（醫(yī)學課件）妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)

妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南 2014 1 妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動 達到分娩的目的 是產(chǎn)科處理高危妊娠常用的手段之一 引產(chǎn)是否成功主要取決于子宮頸成熟程度 但如果應用不得當 將危害母兒健康 因此 應嚴格掌握引產(chǎn)的指征 規(guī)范操作 以減少并發(fā)癥的發(fā)生 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組在2008年發(fā)表了 妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南 草案 現(xiàn)在此基礎上結合國內(nèi)外近年來的循證醫(yī)學證據(jù) 再次進行了較大程度地修改 以提供妊娠晚期促子宮頸成熟和引產(chǎn)方面符合循證醫(yī)學的建議 2 本指南標出的循證醫(yī)學證據(jù)的等級 級證據(jù) 來自至少一個設計良好的隨機對照臨床試驗中獲得的證據(jù) 2級證據(jù) 來自設計良好的隊列研究或病例對照研究的證據(jù) 1級證據(jù) 來自設計良好的非隨機對照試驗中獲得的證據(jù) 3級證據(jù) 來自多個帶有或不帶有干預的時間序列研究得出的證據(jù) 非對照試驗中得出的差異極為明顯的結果也可作為這一等級的證據(jù) 級證據(jù) 來自臨床經(jīng)驗 描述性研究 病例報告或?qū)＜椅瘑T會報告的權威意見 3 本指南標出的推薦分類等級 A級有充分的證據(jù)來推薦 B級有合理的證據(jù)來推薦 C級現(xiàn)有的證據(jù)相互矛盾 不允許做支持或反對的推薦 D級有合理的證據(jù)不推薦 E級有充分的證據(jù)不推薦 L級沒有足夠的證據(jù) 數(shù)量或質(zhì)量 做推薦 4 一 引產(chǎn)的適應證 1 延期妊娠 妊娠已達41周或過期妊娠的孕婦應予引產(chǎn) 以降低圍產(chǎn)兒死亡率 及導致剖宮產(chǎn)率增高的胎糞吸入綜合征的發(fā)生率 A 2 妊娠期高血壓疾病 妊娠期高血壓 輕度子癇前期患者妊娠滿37周 重度子癇前期妊娠滿34周或經(jīng)保守治療效果不明顯或病情惡化 子癇控制后無產(chǎn)兆 并具備陰道分娩條件者 3 母體合并嚴重疾病需要提前終止妊娠 如糖尿病 慢性高血壓 腎病等內(nèi)科疾病患者并能夠耐受陰道分娩者 4 胎膜早破 足月妊娠胎膜早破2h以上未臨產(chǎn)者 5 胎兒及其附屬物因素 包括胎兒自身因素 如嚴重胎兒生長受限 FGR 死胎及胎兒嚴重畸形 附屬物因素如羊水過少 生化或生物物理監(jiān)測指標提示胎盤功能不良 但胎兒尚能耐受宮縮者 5 二 引產(chǎn)的禁忌證1 絕對禁忌證 1 孕婦有嚴重合并癥或并發(fā)癥 不能耐受陰道分娩或不能陰道分娩者 如心功能衰竭 重型肝腎疾病 重度子癇前期并發(fā)器官功能損害者等 2 子宮手術史 主要是指古典式剖宮產(chǎn)術 未知子宮切口的剖宮產(chǎn)術 穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術 子宮破裂史等 3 完全性及部分性前置胎盤和前置血管 4 明顯頭盆不稱 不能經(jīng)陰道分娩者 5 胎位異常 如橫位 初產(chǎn)臀位估計經(jīng)陰道分娩困難者 6 子宮頸癌 7 某些生殖道感染性疾病 如未經(jīng)治療的單純皰疹病毒感染活動期等 8 未經(jīng)治療的HIV感染者 9 對引產(chǎn)藥物過敏者 10 生殖道畸形或有手術史 軟產(chǎn)道異常 產(chǎn)道阻塞 估計經(jīng)陰道分娩困難者 11 嚴重胎盤功能不良 胎兒不能耐受陰道分娩 12 臍帶先露或臍帶隱性脫垂 6 2 相對禁忌證 1 臀位 符合陰道分娩條件者 2 羊水過多 3 雙胎或多胎妊娠 4 經(jīng)產(chǎn)婦分娩次數(shù) 5次者 7 三 引產(chǎn)前的準備1 仔細核對引產(chǎn)指征和預產(chǎn)期 防止醫(yī)源性的早產(chǎn)和不必要的引產(chǎn) 2 判斷胎兒成熟度 如果胎肺未成熟 情況許可 盡可能先行促胎肺成熟后再引產(chǎn) 3 詳細檢查骨盆情況 包括骨盆大小及形態(tài) 胎兒大小 胎位 頭盆關系等 排除陰道分娩禁忌證 4 進行胎兒監(jiān)護 在引產(chǎn)前應行胎心監(jiān)護和超聲檢查 了解胎兒宮內(nèi)狀況 5 評估并發(fā)癥情況 妊娠合并內(nèi)科疾病及產(chǎn)科并發(fā)癥者 在引產(chǎn)前 充分估計疾病嚴重程度及經(jīng)陰道分娩的風險 并進行相應檢查 制定詳細的處理方案 6 醫(yī)護人員的基本要求 醫(yī)護人員應熟練掌握各種引產(chǎn)方法及其并發(fā)癥的早期診斷和處理 要嚴密觀察產(chǎn)程 做好詳細記錄 引產(chǎn)期間需配備行陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的人員和設備 8 四 促子宮頸成熟的方法促子宮頸成熟的目的是促進宮頸變軟 變薄并擴張 降低引產(chǎn)失敗率 縮短從引產(chǎn)到分娩的時間 若引產(chǎn)指征明確但宮頸條件不成熟 應采取促宮頸成熟的方法 對于宮頸不成熟而實施引產(chǎn)的初產(chǎn)婦 剖宮產(chǎn)的風險會提高2倍 2 此外 引產(chǎn)的產(chǎn)程進展明顯較自然臨產(chǎn)慢 2 7 醫(yī)務人員應對宮頸成熟度進行評價 以決定適合的引產(chǎn)方式并預測成功概率 2A 目前 公認的評估宮頸成熟度最常用的方法是Bishop評分法 評分 6分提示宮頸成熟 評分越高 引產(chǎn)的成功率越高 評分 6分提示宮頸不成熟 需要促宮頸成熟 孕婦宮頸Bishop評分需要被記錄在病案中 B 9 一 前列腺素制劑促宮頸成熟常用的促宮頸成熟的藥物主要是前列腺素制劑 目前在臨床常使用的前列腺素制劑如下 1 可控釋地諾前列酮栓 是1種可控制釋放的前列腺素E2 PGE2 栓劑 含有10mg地諾前列酮 以0 3mg h的速度緩慢釋放 需低溫保存 1 優(yōu)點 可以控制藥物釋放 在出現(xiàn)宮縮過頻時能方便取出 2 應用方法 外陰消毒后將可控釋地諾前列酮栓置于陰道后穹隆深處 并旋轉(zhuǎn)90 使栓劑橫置于陰道后穹隆 宜于保持原位 在陰道口外保留2 3cm終止帶以便于取出 在藥物置入后 囑孕婦平臥20 30min以利栓劑吸水膨脹 2h后復查 栓劑仍在原位后孕婦可下地活動 10 3 出現(xiàn)以下情況時應及時取出 出現(xiàn)規(guī)律宮縮 每3分鐘1次的宮縮 并同時伴隨有宮頸成熟度的改善 宮頸Bishop評分 6分 自然破膜或行人工破膜術 子宮收縮過頻 每10分鐘5次及以上的宮縮 1 出現(xiàn)不能用其他原因解釋的母體不良反應 如惡心 嘔吐 腹瀉 發(fā)熱 低血壓 心動過速或者陰道流血增多 1 取出至少30min后方可靜脈點滴縮宮素 1 置藥24h 1 有胎兒出現(xiàn)不良狀況的證據(jù) 胎動減少或消失 胎動過頻 電子胎心監(jiān)護結果分級為 類或 類 11 4 禁忌證 包括哮喘 青光眼 嚴重肝腎功能不全等 有急產(chǎn)史或有3次以上足月產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦 瘢痕子宮妊娠 2D 有子宮頸手術史或子宮頸裂傷史 已臨產(chǎn) Bishop評分 6分 急性盆腔炎 前置胎盤或不明原因陰道流血 胎先露異常 可疑胎兒窘迫 正在使用縮宮素 對地諾前列酮或任何賦形劑成分過敏者 12 2 米索前列醇 是1種人工合成的前列腺素E1 PGE1 制劑 有100 g和200 g兩種片劑 美國食品與藥品管理局 FDA 2002年批準米索前列醇用于妊娠中期促宮頸成熟和引產(chǎn) 而用于妊娠晚期促宮頸成熟雖未經(jīng)FDA和中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局認證 但美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會 AC0G 2009年又重申了米索前列醇在產(chǎn)科領域使用的規(guī)范 參考ACOG2009年的規(guī)范并結合我國米索前列醇的臨床使用經(jīng)驗 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組經(jīng)多次討論 制定米索前列醇在妊娠晚期促宮頸成熟的應用常規(guī)如下 13 1 用于妊娠晚期未破膜而宮頸不成熟的孕婦 是一種安全有效的引產(chǎn)方法 A 2 每次陰道放藥劑量為25 g 放藥時不要將藥物壓成碎片 如6h后仍無宮縮 在重復使用米索前列醇前應行陰道檢查 重新評價宮頸成熟度 了解原放置的藥物是否溶化 吸收 如未溶化和吸收則不宜再放 每日總量不超過50 g 以免藥物吸收過多 3 如需加用縮宮素 應該在最后1次放置米索前列醇后4h以上 并行陰道檢查證實米索前列醇已經(jīng)吸收 B 才可以加用 4 使用米索前列醇者應在產(chǎn)房觀察 監(jiān)測宮縮和胎心率 一旦出現(xiàn)宮縮過頻 應立即進行陰道檢查 并取出殘留藥物 5 優(yōu)點 價格低 性質(zhì)穩(wěn)定 易于保存 作用時間長 尤其適合基層醫(yī)療機構應用 一些前瞻性隨機臨床試驗和薈萃分析表明 米索前列醇可有效促宮頸成熟 9 11 母體和胎兒使用米索前列醇產(chǎn)生的多數(shù)不良后果與每次用藥量超過25 g相關 6 禁忌證與取出指征 應用米索前列醇促宮頸成熟的禁忌證及藥物取出指征與可控釋地諾前列酮栓相同 14 二 機械性促宮頸成熟包括低位水囊 Foley導管 海藻棒等 需要在陰道無感染及胎膜完整時才可使用 主要是通過機械刺激宮頸管 促進宮頸局部內(nèi)源性前列腺素合成與釋放從而促進宮頸軟化 成熟 優(yōu)點 與前列腺素制劑相比 成本低 室溫下穩(wěn)定 宮縮過頻的風險低 缺點 有潛在的感染 胎膜早破 子宮頸損傷的可能 在宮頸條件不成熟的引產(chǎn)孕婦中 研究已經(jīng)證實了機械性宮頸擴張器促宮頸成熟的有效性 與單獨使用縮宮素相比 可降低剖宮產(chǎn)率 在宮頸不成熟的孕婦中 使用縮宮素引產(chǎn)前放置Foley導管可顯著縮短臨產(chǎn)時間 降低剖宮產(chǎn)率 目前 尚無足夠的研究進行機械方法與前列腺素制劑促宮頸成熟有效性的比較 與Foley導管相比 應用前列腺素制劑可能增加宮縮過頻 伴或不伴胎心率改變 的風險 15 五 常規(guī)引產(chǎn)方法 一 縮宮素靜脈滴注小劑量靜脈滴注縮宮素為安全 常用的引產(chǎn)方法 但在宮頸不成熟時 引產(chǎn)效果不好 其優(yōu)點是可隨時調(diào)整用藥劑量 保持生理水平的有效宮縮 一旦發(fā)生異?？呻S時停藥 縮宮素作用時間短 半衰期為5 12min 16 1 方法 靜脈滴注縮宮素推薦使用低劑量 有條件者最好使用輸液泵 具體應用方法 1 靜脈滴注中縮宮素的配制方法 應先用乳酸鈉林格注射液500ml 用7號針頭行靜脈滴注 按每分鐘8滴調(diào)好滴速 然后再向輸液瓶中加入2 5U縮宮素 將其搖勻后繼續(xù)滴入 切忌先將2 5U縮宮素溶于乳酸鈉林格注射液中直接穿刺行靜脈滴注 因此法初調(diào)時不易掌握滴速 可能在短時間內(nèi)使過多的縮宮素進入體內(nèi) 不夠安全 2 合適的濃度與滴速 因縮宮素個體敏感度差異極大 靜脈滴注縮宮素應從小劑量開始循序增量 起始劑量為2 5U縮宮素溶于乳酸鈉林格注射液500ml中即0 5 縮宮素濃度 以每毫升15滴計算相當于每滴液體中含縮宮素0 33mU 從每分鐘8滴開始 根據(jù)宮縮 胎心情況調(diào)整滴速 一般每隔20分鐘調(diào)整1次 應用等差法 即從每分鐘8滴 2 7mU min 調(diào)整至16滴 5 4mU min 再增至24滴 8 4mU min 為安全起見也可從每分鐘8滴開始 每次增加4滴 直至出現(xiàn)有效宮縮 17 有效宮縮的判定標準為10min內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮 每次宮縮持續(xù)30 60s 伴有宮頸的縮短和宮口擴張 最大滴速不得超過每分鐘40滴即13 2mU min 如達到最大滴速 仍不出現(xiàn)有效宮縮時可增加縮宮素濃度 但縮宮素的應用量不變 增加濃度的方法是以乳酸鈉林格注射液500ml中加5U縮宮素變成1 縮宮素濃度 先將滴速減半 再根據(jù)宮縮情況進行調(diào)整 增加濃度后 最大增至每分鐘40滴 26 4mU 原則上不再增加滴數(shù)和縮宮素濃度 縮宮素的副反應主要與劑量相關 最常見的副反應是宮縮過頻和胎心率異常 宮縮過頻會導致胎盤早剝或子宮破裂 小劑量給藥和低頻率加量可減少伴胎心率改變的宮縮過頻的發(fā)生 大劑量給藥和高頻率加量可能縮短臨產(chǎn)時間 減少絨毛膜羊膜炎和因難產(chǎn)而導致的剖宮產(chǎn) 但可能增加伴胎心率變化的宮縮過頻 18 2 注意事項 1 要有專人觀察宮縮強度 頻率 持續(xù)時間及胎心率變化并及時記錄 調(diào)好宮縮后行胎心監(jiān)護 破膜后要觀察羊水量及有無胎糞污染及其程度 2 警惕過敏反應 3 禁止肌內(nèi) 皮下 穴位注射及鼻黏膜用藥 4 輸液量不宜過大 以防止發(fā)生水中毒 5 宮縮過強應及時停用縮宮素 必要時使用宮縮抑制劑 6 引產(chǎn)失敗 縮宮素引產(chǎn)成功率與宮頸成熟度 孕周 胎先露高低有關 如連續(xù)使用2 3d 仍無明顯進展 應改用其他引產(chǎn)方法 19 二 人工破膜術用人工方法使胎膜破裂 刺激內(nèi)源性前列腺素和縮宮素釋放 誘發(fā)宮縮 本方法應對宮頸條件理想者實施 適用于頭先露并已銜接的孕婦 B 單獨使用人工破膜術引產(chǎn)時 引產(chǎn)到宮縮發(fā)動的時間間隔難以預料 尚無足夠證據(jù)證實單獨使用人工破膜術的療效和安全性 1項臨床試驗對比了人工破膜術聯(lián)合縮宮素靜脈滴注與單獨使用人工破膜術 結果發(fā)現(xiàn) 人工破膜術聯(lián)合縮宮素的方法縮短了從引產(chǎn)到分娩的時間 人工破膜術相關的潛在風險包括 臍帶脫垂或受壓 母兒感染 前置血管破裂和胎兒損傷 不適用于頭先露未入盆的孕婦 人工破膜術前要排除陰道感染 應在宮縮間歇期破膜 以避免羊水急速流出引起臍帶脫垂或胎盤早剝 人工破膜術前 后要聽胎心率 破膜后觀察羊水性狀和胎心率變化情況 20 六 足月妊娠胎膜早破孕婦的引產(chǎn)目前 較大樣本量的隨機對照研究發(fā)現(xiàn) 縮宮素引產(chǎn)縮短了胎膜早破到分娩之間的時間 也減少了絨毛膜羊膜炎 產(chǎn)褥病率以及新生兒抗生素的應用 未增加剖宮產(chǎn)率和新生兒感染率 1項包括6814例足月妊娠胎膜早破孕婦的薈萃分析將使用前列腺素制劑或縮宮素引產(chǎn)與期待療法對比 結果發(fā)現(xiàn) 前者患絨毛膜羊膜炎或子宮內(nèi)膜炎的風險明顯下降 入住新生兒ICU NICU 的新生兒數(shù)也明顯下降 因此 建議對于未臨產(chǎn)的足月妊娠孕婦胎膜早破2h以上未臨產(chǎn)且無明顯規(guī)律宮縮者 入院后使用小劑量縮宮素靜脈滴注盡早引產(chǎn) 以減少絨毛膜羊膜炎的風險 靜脈滴注過程中應加強監(jiān)護 21 七 特殊情況下的引產(chǎn)特殊情況包括母體存在瘢痕子宮 前置胎盤 胎盤早剝 孕中期要求終止妊娠 胎死宮內(nèi)及嚴重胎兒畸形者 引產(chǎn)應在具備相應條件的醫(yī)療機構進行 引產(chǎn)前應充分了解病情及引產(chǎn)適應證 除外禁忌證 術前應充分知情告知 1 主要方法 1 利凡諾引產(chǎn)術 利凡諾引產(chǎn)術適用于妊娠14 27周要求終止妊娠而無禁忌證者 以及妊娠27周后產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒具有致死性畸形者 同時要嚴格掌握禁忌證 有急慢性肝 腎疾病 及肝腎功能不全者 各種急性感染性疾病 全身狀態(tài)不佳 如嚴重貧血 心功能衰竭或凝血功能障礙 術前有兩次體溫在37 5 以上者 子宮壁有手術瘢痕 宮頸有陳舊性裂傷 子宮發(fā)育不良者慎用 在引產(chǎn)過程中應密切觀察患者有無副反應 體溫及宮縮等情況 10 20 的孕婦在應用利凡諾后24 48h體溫一過性上升達37 5 1 超過38 偶有達到39 以上者 大多數(shù)不需處理 胎兒娩出后即可恢復正常 超過38 可對癥降溫治療 注射藥物120h尚未發(fā)動宮縮者 為引產(chǎn)失敗 應改用其他方法終止妊娠 22 2 Foley導管或水囊引產(chǎn) 經(jīng)宮頸管內(nèi)應用Foley導管或水囊促宮頸成熟導致子宮破裂的風險與自然臨產(chǎn)者相同 2 宮頸管內(nèi)Foley導管是可以被接受的引產(chǎn)方法 2B 能安全應用于擬陰道分娩的既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦 2B 2 不同孕周特殊情況的引產(chǎn) 1 孕28周內(nèi)胎死宮內(nèi) 胎兒畸形且有子宮瘢痕的孕婦 可以予 200 400 g 6 12 h劑量的米索前列醇引產(chǎn) 并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率 2 但尚需進一步研究來評價其療效 安全性 最佳給藥途徑及劑量 2 有剖宮產(chǎn)術史或子宮大手術史的孕周 28周的孕婦 使用米索前列醇等前列腺素制劑可能增加子宮破裂的風險 因此 妊娠晚期應避免使用 23 3 有剖宮產(chǎn)術史 既往有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術史的孕婦可以選擇宮頸管內(nèi)應用Foley導管等機械方法促宮頸成熟引產(chǎn) 縮宮素可以應用于計劃陰道分娩的既往有剖宮產(chǎn)術史的住院孕婦 3B 而既往有