2020 4 21 24 3 忽視病史采集是臨床造成誤 漏診的重要原因 1 如有些疾病或者疾病早期 僅有癥狀而無體征和化驗(yàn)檢查異常 若無一個(gè)完整準(zhǔn)確的病史資料是很難做出正確診斷的 結(jié)果不是漏診就是誤診 2020 4 21 25 舉例 如一膽道蛔蟲癥病人 疾病早期只有右上腹部鉆頂樣疼痛 而無體征和化驗(yàn)檢查異常 只要通過問診獲取完整準(zhǔn)確的病史資料就可以基本確定診斷 若病史采集不認(rèn)真 不規(guī)范 未問出鉆頂樣疼痛 就可能誤診為膽囊炎 膽石癥等 2020 4 21 26 2 若病情復(fù)雜而又缺乏特異性臨床表現(xiàn)的病人 有時(shí)即使進(jìn)行了完整準(zhǔn)確的病史采集 若不進(jìn)行認(rèn)真的臨床思維 仍會(huì)導(dǎo)致誤診或漏診 2020 4 21 27 舉例 如一多發(fā)性骨髓瘤病人 典型的癥狀是骨痛 貧血 易感染發(fā)熱及腎損害等 病情復(fù)雜又缺乏特異性 若不進(jìn)行認(rèn)真的臨床思維常會(huì)誤診為 骨痛 骨科疾病和骨轉(zhuǎn)移癌 貧血 血液科的各種貧血性疾病 發(fā)熱 感染性疾病 腎損害 腎臟病如腎炎等 2020 4 21 28 4 病史采集中只有運(yùn)用正確的思維和判斷 才能完成從 癥 到 病 的認(rèn)識(shí)飛躍在病史采集過程中要不斷地將獲取的信息 運(yùn)用思維和聯(lián)想 對(duì)資料加以分析 綜合和判斷 逐步形成對(duì)此病人可能的診斷印象 而不是單純筆錄的被動(dòng)過程 不要簡(jiǎn)單地像 記錄員 似地進(jìn)行一問一答 特別要強(qiáng)調(diào)對(duì)問題的提問技巧 2020 4 21 29 附 問題類型 提問方式 1 一般性問題 開放式提問 用于開始 如 你告訴我哪里不舒服 2 特殊性問題 直接提問 經(jīng)過思維和判斷后提出的問題 用于收集特定細(xì)節(jié) 如 你腹痛有多久了 怎么個(gè)痛法 3 直接選擇提問 對(duì)提供的選擇做出回答 如 你的腹痛是飯前痛還是飯后痛 這也是經(jīng)過思維和判斷后提出的問題 2020 4 21 30 2 體格檢查 提供客觀證據(jù) 體征 為進(jìn)一步做輔助檢查提供線索 完成從 征 到 病 的認(rèn)識(shí)飛躍 2020 4 21 31 舉例 查體發(fā)現(xiàn)右下肺語顫增強(qiáng) 叩診呈濁音 聽診發(fā)現(xiàn)支氣管呼吸音 提示右下肺實(shí)變征 疾病可能是肺炎 完成從 征 到 病 的認(rèn)識(shí)飛躍 應(yīng)進(jìn)一步行胸部X線片或CT檢查 2020 4 21 32 3 輔助檢查 提供客觀證據(jù) 如血常規(guī) 貧血 痰抗酸染色 結(jié)核菌 胸部X線片或CT檢查 肺炎 結(jié)核等 2020 4 21 33 應(yīng)避免 過度依賴輔助檢查和重復(fù)性檢查 過度依賴高新技術(shù)和設(shè)備 浪費(fèi)資源 2020 4 21 34 二 分析歸納綜合提出初步診斷第一次 實(shí)踐 認(rèn)識(shí) 的過程 2020 4 21 35 1 客觀事實(shí)與主觀推理 客觀事實(shí) 臨床資料 病例特點(diǎn) 主觀推理 尋求其臨床意義 2020 4 21 36 舉例 客觀事實(shí)主觀推理病史 急性發(fā)熱 咳嗽 咳鐵銹色痰 肺部炎癥右側(cè)胸痛 體征 右下肺語顫增強(qiáng) 叩診呈濁音 肺實(shí)變征聽診發(fā)現(xiàn)支氣管呼吸音 X線片 右下肺葉大片陰影右下葉肺炎癥初步診斷 右下大葉性肺炎 2020 4 21 37 2 臨床表現(xiàn)的多樣性與主要矛盾 應(yīng)抓住主要矛盾 多樣性的臨床表現(xiàn)則易于歸納綜合 舉例見后 2020 4 21 38 氣短 呼吸困難 咳嗽左心衰竭兩肺底濕性啰音心力衰竭 心臟擴(kuò)大 雜音食欲不振 惡心 腹脹右心衰竭頸靜脈怒張 肝大 水腫 2020 4 21 39 3 人體整體與局部的關(guān)系 1 整體疾病 局部表現(xiàn) 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡 面頰部蝶形紅斑 2 局部疾病 整體表現(xiàn) 如丹毒 高熱 食欲不振 2020 4 21 40 4 個(gè)性與共性的關(guān)系 書本疾病的共性描述 甲亢 個(gè)體病人的具體表現(xiàn) 淡漠型 2020 4 21 41 三 反復(fù)臨床實(shí)踐驗(yàn)證確立診斷 第二次即再 實(shí)踐 認(rèn)識(shí) 的過程 2020 4 21 42 舉例 1 初步診斷 巨幼細(xì)胞貧血經(jīng)用葉酸和維生素B12治療后貧血等完全恢復(fù)正常 證實(shí)和確定診斷 最終診斷 巨幼細(xì)胞貧血 2020 4 21 43 舉例 2 初步診斷 巨幼細(xì)胞貧血經(jīng)用葉酸和維生素B12治療后貧血好轉(zhuǎn) 但未完全恢復(fù)正常 復(fù)查后發(fā)現(xiàn)缺鐵 加用鐵劑治療后完全恢復(fù)正常 最終診斷 混合性貧血 巨幼細(xì)胞性和缺鐵性 2020 4 21 44 附 疾病的診斷治療思維流程 客觀采集臨床資料 歸納 分析提出幾種可能的診斷 第一次 實(shí)踐 認(rèn)識(shí) 的過程 進(jìn)行比較 鑒別診斷 正面證據(jù) 除外診斷 做出初步診斷 疾病診斷 分型 分期等 2020 4 21 45 亦可能仍難做出疾病診斷 暫診斷為綜合征或征候群待診觀察病情變化 總結(jié)治療的反應(yīng) 第二次即再 實(shí)踐 認(rèn)識(shí) 的過程 確定或調(diào)整診斷和治療 2020 4 21 46 三 臨床的思維方法 2020 4 21 47 一 臨床思維方法的基本要點(diǎn) 2020 4 21 48 1 堅(jiān)持科學(xué)的事實(shí)求是的原則 禁止主觀臆測(cè)禁止先入為主如消化性潰瘍胃癌 2020 4 21 49 2 一元論 與多種疾病 臨床上要盡量用一個(gè)疾病解釋全部表現(xiàn) 但也不能牽強(qiáng)附會(huì)的完全用一個(gè)疾病解釋 當(dāng)解釋困難時(shí) 也不能完全排除幾種疾病同時(shí)存在的可能性 尤其是老年人 2020 4 21 50 舉例 多發(fā)性骨髓瘤不能誤診為 病理性骨折 骨科疾病 貧血 血液病 高球蛋白血癥 肝臟疾病 蛋白尿 腎功異常 腎臟病 反復(fù)感染 呼吸系疾病 2020 4 21 51 3 常見病與罕見病 首先考慮常見病 診斷成功率高 其次考慮少見病或罕見病 如心力衰竭的病因 首先考慮心臟病 也可見于血色病 2020 4 21 52 4 器質(zhì)性疾病與功能性疾病 首先考慮器質(zhì)性疾病 以免延誤治療 如咽下困難 首先應(yīng)考慮除外食管癌 2020 4 21 53 5 可治疾病與難治或不可治疾病 首先考慮可治疾病 以利于治療和預(yù)后 如全血細(xì)胞減少 首先應(yīng)考慮巨幼細(xì)胞貧血 其他如再障 骨髓增生異常綜合征 MDS 等均難以治療 2020 4 21 54 6 急危重病與一般性疾病 首先考慮急危重病 以免延誤治療 如左側(cè)胸痛 首先應(yīng)考慮除外急性心肌梗死 2020 4 21 55 7 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué) 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué) 直接經(jīng)驗(yàn) 個(gè)人 間接經(jīng)驗(yàn) 書本 他人 很寶貴 可能有局限性 應(yīng)避免經(jīng)驗(yàn)主義 循證醫(yī)學(xué) 遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)通過系統(tǒng)評(píng)價(jià) 隨機(jī)對(duì)照 獲得客觀科學(xué)證據(jù) 2020 4 21 56 二 臨床思維錯(cuò)誤的原因分析 2020 4 21 57 1 客觀原因 造成診斷和治療上的困難 2020 4 21 58 1 疾病因素 少見病或罕見病 血色病 疑難病 發(fā)熱待查 表現(xiàn)極不典型 心肌梗死 過敏性紫癜 2020 4 21 59 2 病人因素 無法采集病史 偽造病史 各種原因不能進(jìn)行滿意的檢查和治療 2020 4 21 60 3 醫(yī)療條件限制 設(shè)備條件差 輔助檢查項(xiàng)目少等 2020 4 21 61 2 主觀原因 這是可以避免和克服的 2020 4 21 62 1 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題 不負(fù)責(zé)任等 2020 4 21 63 2 醫(yī)患溝通問題 生物 心理 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式 特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的重要性 缺乏醫(yī)患溝通 病人不信任醫(yī)生 不與之充分合作 醫(yī)患溝通包括語言溝通和非語言溝通 2020 4 21 64 1 語言溝通 除使用親切 溫暖 有禮貌的語言外 根據(jù)不同情況 包括患者的非語言信息等 采用如下語言 解釋性語言 安慰性語言 鼓勵(lì)性語言 保護(hù)性語言 2020 4 21 65 2 非語言溝通 包括行為舉止和表情動(dòng)作如儀表 舉止 眼神 情緒 聲音等 通過無聲的語言傳遞對(duì)患者的關(guān)懷和照顧 以達(dá)到和諧醫(yī)患關(guān)系 并保證病史采集和診斷治療等的順利完成 2020 4 21 66 3 醫(yī)生業(yè)務(wù)水平低 缺乏臨床經(jīng)驗(yàn) 缺乏知識(shí)更新 缺乏學(xué)術(shù)交流 缺少自學(xué)和自我完善的能力 2020 4 21 67 4 實(shí)踐 認(rèn)識(shí) 有誤 實(shí)踐有誤 病史資料不完整 如敵鼠鈉鹽中毒病例 或欠真實(shí)可靠 認(rèn)識(shí)有誤 主觀臆測(cè) 先入為主等 2020 4 21 68 5 再 實(shí)踐 認(rèn)識(shí) 有誤 臨床變化觀察不細(xì)致 進(jìn)一步檢查和處理不及時(shí)或有誤等 2020 4 21 69 四 臨床疾病診斷的內(nèi)容和格式 2020 4 21 70 一 臨床疾病診斷的內(nèi)容 2020 4 21 71 1 病因診斷2 病理解剖診斷3 病理生理診斷4 疾病的分型和分期5 并發(fā)癥的診斷6 伴發(fā)疾病的診斷 2020 4 21 72 二 臨床疾病診斷的格式 2020 4 21 73 1 初步診斷未明 如 發(fā)熱待查上呼吸道感染 肺部感染 2020 4 21 74 2 已確定診斷 1 主要疾病 2 并發(fā)癥 3 伴發(fā)疾病 2020 4 21 75 舉例 1 風(fēng)濕性心臟瓣膜病病因診斷二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全病理解剖診斷心臟擴(kuò)大病理解剖診斷心房顫動(dòng)病理生理診斷心功能 級(jí)病理生理診斷2 亞