婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉PPT課件

婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 1 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 2 婦科腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 創(chuàng)傷小 恢復(fù)快 縮短病人住院時(shí)間 減少傷口感染機(jī)會(huì) 減輕術(shù)后疼痛 并發(fā)癥少 盡快恢復(fù)病人的日常生活 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 3 婦科腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn) 血管和臟器損傷 體位性并發(fā)癥 急性腎損傷 心腦血管功能不全 靜脈氣栓 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 4 手術(shù)范圍及適應(yīng)人群 手術(shù)范圍大腹腔鏡診治術(shù) 子宮肌瘤剔除術(shù) 子宮切除術(shù) 患側(cè)輸卵管切除術(shù) 廣泛性全子宮 盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)等 適應(yīng)人群廣中青年女性 小兒 老年人 孕婦和危重病人等 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 5 術(shù)前評(píng)估 判斷對(duì)氣腹的耐受性 腹膜炎 腸梗阻 腹腔粘連凝血功能障礙 顱壓高休克 極度衰弱者 過度肥胖者嚴(yán)重缺血性心臟病 充血性心衰 瓣膜心臟病腎功能不全 尿毒癥呼吸功能不全 支氣管哮喘 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 6 麻醉選擇及術(shù)中監(jiān)測(cè) 面罩通氣避免胃脹氣 常規(guī)監(jiān)測(cè) SpO2 PETCO2 ABG 緩慢改變體位并檢查氣管導(dǎo)管位置 麻醉方法 全麻 首選靜脈麻醉 COPD 氣胸史病人可增加RR N2O不是禁忌 短小手術(shù) 較瘦病人可選用喉罩 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 7 氣腹對(duì)呼吸的影響 通氣功能 胸廓和肺順應(yīng)性 30 50 功能殘氣量 氣道壓 肺泡通氣量 氣道壓力增高 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 8 氣腹對(duì)呼吸的影響 高碳酸血癥 原因1 腹腔CO2吸收過多 20 30 2 肺泡通氣量下降 肺順應(yīng)性下降 代謝增加 麻醉較淺 氣管插管過深 自主呼吸不足通氣功能受抑制 3 通氣 血流比例失調(diào) 生理死腔量增加 心排血量減少 體位 腹壓高 處理措施增加肺泡通氣量 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 9 PETCO2監(jiān)測(cè) 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 10 PETCO2過高 肺泡通氣不足或輸入肺泡的CO2增多 CO2曲線逐漸增高 見于腹腔鏡手術(shù)時(shí)通氣不足 體溫意外升高等 CO2曲線突然增高 快速注射碳酸氫鈉 肢體止血帶突然松開 BP突然升高 CO2基線和頂線逐漸向上偏移 見于CO2分析儀校準(zhǔn)有誤 鈉石灰失效以致重復(fù)呼吸 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 11 PETCO2過低 肺泡過度通氣或肺循環(huán)降低 CO2突然降至零 見于取樣管扭曲 氣管導(dǎo)管脫出或呼吸回路脫落 呼吸機(jī)故障等 CO2突然降低但不到零 見于呼吸管道漏氣 氣道梗阻 CO2逐漸降低 見于心跳驟停 肺栓塞 血壓嚴(yán)重降低和嚴(yán)重的過度通氣等 CO2逐漸降低曲線形態(tài)正常 見于通氣量逐漸增大 體溫降低 全身或肺灌注降低時(shí) 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 12 PETCO2監(jiān)測(cè) 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 13 PETCO2與PaCO2 正常 相差3 6mmHg 即PETCO2 PaCO2 生理死腔的稀釋作用肺泡彌散功能障礙 不影響差值 氣腹后 差值引人而異 危重病人尤其是COPD和呼衰病人 差值可達(dá)10 15mmHg有異常情況時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)ABG 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 14 對(duì)循環(huán)功能的影響 原因1 氣腹 2 病人體位 3 高碳酸血癥 4 反射性迷走張力增加 5 心律失常 6 麻醉藥物 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 15 對(duì)循環(huán)功能的影響 平均動(dòng)脈壓 MAP 心率 HR 外周血管阻力 SVR 肺循環(huán)阻力 PVR 每搏輸出量 SV 心輸出量 CO 心臟指數(shù) CI 中心靜脈壓 CVP 不定靜脈回心血量 左室舒張末容量 LVEDV 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 16 心輸出量CO CO減少10 30 回心血量 后負(fù)荷 多見于氣腹的充氣期下降程度與充氣速度 氣腹壓有關(guān)手術(shù)應(yīng)激交感神經(jīng)興奮CO可部分代償由于胸腔內(nèi)壓增高 CVP和PCWP不能準(zhǔn)確反應(yīng)心臟前負(fù)荷 處理 擴(kuò)容 頭低位 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 17 外周血管阻力SVR 氣腹胸腔壓力增高CO下降引起交感功能興奮病人頭低位手術(shù)應(yīng)激神經(jīng)內(nèi)分泌因子釋放 兒茶酚胺 腎素 血管緊張素 加壓素 處理 加深麻醉 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 18 心律失常 高碳酸血癥 使用 受體阻滯劑 麻醉過淺 牽拉腹膜 反射性迷走神經(jīng)張力增加 心動(dòng)過緩甚至停搏 處理 腹腔放氣 阿托品 加深麻醉 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 19 常見并發(fā)癥 皮下氣腫氣胸 縱膈氣腫 心包積氣支氣管內(nèi)插管氣栓 最危險(xiǎn)的并發(fā)癥 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 20 皮下氣腫 原因 腹腔外充氣診斷 氣腫部位皮膚飽滿或腫脹 觸摸局部有捻發(fā)感 PETCO2顯著增加 處理 減小氣腹壓力 10mmHg 氣腹停止后可自行吸收高碳酸血癥糾正后再停止機(jī)械通氣 尤其是COPD病人 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 21 氣胸 縱膈氣腫 心包積氣 原因 胸膜破裂 肺大泡破裂表現(xiàn) 胸肺順應(yīng)性 氣道壓 PaCO2和PETCO2 縱隔活動(dòng)異常 聽診或X線可確診縱隔氣腫 范圍大時(shí)表現(xiàn)為心律失常 自發(fā)氣胸 甚至休克或心跳驟停 應(yīng)立即停止手術(shù) 穿刺排氣 處理 停止N2O使用PEEP糾正低氧 減小氣腹壓 停氣腹后30 60min可恢復(fù) 肺大泡引起的氣胸禁用PEEP 必要時(shí)胸穿 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 22 支氣管內(nèi)插管 原因 氣腹和頭低位橫膈頭端移動(dòng)使隆突位置上移 多見于婦科頭低位表現(xiàn) SpO2迅速 氣道壓陡 處理 恢復(fù)體位 調(diào)整氣管插管位置 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 23 氣栓 最危險(xiǎn)的并發(fā)癥 宮腹腔鏡聯(lián)合時(shí)最多見 氣腹開始時(shí)多見原因 穿刺針或Trocar誤入血管表現(xiàn) 與氣栓大小 進(jìn)氣速度有關(guān)少量氣栓 0 5ml kg空氣 心臟Doppler聲音改變和PAP升高大量氣栓 2ml kg 心動(dòng)過速 心律失常 低血壓 CVP 心臟聽診 磨坊 樣雜音 紫紺 ECG右心擴(kuò)大右室衰竭 SpO2下降 PETCO2下降 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 24 肺栓塞 ECG 呈頻發(fā)室性早博或缺氧改變 SpO2 振幅先變寬 繼之幾乎變?yōu)橹本€ 氣道壓 無變化 BP 顯著下降 PETCO2曲線 1分鐘內(nèi)陡速下降 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 25 診斷 TEE PAC PAP 但不是常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 最常用指標(biāo)是SpO2 PETCO2 ABG a ETCO2 預(yù)防 緩慢開始?xì)飧?1L min 早期識(shí)別氣栓可減少危害的嚴(yán)重性 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 26 治療 停止氣腹 頭低左側(cè)臥位 減少氣體進(jìn)入肺動(dòng)脈 停吸N2O改用純氧提高氧合并防止氣泡擴(kuò)大 增加通氣量以對(duì)抗肺泡死腔增加的影響 循環(huán)功能支持 必要時(shí)插右心導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管抽氣 可疑腦栓塞者建議高壓氧艙治療 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 27 其他并發(fā)癥 血管損傷 出血 臟器損傷 返流 誤吸 神經(jīng)損傷 臂叢神經(jīng) 截石位腓總神經(jīng) 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉 28 術(shù)后疼痛 全身麻醉均使用超短效的異丙酚和瑞芬太尼持續(xù)泵注 或七氟烷吸入復(fù)合瑞芬太尼泵入 停藥蘇醒后患者即有痛感 術(shù)畢前要進(jìn)行鎮(zhèn)痛替代療法預(yù)防術(shù)后疼痛 即縫皮時(shí)靜注阿片類鎮(zhèn)痛藥或非甾類抗炎藥 如舒芬太尼10 g 芬太尼0 1mg或氟比洛芬酯50mg 多模式鎮(zhèn)痛 聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法 婦科腹腔鏡手術(shù)的麻