股骨轉(zhuǎn)子骨折10個改善療效技巧教學(xué).ppt

股骨轉(zhuǎn)子骨折 10個改善療效的技巧 隨著人口的老齡化 股骨轉(zhuǎn)子骨折變得越來越多見 這一骨折常發(fā)生于合并多種內(nèi)科疾病的體弱患者 其后果是患者生活無法自理 多數(shù)情況下 這些醫(yī)療難題無法解決 使患者的住院周期延長 最終給患者 家庭和社會帶來巨大的治療費(fèi)用 有效治療的關(guān)鍵是提高骨折的愈合率 降低并發(fā)癥的發(fā)生率 對骨科醫(yī)生而言 我們不能控制骨質(zhì)質(zhì)量 患者的依從性或合并疾患 但我們能夠?qū)⒐晒寝D(zhuǎn)子骨折所帶來的傷殘程度降至最低 根據(jù)骨折的復(fù)雜程度 選擇適宜的內(nèi)固定器械 在兼顧費(fèi)用的前提下進(jìn)行精確的復(fù)位和理想的內(nèi)固定置放 如果骨折治療迅捷有效 內(nèi)固定失敗減至最低和正確認(rèn)識并治療患者的骨質(zhì)疏松 我們將可以改善患者的治療效果并降低治療的費(fèi)用 本文回顧總結(jié)了十個簡單技巧 它將有助于減少內(nèi)固定失敗并改善股骨轉(zhuǎn)子骨折的療效 技巧1 尖頂距的使用 不論是使用髓內(nèi)釘還是使用鋼板固定股骨轉(zhuǎn)子骨折 尖頂距均可有助于確定股骨頭內(nèi)拉力螺釘?shù)纳疃群椭行幕潭?這可能是最重要的準(zhǔn)確測量內(nèi)固定位置的指標(biāo) 多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí) 可由此指標(biāo)來預(yù)估標(biāo)準(zhǔn)斜形股骨轉(zhuǎn)子骨折的治療是否成功 傳統(tǒng)的理論認(rèn)為股骨頭內(nèi)拉力螺釘?shù)奈恢脩?yīng)當(dāng)偏下 偶爾還可以偏后 使得螺釘?shù)纳戏郊扒胺娇梢员Ａ舾嗟墓琴|(zhì) 應(yīng)避免尖頂距過長 拉力螺釘?shù)睦硐胛恢脩?yīng)包括兩個平面 即螺釘應(yīng)打到軟骨下骨10mm以內(nèi) 并確保在股骨頭的中央 已經(jīng)證實(shí)尖頂距 25mm 一般可預(yù)測治療成功 但大多數(shù)的創(chuàng)傷學(xué)家將標(biāo)準(zhǔn)定位尖頂距 20mm 技巧2 沒有股骨外側(cè)壁不能使用髖螺釘 累及股骨近端外側(cè)壁的骨折 根據(jù)定義 即可確定為反轉(zhuǎn)子方向骨折或橫行的轉(zhuǎn)子間骨折 這樣的骨折沒有外側(cè)骨皮質(zhì)支撐 如若使用動力髖螺釘 股骨干將會內(nèi)移 股骨近端會外移 最后導(dǎo)致畸形 骨折不愈合和螺釘切出 使用動力髖螺釘治療反轉(zhuǎn)子方向的股骨近端骨折的失敗率是56 有報(bào)道稱近端轉(zhuǎn)子粉碎的病例可使用轉(zhuǎn)子穩(wěn)定鋼板和鎖定的動力髖螺釘 允許軸向加壓 結(jié)果良好 但我還是堅(jiān)持 沒有外側(cè)壁 不能使用狂螺釘 鎖定鋼板和95 的髁鋼板有彌補(bǔ)外側(cè)骨皮質(zhì)的功能 但是使用這些鋼板治療更為復(fù)雜的股骨近端骨折的結(jié)果并不可靠 對反轉(zhuǎn)子方向的骨折 髓內(nèi)針優(yōu)于動力髁螺釘 但我還不知道任何有關(guān)比較髓內(nèi)真與股骨近端鎖定鋼板的研究 技巧3 辨識不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子骨折分型 再使用髓內(nèi)釘固定 有四種典型的股骨轉(zhuǎn)子骨折屬于明顯的不穩(wěn)定骨折 不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子骨折進(jìn)行內(nèi)固定時 其骨片不能承擔(dān)負(fù)重時的載荷 因此應(yīng)力負(fù)荷主要由內(nèi)固定裝置承受 不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子骨折包括反轉(zhuǎn)子方向骨折 橫行的轉(zhuǎn)子間骨折 意味著股骨距丟失后的內(nèi)側(cè)骨片較大的骨折和延伸至轉(zhuǎn)子下的骨折 一般來講 這些骨折應(yīng)使用髓內(nèi)釘固定 因?yàn)橄啾戎滤鑳?nèi)釘比動力髖螺釘?shù)纳锪W(xué)更具優(yōu)勢 髓內(nèi)釘較動力動力髖螺釘更靠近重心 因此在固定股骨時其力臂更短 髓內(nèi)釘更能承擔(dān)跨越內(nèi)側(cè)股骨距的相對較高的應(yīng)力 而這一應(yīng)力在不穩(wěn)定骨折時由內(nèi)固定裝置承擔(dān) 髓內(nèi)固定還可以防止股骨干的內(nèi)移 這種移位是橫行和反轉(zhuǎn)子方向骨折的常見并發(fā)癥 手術(shù)前辨識不穩(wěn)定的骨折類型 選用髓內(nèi)釘固定 可減少內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn) 簡單的小轉(zhuǎn)子骨折本身并不意味著不穩(wěn)定骨折 而許多三部分和四部分骨折包括了相對不太重要的小轉(zhuǎn)子骨折仍可允許主要的骨折線承受壓縮 目前 仍不知道后內(nèi)側(cè)骨塊多大才會影響骨折的機(jī)械穩(wěn)定性 在對股骨距的狀態(tài)有疑問時 髓內(nèi)釘?shù)倪x擇優(yōu)于動力髖螺釘 技巧4 謹(jǐn)防股骨干的前弓 隨著年齡的增大 骨干髓腔擴(kuò)大 股骨前弓增加 大多數(shù)髓內(nèi)釘商品已在逐漸改進(jìn) 增加了更多的前弓設(shè)計(jì) 其中許多曲率半徑 2m 在彎曲的骨質(zhì)疏松的股骨中使用直髓內(nèi)釘 可引起髓內(nèi)釘?shù)淖矒?一些病例甚至?xí)?dǎo)致股骨遠(yuǎn)端干骺端的前方骨皮質(zhì)穿孔 另外 在髓內(nèi)釘靠近股骨前方的骨皮質(zhì)時 股骨遠(yuǎn)端交鎖螺釘會造成局部區(qū)域的應(yīng)力集中 在手術(shù)后的康復(fù)過程中引起骨折 理想的髓內(nèi)固定裝置的曲率半徑 2m 大多數(shù)出售的髓內(nèi)釘曲率半徑是1 5 2 2m 知道這一點(diǎn)很重要 股骨轉(zhuǎn)子骨折插入長的髓內(nèi)釘可能遇到阻力 此時手術(shù)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)先獲取股骨遠(yuǎn)端的側(cè)位片圖像 而不是用錘子敲擊 當(dāng)長的髓內(nèi)釘與股骨前方骨皮質(zhì)發(fā)生撞擊時 錘擊可能造成醫(yī)原性骨折 技巧5 使用股骨大轉(zhuǎn)子入路的髓內(nèi)釘時 其開口應(yīng)略偏于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)側(cè) 受患者軟組織和手術(shù)輔巾的影響 髓腔鉸刀的插入 擴(kuò)髓以及髓內(nèi)釘?shù)牟迦霑勾筠D(zhuǎn)子頂點(diǎn)的開口逐漸擴(kuò)大并略偏于外側(cè) 這種擴(kuò)孔的過程可導(dǎo)致髓內(nèi)釘插入的位置較預(yù)期偏外 接下來發(fā)生的狀況就是骨折近端骨塊內(nèi)翻或股骨頭內(nèi)的拉力螺釘位置偏高 而這種情況我們均不愿看到 推薦開口應(yīng)略偏于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的內(nèi)側(cè) 在開始擴(kuò)髓時必須用 C 型臂X線機(jī)透視確認(rèn)并小心擴(kuò)髓 髓腔鉸刀在完全插入股骨近端之前切勿旋轉(zhuǎn) 這樣即可避免髓腔開口在擴(kuò)孔時逐漸外移 技巧6 骨折尚未復(fù)位請勿擴(kuò)髓 與之形成鮮明對比的是 股骨干骨折無需復(fù)位即可擴(kuò)髓 這是因?yàn)樗枨坏钠ヅ湫?使髓內(nèi)釘插入后骨折即刻復(fù)位 而移位的股骨轉(zhuǎn)子骨折則不能簡單地以髓內(nèi)釘來復(fù)位 在擴(kuò)髓 打入髓內(nèi)釘之前 股骨轉(zhuǎn)子骨折應(yīng)先進(jìn)行復(fù)位 必須牢記骨折擴(kuò)髓時的位置 在打入髓內(nèi)釘后便不能更改 一旦確定股骨轉(zhuǎn)子骨折近端骨塊的髓腔開口 則再使用復(fù)位工具或以髓內(nèi)釘調(diào)整骨塊的位置均不可能 這是因?yàn)楣琴|(zhì)過于疏松且髓腔太寬大 我推薦將患者放置于牽引床上 徹底松解肌肉后 在 C 型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行輕柔的閉合復(fù)位 如果無法閉合復(fù)位 則推薦使用經(jīng)皮或有限切開的方法進(jìn)行復(fù)位 沿股骨小轉(zhuǎn)子放置骨勾 或經(jīng)皮使用斯氏釘 持骨鉗 以輔助骨折塊復(fù)位 無需剝離骨膜或去除骨折血腫 骨折復(fù)位后方可擴(kuò)髓插入髓內(nèi)釘 技巧7 謹(jǐn)慎插入髓內(nèi)釘 不要用錘子打入髓內(nèi)釘 沿股骨縱軸插入髓內(nèi)釘很重要 對于肥胖的患者 這種操作困難 即使已經(jīng)小心地在髓腔開口并隨后擴(kuò)髓 但如髓內(nèi)釘成角插入 則髓內(nèi)釘會擠壓相對軟弱的股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)的骨質(zhì) 使髓腔開口變成橢圓形 而近端骨折塊內(nèi)的髓內(nèi)釘即會偏外 插入髓內(nèi)釘?shù)年P(guān)鍵是徒手把持髓內(nèi)釘 輕輕的來回旋轉(zhuǎn) 不推薦使用錘子打入 因?yàn)檫@可導(dǎo)致醫(yī)原性的股骨骨折 以骨槌輕叩使髓內(nèi)釘最后就位較安全 因?yàn)檫@是調(diào)整髓內(nèi)釘位置的簡便方法 如果徒手插入髓內(nèi)釘遭遇困難 不應(yīng)使用棒槌 現(xiàn)代髓內(nèi)釘近端有多種直徑的釘尾和外翻角度可供選擇 減少了醫(yī)原性的股骨骨折 用錘子錘擊固然可以使髓內(nèi)釘前進(jìn) 但也可能出現(xiàn)麻煩 股骨干可能需要進(jìn)一步擴(kuò)髓 來防止髓內(nèi)釘?shù)墓Ｗ杌蛞蛩鑳?nèi)釘與弓形的股骨干不匹配 使得髓內(nèi)釘頂在股骨前方的骨皮質(zhì) 應(yīng)徒手插入髓內(nèi)釘 而插釘困難的原因要加以鑒別并糾正 我會擴(kuò)髓至大于所使用髓內(nèi)釘直徑1mm 且確保最初的髓腔鉸刀進(jìn)入股骨所推薦的深度 這樣做可以防止近端漏斗形的髓內(nèi)釘與股骨近端骨內(nèi)膜的撞擊 影響髓內(nèi)釘?shù)木臀?技巧8 避免股骨近端內(nèi)翻成角 應(yīng)用大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與股骨頭中心的關(guān)系 股骨近端骨片的內(nèi)翻成角增加了內(nèi)固定裝置的力臂 因?yàn)檫@樣使股骨頸更為水平 導(dǎo)致患者的負(fù)重時間延長 骨塊內(nèi)翻還會使股骨頭內(nèi)的內(nèi)固定裝置高于理想狀態(tài) 增加了內(nèi)固定從股骨頭內(nèi)脫出的可能 對股骨轉(zhuǎn)子骨折的患者而言 骨折近端的內(nèi)翻將難以確定合適的股骨頸干角 使用髓內(nèi)釘固定股骨轉(zhuǎn)子骨折時 大部分的外科醫(yī)生會選用頸干角為130 的髓內(nèi)釘 內(nèi)固定裝置的頸干角很重要 手術(shù)過程中評估內(nèi)翻或外翻的一個方法就是判斷股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與股骨頭中心的關(guān)系 這兩點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在同一水平面上 如果股骨頭中心遠(yuǎn)于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn) 則則骨折的復(fù)位處于內(nèi)翻位置 健側(cè)髖關(guān)節(jié)術(shù)前X線片可用于評定患者正常的頸干角 而左右兩側(cè)對稱 內(nèi)翻和拉力螺釘位置偏高會增加內(nèi)固定失敗的概率 不管內(nèi)固定是髓內(nèi)釘還是動力髖螺釘 技巧9 使用髓內(nèi)釘固定不穩(wěn)定骨折時 應(yīng)在髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端交鎖固定 大多數(shù)不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子骨折需要用很長的髓內(nèi)釘固定 如骨折的穩(wěn)定性有疑問 則應(yīng)選用長的髓內(nèi)釘 其中的大多數(shù) 應(yīng)在髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端作交鎖固定 雖然輕度移位 無移位或者非常穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子骨折可以使用短髓內(nèi)釘固定 但也會因此并發(fā)股骨轉(zhuǎn)子骨折下區(qū)的骨折 盡管大多數(shù)新型的短髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)使用較細(xì)直徑的交鎖螺釘 相比老式的粗交鎖螺釘?shù)脑O(shè)計(jì) 可以避免應(yīng)力集中區(qū)域的骨折 但出于保護(hù)較長距離股骨的目的 使用長的髓內(nèi)釘可能是一種明智的選擇 應(yīng)用長的內(nèi)固定裝置保護(hù)整個骨骼是治療由轉(zhuǎn)移性疾病造成的病理性骨折的普遍原則 我相信大多數(shù)老年患者的骨質(zhì)疏松性骨折屬于病理性骨折 另外一點(diǎn) 這些患者有跌倒的傾向 繼發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加 技巧10 髓內(nèi)釘手術(shù)時避免骨折端的分離 橫行或的反轉(zhuǎn)子方向的股骨轉(zhuǎn)子骨折并不少見 當(dāng)使用髓內(nèi)釘固定這些骨折時 骨折可能分離或旋轉(zhuǎn)移位 如果骨折被固定于分離位置 負(fù)重時骨折塊部位不再分擔(dān)任何應(yīng)力 日常生活中所有應(yīng)力全部集中在內(nèi)固定裝置上 這時骨折可能不愈合 最終導(dǎo)致內(nèi)固定失敗 髓內(nèi)釘可在最薄弱的拉力螺釘孔部位發(fā)生斷裂 為避免骨折分離 在打入遠(yuǎn)端交鎖螺釘之前 應(yīng)放松下肢牽引 并透視確定骨折部位骨與骨的接觸 新趨勢 髓內(nèi)釘固定股骨轉(zhuǎn)子骨折越來越普遍 甚至用于穩(wěn)定或無移位的股骨轉(zhuǎn)子骨折病例 這種簡單類