病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及病案首頁(yè)ppt課件.ppt

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 1 主要內(nèi)容 與病歷相關(guān)法律法規(guī) 部門(mén)規(guī)章病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范病歷排序 住院 歸檔 2 第一部分與病歷相關(guān)的法律法規(guī) 部門(mén)規(guī)章 3 法律 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 中華人民共和國(guó)第5號(hào)主席令1999年5月1日 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法 中華人民共和國(guó)第21號(hào)主席令2010年7月1 法規(guī) 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院第351號(hào)令2002年9月1日 部門(mén)規(guī)章 衛(wèi)生部 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 2010 11號(hào)2010年3月1日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2002 193號(hào)2002年9月1日 衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2001 286號(hào)2002年1月1日 處方管理辦法 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第53號(hào)2007年5月1日 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范 試行 衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 2010 28號(hào) 醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定 衛(wèi)科教發(fā) 2008 45號(hào) 2009年1月1日 醫(yī)院 病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)病案獎(jiǎng)罰規(guī)定病房病歷管理規(guī)定案科病歷管理規(guī)定 4 一 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求 第二十三條醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療 預(yù)防 保健措施 簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件 必須親自診查 調(diào)查 并按照規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)學(xué)文書(shū) 不得隱匿 偽造或者銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料 醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件 5 第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施 需要實(shí)施手術(shù) 特殊檢查 特殊治療的 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 替代醫(yī)療方案等情況 并取得其書(shū)面同意 不宜向患者說(shuō)明的 應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明 并取得其書(shū)面同意 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù) 造成患者損害的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任 二 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法 6 第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù) 造成患者損害的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任第五十八條患者有損害 因下列情形之一的 推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò) 一 違反法律 行政法規(guī) 規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定 二 隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料 三 偽造 篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料 7 第二部分病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 8 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 共九章病歷書(shū)寫(xiě)基本要求門(mén) 急 診病歷入院記錄病程記錄知情同意書(shū)書(shū)寫(xiě)要求 格式和示例處方 醫(yī)囑 輔助檢查報(bào)告單病案首頁(yè)醫(yī)療?？撇v書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求病歷管理及質(zhì)量控制附錄 9 一 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求 1 病歷書(shū)寫(xiě)原則 客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時(shí) 完整 規(guī)范 2 用筆顏色 藍(lán)黑墨水 碳素墨水 藍(lán)或黑色油水的圓珠筆 復(fù)寫(xiě) 紅色墨水筆 取消 醫(yī)囑簽名 藥敏皮試 體溫單 3 文字 使用中文 通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀 體征 疾病名稱等可以使用外文 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 文字工整 字跡清晰 表述準(zhǔn)確 語(yǔ)句通順 標(biāo)點(diǎn)正確 4 權(quán)限 簽名 按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě) 并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名 必須手寫(xiě)簽名 嚴(yán)禁代簽?zāi)７潞灻?10 5 日期和時(shí)間 使用阿拉伯?dāng)?shù)字 采用24小時(shí)制記錄 一般記錄至年月日時(shí) 急診病歷 病危重患者病程記錄 搶救時(shí)間 死亡時(shí)間 醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘書(shū)寫(xiě)方式 2018年6月20日下午2點(diǎn)20分 書(shū)寫(xiě)為2018 6 20 14 20或2018年6月20日14 20或2018 6 20 14 20不再使用am pm記錄方式 與醫(yī)療行為相符 11 6 時(shí)限 門(mén) 急 診病歷 患者就診時(shí)及時(shí)完成 搶救記錄 搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi) 首次病程記錄 8小時(shí)內(nèi) 入院記錄 出院 死亡 記錄 手術(shù)記錄 轉(zhuǎn)科記錄 交接班記錄 24小時(shí)內(nèi) 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄 48小時(shí)內(nèi) 死亡病例討論記錄 一周內(nèi) 階段小結(jié) 每個(gè)月 病程記錄 化驗(yàn)單 醫(yī)學(xué)影像檢查資料等 結(jié)果出來(lái)后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷 病案首頁(yè) 24小時(shí)內(nèi) 12 7 計(jì)算機(jī)打印病歷 按照衛(wèi)生部 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印 由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張 字體 字號(hào)及排版格式 打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn) 符合病歷保存期限和復(fù)印的要求 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改 已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改 13 一 入院記錄 指患者入院后 由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診 查體 輔助檢查獲得有關(guān)資料 并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄 入院記錄 入院后24小時(shí)內(nèi) 書(shū)寫(xiě)形式再次或多次入院記錄 入院后24小時(shí)內(nèi)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 出院后24小時(shí)內(nèi)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 死亡后24小時(shí)內(nèi) 14 完整住院病歷結(jié)構(gòu)圖 初步 修正診斷 體格檢查 首次病程記錄病程記錄知情談話 個(gè)人 家族史 現(xiàn)病 既往史 病史小結(jié)初步診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計(jì)劃 上級(jí)醫(yī)師查房病情輔檢記錄手術(shù)記錄會(huì)診記錄出院 死亡記錄 主訴 入院72小時(shí)內(nèi)術(shù)前知情談話術(shù)中術(shù)后談話有創(chuàng)操作特殊檢查麻醉同意書(shū)輸血同意書(shū) 15 1 入院記錄書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容 1 患者一般情況 姓名 性別 年齡 民族 婚姻狀況 出生地 職業(yè) 入院時(shí)間 記錄時(shí)間 病史陳述者 2 主訴 患者就診的主要癥狀 或體征 持續(xù)時(shí)間 簡(jiǎn)明扼要 高度概括 一般不超過(guò)20個(gè)字 導(dǎo)出第一診斷 一般用癥狀學(xué)名詞 原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果 主訴癥狀多項(xiàng) 時(shí)間盡量準(zhǔn)確 16 主訴的錯(cuò)誤舉例每到冬季出現(xiàn)上腹部隱痛5年 有時(shí)吐酸水 打嗝 改錯(cuò) 主訴應(yīng)為最主要的癥狀 最明顯的體征 持續(xù)時(shí)間 1 語(yǔ)言不精煉 每到冬季屬發(fā)病情況在現(xiàn)病史中描述 2 有時(shí)打嗝 吐酸水 屬通俗語(yǔ)應(yīng)改為 噯氣反酸 有時(shí)出現(xiàn) 的癥狀 不列入主訴 注 多項(xiàng)主訴 應(yīng)按出現(xiàn)的先后排列 17 3 現(xiàn)病史 指本次疾病的發(fā)生 演變 診療等方面的詳細(xì)情況 應(yīng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě) 1 發(fā)病情況 發(fā)病時(shí)間 地點(diǎn) 起病急緩 前驅(qū)癥狀 可能的原因或誘因等2 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位 性質(zhì) 持續(xù)時(shí)間 程度 緩解或加劇因素 以及演變發(fā)展情況 3 伴隨癥狀 記錄伴隨癥狀 描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系 4 發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果 記錄患者發(fā)病后到入院前 在院內(nèi) 外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果 對(duì)患者提供的藥名 診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào) 以示區(qū)別 5 發(fā)病以來(lái)一般情況 簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài) 睡眠 食欲 大小便 體重等情況 6 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系 但仍需治療的其他疾病情況 可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄 現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分 也是錯(cuò)誤最常發(fā)生的部分 18 錯(cuò)誤示例 主訴 胸悶 氣促 反復(fù)水腫5個(gè)月 現(xiàn)病史 患者2月25日晚突起頭暈 全身濕冷 呼之不應(yīng) 不伴抽搐 經(jīng)當(dāng)?shù)剌斠旱戎委?小時(shí)后蘇醒 心電圖示 心肌缺血 次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫 凹陷性 后漸行加重 當(dāng)?shù)刂委?用藥不詳 效果不顯著 后經(jīng)心臟彩超檢查示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 病程中無(wú)聲嘶 腹痛 發(fā)熱 咯血等 精神 食欲差 有時(shí)夜間不能平臥 睡眠差 小便不多 大便干結(jié) 體重稍下降 體格檢查略 門(mén)診資料 心臟彩超 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 心臟擴(kuò)大 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 初步診斷 升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大 心功能IV級(jí) 評(píng)析詳細(xì)描述主訴中的癥狀 是書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史的最重要內(nèi)容之一 本例主訴中有胸悶 氣促 但在現(xiàn)病史中無(wú)任何記錄和描述 其原因不外乎兩種 病史中無(wú)此內(nèi)容 主訴書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤 或現(xiàn)病史遺漏 兩者均為錯(cuò)誤 由本例初步診斷可知 是主訴正確 現(xiàn)病史記錄遺漏 主訴中有 胸悶 氣促 現(xiàn)病史中未描述 19 評(píng)析 主訴 嘔血 黑便1天 現(xiàn)病史 患者昨凌晨4時(shí)許無(wú)明顯誘因 突然出現(xiàn)嘔血 為暗紅色 含血塊 量約500ml 伴乏力 頭昏 數(shù)分鐘后再次嘔血1次 約100ml 昨上 下午各大便1次 均為黑便 總量約600ml 既往史 患者于3個(gè)月前 因右上腹疼痛2個(gè)月第一次住入我院 經(jīng)剖腹探查并活檢 病理檢查 診斷為十二指腸癌伴腹腔及肝臟廣泛轉(zhuǎn)移 行50 乙醇腹腔神經(jīng)叢阻滯 氟尿嘧啶化療后出院 入院診斷 上消化道大出血 十二指腸癌并腹腔 肝臟轉(zhuǎn)移 本例基礎(chǔ)疾病為十二指腸癌 此次上消化道出血為其并發(fā)癥 其病史應(yīng)該從右上腹痛開(kāi)始 而不應(yīng)從上消化道出血開(kāi)始 故本例主訴宜為 右上腹痛5個(gè)月 嘔血 黑便1天 現(xiàn)病史由5個(gè)月前右上腹開(kāi)始 上述既往史部分移入現(xiàn)病史 其次 入院診斷宜基本疾病在先 并發(fā)癥在后 即 十二指腸癌 腹腔 肝臟轉(zhuǎn)移 并上消化道出血 或書(shū)寫(xiě)為 十二指腸癌并腹腔 肝臟轉(zhuǎn)移 上消化道出血 其中 以第一種書(shū)寫(xiě)方法為好 不應(yīng)把并發(fā)癥寫(xiě)為現(xiàn)病史 基本疾病寫(xiě)入過(guò)去史 20 主訴 因發(fā)現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤8個(gè)月 腹脹4天第七次入院 現(xiàn)病史 患者于8個(gè)月前因腹脹 腹痛在XX醫(yī)院剖腹探查 確診為非霍奇金淋巴瘤 B細(xì)胞型 無(wú)裂細(xì)胞型 于2000年21日 12月5日在我院第一次入院 予以CHOP方案一療程 癥狀減輕出院 第六次 出院后 一般情況逐漸變差 精神欠佳 四肢軟 乏力 腹脹 呼吸困難 要求化療第七次入院 入院診斷 非霍奇金淋巴瘤 錯(cuò)誤示例 主訴 現(xiàn)病史多處錯(cuò)誤 本例再入院記錄有多處錯(cuò)誤 現(xiàn)病史開(kāi)始為腹脹 腹痛 經(jīng)診斷 治療后癥狀減輕出院 此后5次住院均為 自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)出院 以上表明癥狀從未消失 故不宜用病名作主訴 應(yīng)以癥狀作主訴 可用 腹脹8個(gè)月 描述 剖腹探查 確診為非霍奇金淋巴瘤 不妥 應(yīng)為 病理檢查確診為非霍奇金淋巴瘤 于2000年21日 無(wú)月份 不知是何月 于2000年21日 12月5日在我院第一次入院 入院 一詞不妥 應(yīng)是住院 入院為某日 或某日 時(shí) 分 此處為期間 應(yīng)該用 住院 一詞 主訴中有 腹脹4天 但現(xiàn)病史中無(wú)此時(shí)限 更無(wú)詳細(xì)描述 要求化療第七次入院 不妥 患者僅為要求化療而入院 入院后僅行腫瘤化療嗎 否 一定是綜合治療 故 要求化療第七次入院 為多余之言 且矛盾甚多 應(yīng)刪除之 21 4 既往史 指患者過(guò)去的健康和疾病情況 內(nèi)容 既往一般健康狀況 疾病史 傳染病史 預(yù)防接種史 手術(shù)外傷史 輸血史 食物或藥物過(guò)敏史等 與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系 且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中 仍需治療的疾病情況 可在現(xiàn)病史后予以記錄 患者提供的診斷 手術(shù)名稱 過(guò)敏藥物需加引號(hào) 22 既往史錯(cuò)誤舉例 患者以往健康狀況尚可 否認(rèn)傳染病史 無(wú)外傷及手術(shù)史 有過(guò)輸血和藥物過(guò)敏史 改錯(cuò) 1 傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患 消化道出血 應(yīng)特別提示 否認(rèn) 肝炎 結(jié)核等 2 輸血史應(yīng)記錄輸血時(shí)間 次數(shù) 血量 3 藥物過(guò)敏 藥物種類 過(guò)敏類型 皮疹 休克 23 5 個(gè)人史 婚育史 月經(jīng)史 家族史個(gè)人史 記錄出生地及長(zhǎng)期居留地 生活習(xí)慣及有無(wú)煙 酒 藥物等嗜好 職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物 粉塵 放射性物質(zhì)接觸史 有無(wú)冶游史 婚育史 月經(jīng)史 婚姻狀況 結(jié)婚年齡 配偶健康狀況 有無(wú)子女等 女性患者記錄初潮年齡 行經(jīng)期天數(shù) 間隔天數(shù) 末次月經(jīng)時(shí)間 或閉經(jīng)年齡 月經(jīng)量 痛經(jīng)及生育等情況 家族史 父母 兄弟 姐妹健康狀況 有無(wú)與患者類似疾病 有無(wú)家族遺傳傾向的疾病 死亡 遺傳疾病 24 個(gè)人史錯(cuò)誤舉例 曾到過(guò)廣州 深圳 有疫水接觸史 有煙酒嗜好 無(wú)毒物接觸史 能勝任本職工作 改錯(cuò) 1 疫水接觸 應(yīng)具體如血吸蟲(chóng) 消化道出血有關(guān) 2 煙酒嗜好 每天飲酒量 吸多少煙 有多少酒齡和煙齡 25 6 體格檢查 按照系統(tǒng) 檢查順序進(jìn)行書(shū)寫(xiě) 體溫 脈搏 呼吸 血壓 一般情況 皮膚 粘膜 全身淺表淋巴結(jié) 頭部及其器官 頸部 胸部 胸廓 肺部 心臟 血管 腹部 肝 脾等 直腸 肛門(mén) 外生殖器 必要時(shí)檢查 脊柱 四肢 神經(jīng)系統(tǒng)等 7 ?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r 除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外 其他?？凭鶓?yīng)書(shū)寫(xiě) 26 體查記錄 T37 5 R21次 分 BP100 60mmHg P90次 分 發(fā)育一般 營(yíng)養(yǎng)中等 神清合作 自動(dòng)體位 慢性重病容 皮膚鞏膜無(wú)黃染 淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大 頭顱大小正常 五官端正 胸廓對(duì)稱 呼吸自如 氣管居中 甲狀腺無(wú)腫大 1 T P R BP應(yīng)有固定順序 2 皮膚有無(wú)出血點(diǎn)蜘蛛痣 對(duì)消化道出血是重要的陰性體征 不能一帶而過(guò) 3 頭顱大小正常 不代表無(wú)畸形 不能省 4 體查應(yīng)按頭頸 胸腹 脊柱四肢的順序 不能先描寫(xiě)胸再返回至頸部 改錯(cuò) 27 8 輔助檢查 指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果 應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查 應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào) 9 初步診斷 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況 綜合分析所作出的診斷 如初步診斷為多項(xiàng)時(shí) 應(yīng)當(dāng)主次分明 對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷 10 醫(yī)師簽名 由書(shū)寫(xiě)入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名 28 疾病診斷填寫(xiě)要求 本科疾病放在前 其它科疾病放在后 主要疾病放在前 次要疾病放在后 原發(fā)疾病放在前 并發(fā) 繼發(fā) 疾病放在后 急性疾病放在前 慢性疾病放在后 損傷中毒性疾病放在前 非此類疾病放在后 傳染性疾病放在前 非傳染性疾病放在后 后遺癥放在前 原發(fā)手術(shù)或疾病放在后 危及患者生命的疾病放在前 非嚴(yán)重的疾病放在后 29 入院病歷 俗稱大病歷 由實(shí)習(xí)醫(yī)師 試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě) 經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱 修改并簽名 系統(tǒng)回顧 病歷摘要 呼吸 循環(huán) 消化 泌尿 造血 內(nèi)分泌及代謝 神經(jīng)精神 肌肉骨骼系統(tǒng)不能代替入院記錄 不歸入病案 1 入院記錄是指患者入院后 由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診 查體及已獲得的實(shí)驗(yàn)檢查及輔助資料 并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄 2 由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷 俗稱大病歷 僅供臨床教學(xué)使用 已不作為住院病歷內(nèi)容 30 二 病程記錄23項(xiàng)首次病程記錄 日常病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 首次 日常 疑難病例討論記錄 交 接 班記錄 轉(zhuǎn)科記錄 階段小結(jié) 搶救記錄 有創(chuàng)診療操作記錄 會(huì)診記錄 出院記錄 死亡記錄 死亡病例討論記錄 病重 病危 患者護(hù)理記錄術(shù)前小結(jié) 術(shù)前討論記錄 麻醉術(shù)前訪視記錄 麻醉記錄 手術(shù)記錄 手術(shù)安全核查記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄 術(shù)后首次病程記錄 麻醉術(shù)后訪視記錄 31 1 首次病程記錄 患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄 在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成 內(nèi)容包括病例特點(diǎn) 擬診討論 診斷依據(jù)及鑒別診斷 診療計(jì)劃等 1 病例特點(diǎn) 應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史 體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析 歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征 包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等 2 擬診討論 診斷依據(jù)及鑒別診斷 根據(jù)病例特點(diǎn) 提出初步診斷和診斷依據(jù) 對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析 并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析 3 診療計(jì)劃 提出具體的檢查及治療措施安排 32 2 日常病程記錄 由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě) 也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)并簽名 但同時(shí)應(yīng)有經(jīng)治 執(zhí)業(yè) 醫(yī)師簽名 1 2下一行 患者的病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義內(nèi)容上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn) 會(huì)診意見(jiàn) 醫(yī)師分析討論意見(jiàn)所采取的診療措施及效果 醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等 33 間隔時(shí)間 依據(jù)患者的病情 護(hù)理級(jí)別 病危 據(jù)病情隨時(shí)書(shū)寫(xiě) 至少每天1次 病重 至少2天記錄一次 對(duì)病情穩(wěn)定 至少3天記錄一次 會(huì)診當(dāng)天 輸血當(dāng)天 手術(shù)前一天 術(shù)后連續(xù)3天 至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄 出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄 34 3 上級(jí)醫(yī)師查房記錄 上級(jí)醫(yī)師 主治 主任 科主任上級(jí)醫(yī)師自己書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)也應(yīng)寫(xiě)明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱 疑難 危重病例 須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房的記錄 35 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄 1 患者入院48小時(shí)內(nèi)完成 2 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 補(bǔ)充的病史和體征 診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等 不能雷同于首次病程記錄 36 上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄 1 間隔時(shí)間視病情和診療情況確定 2 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等 3 科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等 查房?jī)?nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問(wèn)題外 應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展 37 日常病程記錄錯(cuò)誤舉例 病人今天精神萎糜 昨晚睡眠不佳 不能平臥 平臥感氣促 刺激性干咳 上午10時(shí)作胸腔穿刺 抽出草黃色液體700ml 送生化及常規(guī)檢查 結(jié)果LDH185U L 蛋白5g L 糖50mg L 細(xì)胞總數(shù)25700個(gè) L 白細(xì)胞占240個(gè) L 下午將先鋒霉素停用 改為鏈霉素及利福平 張XX 改錯(cuò) 1 病程記錄包括病人癥狀 思想情緒 睡眠飲食等 及新癥狀出現(xiàn)2 胸腔穿刺應(yīng)單獨(dú)記錄 包括操作過(guò)程 病人反應(yīng)3 實(shí)驗(yàn)結(jié)果除列出有重要意義的數(shù)據(jù) 并應(yīng)加以分析4 作了醫(yī)囑更改或停用藥物 更改處方應(yīng)說(shuō)明更改理由 38 4 疑難病例討論記錄 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持 召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄 內(nèi)容包括討論日期 主持人 參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù) 具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等 要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容 報(bào)告病歷部分的內(nèi)容可以省略 主持人應(yīng)對(duì)疑難病例討論記錄進(jìn)行審閱并簽名 39 5 搶救記錄 是指患者病情危重 采取搶救措施時(shí)作的記錄 因搶救急危患者 未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 并加以注明 內(nèi)容包括病情變化情況 搶救時(shí)間及措施 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱 在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對(duì)搶救的意愿等 死亡尸解告知書(shū) 40 搶救記錄 上午9時(shí)病人突感心前區(qū)劇痛 繼則出現(xiàn)心跳停止 即給予人工呼吸 胸外心臟按摩 電擊除顫 靜脈輸液管內(nèi)注入 心三聯(lián) 等 搶救30分鐘 心臟始終未復(fù)跳 而停止搶救 9 35Am死亡 張XX 改錯(cuò) 搶救記錄屬病情記錄的單獨(dú)內(nèi)容 1 病情變化情況2 搶救時(shí)間 措施 用藥劑量 途徑 效果3 參加搶救人員的姓名 技術(shù)職務(wù)等作詳細(xì)記錄 41 9 有創(chuàng)診療操作記錄 指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷 治療性操作 如介入 胸腔穿刺 腹腔穿刺等 的記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě) 單頁(yè)或病程記錄 內(nèi)容包括操作名稱 操作時(shí)間 操作步驟 結(jié)果及患者一般情況 記錄過(guò)程是否順利 有無(wú)不良反應(yīng) 術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明 操作醫(yī)師簽名 42 10 會(huì)診記錄 指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí) 分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄 單頁(yè) 內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄 申請(qǐng)會(huì)診記錄 會(huì)診意見(jiàn)記錄 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄 24小時(shí)內(nèi)完成急會(huì)診 10分鐘內(nèi)到場(chǎng) 即刻完成會(huì)診記錄 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況 43 11 出院記錄 指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié) 應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容主要包括入院日期 出院日期 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過(guò) 出院診斷 出院情況 出院醫(yī)囑 醫(yī)師簽名等 一式二份 一份放入病歷 一份交于患者滿足復(fù)診需求 44 病案首頁(yè) 45 病案首頁(yè) 46 病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)基本要求 一 凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的項(xiàng)目 未就項(xiàng)目填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明的 仍按照 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2001 286號(hào) 執(zhí)行 二 簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師 護(hù)士 編碼員手寫(xiě)簽名或使用可靠的電子簽名 三 凡欄目中有 的 應(yīng)當(dāng)在 內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字 欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的 填寫(xiě) 如 聯(lián)系人沒(méi)有電話 在電話處填寫(xiě) 四 疾病編碼 指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼 目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD 10編碼執(zhí)行 五 病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加具體項(xiàng)目 47 部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明 健康卡號(hào) 在已統(tǒng)一發(fā)放 中華人民共和國(guó)居民健康卡 的地區(qū)填寫(xiě)健康卡號(hào)碼 尚未發(fā)放 健康卡 的地區(qū)填寫(xiě) 就醫(yī)卡號(hào) 等患者識(shí)別碼或暫不填寫(xiě) 第N次住院 指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù) 病案號(hào) 指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼 原則上 同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào) 年齡 指患者的實(shí)際年齡 為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡 年齡滿1周歲的 以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě) 年齡不足1周歲的 按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě) 以分?jǐn)?shù)形式表示 分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡 分?jǐn)?shù)部分分母為30 分子為不足1個(gè)月的天數(shù) 如 2月 代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天入院途徑 指患者收治入院治療的來(lái)源 經(jīng)由本院急診 門(mén)診診療后入院 或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院 或其他途徑入院 轉(zhuǎn)科科別 如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科 用 轉(zhuǎn)接表示 實(shí)際住院天數(shù) 入院日與出院日只計(jì)算一天 例如 2011年6月12日入院 2011年6月15日出院 計(jì)住院天數(shù)為3天 48 第三部分病歷排序 49 門(mén)診病歷排列順序 1 病歷首頁(yè)2 病歷附頁(yè) 續(xù)