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高血壓合理用藥系列之臨床指導(dǎo) 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 國(guó)家心血管病中心 頊志敏 我們今天 講高血壓合理用藥問(wèn)題。 主要探討降血壓如何少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多獲效益？ 降血壓如何少花錢多辦事？在治療中如何正確監(jiān)測(cè)、評(píng)估高血壓患者的血壓？推薦幾種高血壓合理選藥的最佳配方。 第一個(gè)問(wèn)題是降血壓如何少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多獲效益？前面幾講都講了怎么能高質(zhì)量的達(dá)標(biāo)，高效率的保護(hù)，但是還是要注意我們?nèi)诵曰挠盟?，就是怎么少?dān)風(fēng)險(xiǎn)多獲效益，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是指兩方面的，第一要最大限度減少疾病風(fēng)險(xiǎn)，第二要少擔(dān)藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)微不足道，但是現(xiàn)在往往有的病人本末倒置，一下來(lái)這藥物推出來(lái)不看說(shuō)明書過(guò)度放大藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。 高血壓是心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化疾病最重要的危險(xiǎn)因素， 10 版的高血壓提到老大的位置，是首位危險(xiǎn)因素，尤其是中國(guó)高血壓的患者，在國(guó)際上非常危險(xiǎn)，我們國(guó)家的評(píng)估是三個(gè)危險(xiǎn)因素，若高血壓控制不好可能使心腦血管病的發(fā)生 / 死亡事件和世界比增加 5-7 倍，尤其是腦卒中是世界的 5-7 倍。 我們冠心病這幾年也漲上來(lái)了，和他們也差不了多少，我們要只要高質(zhì)量、高效率控制血壓，就能使心腦血管病的事件減少 30-50% ，甚至 60% ，心血管病能減少三分之一，大家看這么好的臨床效果如果不引起重視這是要犯戰(zhàn)略錯(cuò)誤，國(guó)家戰(zhàn)略問(wèn)題，大家一定要高度重視我們現(xiàn)在有個(gè)問(wèn)題，公立醫(yī)院不公平，私利醫(yī)院過(guò)自私，動(dòng)不動(dòng)就手術(shù)，極大的控制高血壓、血糖、血脂的防治，這是我們以后控制心腦血管疾病也是國(guó)家戰(zhàn)略的主戰(zhàn)場(chǎng)。 這樣的話目前達(dá)標(biāo)率太低，人群達(dá)標(biāo)率不足 10% ，根據(jù)最新的指南，達(dá)標(biāo)率不到 30% ，大家看到場(chǎng)的一百所三家醫(yī)院，門診的達(dá)標(biāo)率是 31% ， 對(duì)于高危人群，高血壓合并糖尿病、蛋白尿的 15% ， 所以說(shuō)我們差的太遠(yuǎn)，也就是你用藥了還沒(méi)達(dá)標(biāo)，沒(méi)有有效保護(hù)，有些醫(yī)生認(rèn)為高血壓最好治，為什么沒(méi)達(dá)標(biāo)呢，大家要加強(qiáng)這方面的學(xué)習(xí)，不要眼高手低，我認(rèn)為是往往最簡(jiǎn)單的最重要的問(wèn)題，所以說(shuō)必須改進(jìn)，改進(jìn)除了剛才說(shuō)前幾講所講的要提高認(rèn)識(shí)，還要和病人配合好，還要規(guī)范醫(yī)療合理用藥，長(zhǎng)期堅(jiān)持，還要調(diào)動(dòng)全民監(jiān)控，不然是達(dá)不到的，一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防，和健康教育，社區(qū)控制一定要預(yù)防為主。 規(guī)避藥物不良反應(yīng)這個(gè)小風(fēng)險(xiǎn)，其實(shí)我們規(guī)范用藥一般是可以避免的，有人過(guò)分擔(dān)心沒(méi)必要，后面這個(gè)控制疾病，風(fēng)險(xiǎn)是不大的。 規(guī)范用藥，少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多獲效益。好主意幾個(gè)方面第一要按指南辦事，第二要具體情況具體分析，第三要進(jìn)行規(guī)范的臨床決策，用的處方一定要經(jīng)得起科學(xué)的評(píng)估，對(duì)于可用可不用、無(wú)證據(jù)的療法不用；能少用者不多用；因?yàn)橛行┧幬锎档暮苄?，其?shí)沒(méi)一點(diǎn)證據(jù)，并且有些人還保護(hù)著他。 有時(shí)承擔(dān)很小的治療風(fēng)險(xiǎn)能夠避免疾病大風(fēng)險(xiǎn)，是值得的；所以說(shuō)，我們就是要用減少疾病大風(fēng)險(xiǎn)，然后承擔(dān)一個(gè)藥物不良的小風(fēng)險(xiǎn)，完全是在控制下可以避免的，如果承擔(dān)著大風(fēng)險(xiǎn)而獲得小效益的事決不能干！ 第 2個(gè)問(wèn)題降血壓如何少花錢多辦事？這個(gè)問(wèn)題是既簡(jiǎn)單又復(fù)雜的問(wèn)題，你要從兩方面考慮，第一個(gè)是你看看你怎么能高質(zhì)量的降血壓，另一方面你要注意效價(jià)比，要把他藥物的信息吃透了，還要注意對(duì)藥物生產(chǎn)的廠商，都要有所了解。 第一方面國(guó)際上已經(jīng)公認(rèn)，越早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，所花費(fèi)越少、療效越好。這是心腦血管病不言而喻的真理，所以說(shuō)我們一定要培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生讓他們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)，所有成年人都應(yīng)該重視高血壓，并且我們要強(qiáng)調(diào)首診量血壓，不管是哪個(gè)科的，你只要到醫(yī)院看病，你應(yīng)該有義務(wù)給病人量量血壓，非常重要，這樣能發(fā)現(xiàn)很多問(wèn)題，健康觀念一定要端正，這里我要呼吁有些衛(wèi)生部門的官員，醫(yī)療保險(xiǎn)部門的官員，一定要轉(zhuǎn)變觀念，你比如說(shuō)把心腦血管病分三個(gè)階段，也叫危險(xiǎn)因素階段，高血壓、糖尿病、高血脂、高血糖這個(gè)階段是非常好控制的，這時(shí)候你要預(yù)防為主投入 1 塊錢，但是這個(gè)階段沒(méi)控制好，進(jìn)入疾病階段，就要花 10 元，如防治不力待到疾病晚期可能花費(fèi) 100 元也解決不了問(wèn)題。你發(fā)現(xiàn)少花錢多辦事，一部分腦血管病人是偏癱的，還有一部分是腦梗進(jìn)了醫(yī)院猝死，造成不可估量的損失，并且在這時(shí)候我們發(fā)現(xiàn)有些政策就特別可笑，就是大肆報(bào)銷鼓勵(lì)住院，這是很可悲的，應(yīng)該鼓勵(lì)門診用較少的錢解決問(wèn)題，這是國(guó)家有些部門的管理誤區(qū)，有些病人都躺在床上偏癱，昏迷不醒，晚期心力衰竭，一頭大肆在病房搶救病人，這樣的事和國(guó)外反差太大，國(guó)外對(duì)這類病人的投入醫(yī)療保險(xiǎn)方面是比較少的，革命的人道主義是解除痛苦，花不了多少錢，解決不了多少問(wèn)題，你可能花幾百倍的金錢換取幾天的生命，與其如此把更多的醫(yī)療費(fèi)和醫(yī)保費(fèi)投入在這個(gè)疾病危險(xiǎn)因素階段，會(huì)看到這個(gè)理財(cái)觀念說(shuō)的容易做的難。 第二要注意效價(jià)比，要少花錢多辦事，用 1 塊錢解決 1 塊錢的問(wèn)題。 避免越便宜越好、越貴越好誤區(qū)。這兩面的誤區(qū)都是不正確的，還有說(shuō)如早期專揀便宜、短效、甚至已淘汰或毫無(wú)證據(jù)的藥物，使高血壓控制不好了、心腦腎受損了，采用好的藥物，小病變成大病，花費(fèi)越來(lái)越多，承受更多的損失，也就是 “ 吃大虧占小便宜 ”。 第三方面我們?cè)趺茨孓D(zhuǎn)這個(gè)局面呢，我們一定要根據(jù)病情需要和承受力制定方案。我剛才說(shuō)了，高血壓要有計(jì)劃的方案，一個(gè)是優(yōu)化，大家一定要注意降壓的質(zhì)量和效率，第二要簡(jiǎn)化，盡量用少花錢多辦事，第三保護(hù)要合理，個(gè)性化，每個(gè)人都不一樣，既便宜又保護(hù)好的配方，比如說(shuō)我們要分層用藥，大家知道我們國(guó)家生產(chǎn)和發(fā)展極不平衡，東西部地區(qū)也不平衡，你對(duì)西部地區(qū)貧下中農(nóng)他的確吃飯都是問(wèn)題，別說(shuō)是吃藥了，所以我們一定要便宜到家的，我說(shuō)地板價(jià)的藥物了，每天一兩毛錢都要控制好，這個(gè)完全可以，國(guó)產(chǎn)卡托普利因?yàn)?3-4 塊錢能買 100 片，這個(gè)因?yàn)榘胨テ诙坍?dāng)然他降壓保護(hù)不太平穩(wěn)，比如一天三次就可抵消這種問(wèn)題，這話不了幾分錢，尼群地平也是幾分錢一片，一日吃三次，這就體現(xiàn)了兩大主要一個(gè)是 ICERRAS 拮抗劑，另一個(gè)是地平類中效的，當(dāng)然我特別強(qiáng)調(diào)的是不用短效的肖本地平，這兩個(gè)主要再加上雙氫克尿噻，一塊錢能買 100 片，所以天兩毛錢就可以降下來(lái)，我們何苦還要用哪些老掉牙的復(fù)方利血平，還那么貴，還保護(hù)不好，奇怪的地方非常多，產(chǎn)家也不創(chuàng)新，剛才說(shuō)的處方趕快出降壓 1 號(hào)，降壓 2 號(hào)，全國(guó)人民受惠啊，還要拼命堅(jiān)守你老掉牙的四十年前的老配方，這實(shí)際上是很多問(wèn)題。 第二一定要根據(jù)病情下藥，經(jīng)濟(jì)條件較好的病人，還是選用藥效好的，什么是藥效好，就是最好選用長(zhǎng)效、半衰期長(zhǎng)的，我以前都說(shuō)了，你看藥物說(shuō)明書，如果半衰期在 16 個(gè)小時(shí)以上的可以用，還有就是保護(hù)心腦腎證據(jù)更好的，你要好好讀書看看指南，有多少實(shí)驗(yàn)已經(jīng)推薦證據(jù)很好，那么我舉個(gè)例子剛才的還有上幾講的例子大家都看到，就是長(zhǎng)效的 ARB ，沙坦類藥物，長(zhǎng)效拮抗劑，推薦氨氯地平他是真正的長(zhǎng)效地平，這樣才能和用好，當(dāng)然氨氯地平有進(jìn)口的有國(guó)產(chǎn)的，大家要注意不要貪圖風(fēng)險(xiǎn)用藥，不是說(shuō)國(guó)產(chǎn)的完全不行，因?yàn)榇蟮目诒玫模|(zhì)量好的企業(yè)，我覺(jué)得也可以他的仿制品了也可以，但是也有一些廠家的質(zhì)量口碑不行，也有一些創(chuàng)新不規(guī)范創(chuàng)新沒(méi)什么證據(jù)的，沒(méi)有國(guó)際任何先例的那種創(chuàng)新我覺(jué)得不可取，一定要在國(guó)際科學(xué)的基礎(chǔ)上，并且你有充分的根據(jù)，中國(guó)要?jiǎng)?chuàng)新要超出國(guó)外，但是有多你沒(méi)根據(jù)的這種所謂的創(chuàng)新，我覺(jué)得那屬于沒(méi)證據(jù)，你還這個(gè)不可取，屬于偽科學(xué)，為了盡快達(dá)標(biāo)有時(shí)候不一定要長(zhǎng)效藥物，比如說(shuō)好多工薪階層，他還能承擔(dān)一定的費(fèi)用，但是不可能承擔(dān)很多的費(fèi)用，你就可以用長(zhǎng)半衰期的和短期的合用，我經(jīng)常叫這種叫粗細(xì)搭配，長(zhǎng)短搭配，這才是合理用藥，個(gè)性化用藥。 還有一些比如說(shuō)有效的肯定的國(guó)產(chǎn)藥，我覺(jué)得搭配起來(lái)很重要，你選一個(gè)較好的主藥，配合另一個(gè)便宜的國(guó)產(chǎn)藥，費(fèi)用也合理，不會(huì)增加很多。 不管怎么辦質(zhì)量是生命線，質(zhì)量是第一，我們也呼吁國(guó)家各個(gè)層面包括醫(yī)院要深化醫(yī)改，優(yōu)勝劣汰，不像這樣的大鍋飯，沒(méi)有彼此有一個(gè)優(yōu)劣之分，所以我們要遠(yuǎn)離三無(wú)降壓藥，明明白白的吃放心藥，這是主要的，不是局限于口頭上。 還有就是有鋼用到刀刃上，比如說(shuō)剛才反復(fù)呼吁在危險(xiǎn)因素階段就使血壓、血脂、血糖等高質(zhì)一定要高效控制在理想水平；我希望醫(yī)保在這方面都投入，但是醫(yī)保里有些特殊人群，你得創(chuàng)新，不要所有的中國(guó)人都吃老掉牙淘汰的便宜藥，這是沒(méi)有體現(xiàn)我們?nèi)齻€(gè)代表的思想一定要分散用藥，基本保險(xiǎn)講究的是公平，是一個(gè)公民就給最低保障，剩下不夠的你有條件的就商業(yè)保險(xiǎn)，單位保險(xiǎn)等等補(bǔ)充。 所以大家一定要開創(chuàng)思想，解放思想，不要坐等到了心梗、心衰、腦梗、癱瘓等疾病晚期，才大把大把花冤枉錢。 “ 神仙 ” 來(lái)了也無(wú)用啦，這是千真萬(wàn)確的真理，只能幾百萬(wàn)買幾天生活質(zhì)量極差的痛苦生涯。 第 3個(gè)問(wèn)題 在治療中如何正確監(jiān)測(cè)、評(píng)估高血壓患者的血壓？不能說(shuō)給了一個(gè)治療方案就不管了，覺(jué)得我不難受， 90% 的高血壓也是癥狀不是太明顯。 剛才我們講了最新版的 2010 指南，歐洲 09 年的指南，美國(guó)闡述 2 008 年的指南，我估計(jì)再過(guò)幾個(gè)月就能公布了，都強(qiáng)調(diào)明確診斷和正確監(jiān)測(cè)、評(píng)估，對(duì)血壓，需要科學(xué)、合理、動(dòng)態(tài)、長(zhǎng)期的評(píng)估是非常重要的，這里要注意幾個(gè)方面。 第一觀察 24 小時(shí)血糖標(biāo)準(zhǔn)，每天早上堅(jiān)持吃，說(shuō)損胃，損胃的藥物很少，損胃也是潰瘍病，你又不是潰瘍病， 10 人有 8 人有胃炎，你要控制吃藥，飯后吃就減少吸收量了，尤其你看我們中醫(yī)要求湯藥都得飯前吃，大家可以看到，那么這樣的話，早上空腹吃藥，第二天吃藥前量血壓，看你這個(gè)藥是不是維持 24 小時(shí)，有的人所我沒(méi)吃藥也能維持這么高，我說(shuō)你沒(méi)吃藥也能維持 24 小時(shí)，這 24 小時(shí)還沒(méi)過(guò)一定要看這是很重要的，這個(gè)藥你算一下吃藥高峰，這個(gè)時(shí)候不能血壓波動(dòng)太大，這兩個(gè)血壓非常重要，白天一個(gè)晚上一個(gè)，三四個(gè)血壓完全夠了，一定注意什么時(shí)候量血壓，降壓平穩(wěn)以后，有的人吃藥過(guò)頻，生理波動(dòng)一會(huì)高了一會(huì)低了，一看低了就加藥，低了就減藥，我們?cè)u(píng)估一下是否為生理波動(dòng)。 家中自測(cè)血壓，用經(jīng)校準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)，測(cè)值比診所低 5mmHg ；袖帶放在肘以上測(cè)壓，在腕部不準(zhǔn)，要定期校準(zhǔn)。電子血壓計(jì)測(cè)值低于水銀柱。若血壓波動(dòng)大時(shí)， 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓 ABPM 監(jiān)測(cè)、評(píng)估、指導(dǎo)合理調(diào)藥。 避免生氣、運(yùn)動(dòng)、喝咖啡、濃茶及飲酒，還有體位了等等，大家一定要記住。 每次測(cè)的不準(zhǔn)你可以等等，按規(guī)矩是等 1 分鐘再測(cè)，有的人測(cè)一半打開又重測(cè)，這就不準(zhǔn)了，要平均血壓，大家一定要兩次差別不大的選選，差別大的話選近的，當(dāng)然這是科學(xué)觀察時(shí)候，還有血壓毫米汞柱都是雙數(shù)，好多大夫和醫(yī)院都是單數(shù)，看一半太精確了，要雙數(shù)。 這是都是細(xì)節(jié)， 24 小時(shí)平穩(wěn)達(dá)標(biāo)要包括波動(dòng)，當(dāng)然較小的生理性波動(dòng)、我們是需要的，因?yàn)樗顒?dòng)的時(shí)候高，所不同的就是不要讓他過(guò)度波動(dòng)就行了，這樣才能有效的保護(hù)心腦腎靶器官、不增加不良反應(yīng)。 那么第 4 個(gè)問(wèn)題， 推薦幾種高血壓合理選藥的最佳配方，這是我們大夫很感興趣的一個(gè)問(wèn)題，既然合理用藥，到底怎么選藥。 第一個(gè)給大家推薦改善預(yù)后最好的配方，我們降血壓首先要保護(hù)好心腦腎，哪些情況要保護(hù)好呢，目前國(guó)際指南，包括中國(guó)得 10 年高血壓指南，大家一定要強(qiáng)烈推薦如果是二級(jí)以上的高血壓一定要兩個(gè)藥合用，兩個(gè)藥怎么合用呢，兩個(gè)主藥合用，比如說(shuō)長(zhǎng)效的 RAS 拮抗劑，你選其中之一，一個(gè)就是沙坦類的，一個(gè)是 ICER 你選一種，當(dāng)然有條件我喜歡選用沙坦類的，因?yàn)樗胨テ诒容^長(zhǎng)，用藥承擔(dān)能力低的，你選 ICER 多次一次也是可以的，這是主要的，差別，另一個(gè)就是長(zhǎng)效氨氯地平，大家知道地平是中效的，肖本地平是短效的，不用，氨氯地平是非常重要的，這兩個(gè)主要合用現(xiàn)在世界上都證實(shí)他對(duì)保護(hù)心腦腎保護(hù)的更好，這都是長(zhǎng)效的，保護(hù)非常急躁，沒(méi)有降下來(lái)就換藥了，你就失去一次很好的保護(hù)機(jī)會(huì)，你選一種長(zhǎng)效的，另選一份短效的，剛才說(shuō)的，長(zhǎng)短搭配，換長(zhǎng)效的要重疊幾天，千萬(wàn)不要停了短效就用長(zhǎng)效，又慢了，或者說(shuō)兩個(gè)主藥先合用小劑量利尿劑，輔助 RAS 拮抗劑的降壓效果能夠盡快達(dá)標(biāo)，待達(dá)標(biāo)、穩(wěn)定后，在減去質(zhì)量和保護(hù)效果不太好的藥，這叫什么療法我總結(jié)了一下叫擺渡療法，想從湛江到?？谧疖囈粯?，大橋還沒(méi)修起來(lái)先用輪船擺渡一下，過(guò)去在組裝成火車再跑，大家看這種辦法應(yīng)該學(xué)習(xí)。 第二方面還是強(qiáng)調(diào)兩個(gè)藥，哪怕小劑量合用，或者常規(guī)劑量，我們強(qiáng)調(diào)一個(gè)藥用到定量，這樣用藥的效率體現(xiàn)不出來(lái)，應(yīng)該盡快達(dá)標(biāo)摸索方案，這就是幾個(gè)配方，我剛才說(shuō)了，有一加一模式還有二加一模式，一加一模式剛才說(shuō)效果最好的，就是長(zhǎng)效拮抗劑加 RAS 拮抗劑模式，還有另一個(gè)一加一模式就是， RAS 拮抗劑加小劑量利尿劑，這個(gè)模式很好，利尿劑很便宜，這兩個(gè)藥也不貴，效率極高，小劑量利尿劑能增加 RAS 拮抗劑降壓 50% ，一般二級(jí)高血壓大部分選其中之一完全可以，但三級(jí)高血壓不行你得二加一，兩個(gè)主藥加一個(gè)配角利尿劑，這樣能提高 20% ，我就不明白為什么有些三甲醫(yī)院，達(dá)標(biāo)率不到三分之一，很遺憾，還有大家會(huì)看到這個(gè)模式，這個(gè)模式 ACEI/ ARB+ 小劑量噻氫利尿劑。 一般是用中青年者，以舒張期高血壓為主者，且符合強(qiáng)適應(yīng)證，心衰、輕中度腎功能不全、蛋白尿、冠心病，還有糖尿病、房顫這些有初步的保護(hù)作用。 CCB 一般用于中老年、單純收縮期高血壓、腦卒中、有色人種，這個(gè) CCB 在不同的角度都反復(fù)強(qiáng)調(diào)，他和 RAS 拮抗劑正好優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，但是 CCB 還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)，就是 RAS 不能用，我能用，你能用，我也能用，比如說(shuō)妊娠、腎動(dòng)脈狹窄、高血鉀、嚴(yán)重的腎功能不全等這些 RAS 拮抗劑不行了，還可以用 CCB 地平類的，當(dāng)然我強(qiáng)烈推薦長(zhǎng)效類的安洛地平，但是對(duì)老年人也可與小劑量噻氫類利尿劑合用，青年人就不要用。大部分