休克的治療進(jìn)展

休克治療新認(rèn)識 循環(huán)系統(tǒng)危重癥疾病 休克是一種常見狀態(tài) 影響約1 3的危重癥患者 循環(huán)衰竭導(dǎo)致細(xì)胞氧利用不足 休克是循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 休克的診斷基于臨床 血流動力學(xué)和生化標(biāo)志物三部分組成 循環(huán)休克的三個組成 可能僅僅是輕度的 尤其是在慢性高血壓患者中 通常收縮壓 90mmHg或平均動脈壓 70mmHg 伴相關(guān)的心動過速 通過軀體的三個 窗口 顯現(xiàn) 皮膚 腎臟和神經(jīng)系統(tǒng) 提示細(xì)胞氧代謝異常 正常的血乳酸水平約為1mmol L 但在急性循環(huán)衰竭中該水平升高 1 5mmol L A C B 低血壓 組織灌注不足 高乳酸血癥 休克的分類及病理生理特點 低血容量 心源性因素 梗阻 低心輸出量及由此所致的氧運(yùn)輸不足 全身血管阻力降低和氧攝取改變 分布因素 休克的分類及病理生理特點 NEnglJMed2013 369 1726 34 氧輸送 DO2 下降 隨著DO2的增加 組織缺氧通?？梢约m正 氧輸送 DO2 可能增加 但微循環(huán)血流分布異常 組織灌注并不一定能夠得到改善 各種休克類型的占比 NEnglJMed2013 369 1726 34 在一項包括1600余例休克患者的隨機(jī)研究中發(fā)現(xiàn) 62 的患者發(fā)生感染性休克 16 發(fā)生心源性休克 16 為低血容量性休克 4 為其他類型的分布性休克 2 為梗阻性休克 鑒別診斷 根據(jù)病史 查體或檢驗 休克的類型和原因可能是顯而易見的 完整的查體應(yīng)包括皮膚顏色和溫度 頸靜脈怒張和周圍水腫 任何休克患者只要有可能 應(yīng)盡快進(jìn)行聚焦超聲心動圖檢查 診斷可通過床邊心超細(xì)化 包括心包積液評估 左和右心室大小和功能檢測 腔靜脈尺寸呼吸變化評估以及每搏輸出量測量等 循環(huán)休克患者的初步評估 動脈低血壓 組織低灌注體征 腦精神狀態(tài)改變 皮膚斑點濕冷 腎臟少尿 有 無 慢性低血壓 暈厥 若為短暫性 循環(huán)休克 正?；蚋?低 CVP 低 高 超聲心動圖 心動過速 血乳酸升高 心腔正常且 通常 收縮力保留 心腔小且收縮力正?；蚋?心室巨大且收縮力欠佳 填塞 心包積液 左右心室小 下腔靜脈擴(kuò)張 肺動脈栓塞或氣胸 右心室擴(kuò)張 左心室小 分布性休克 低容量性休克 心源性休克 梗阻性休克 估計心輸出量和Svo2 休克的治療 四個階段SOSD CirculatoryShockJean LouisVincent M D Ph D andDanielDeBacker M D Ph D NEnglJMed2013 369 1726 34 休克治療的四個階段 休克患者的初始治療 早期開始復(fù)蘇 充足的血流動力學(xué)支持對預(yù)防器官功能不全惡化和衰竭至關(guān)重要 一旦確定原因 必須迅速糾正 不能快速逆轉(zhuǎn) 則應(yīng)插入動脈導(dǎo)管來監(jiān)測動脈血壓并采集血樣 加上中央靜脈導(dǎo)管用于輸注液體和血管活性藥物并引導(dǎo)液體療法 搶救階段 休克的初始管理 不管造成休克的原因是什么 以問題為導(dǎo)向 治療目標(biāo) 不管具體治療方法是否不同 以問題為導(dǎo)向?qū)崿F(xiàn)目標(biāo) VIP ventilation infusion pump 原則 通氣 吸氧 輸液 液體復(fù)蘇 和泵 給予血管活性藥物 通氣支持 應(yīng)立即給氧以增加氧供 預(yù)防肺動脈高壓 氧飽和度不可靠 需氧量的精確測定常需要血氣監(jiān)測 面罩機(jī)械通氣 而非氣管插管 的應(yīng)用受限 嚴(yán)重呼吸困難 低氧血癥或酸中毒持續(xù)或惡化 pH值 7 30 的患者都應(yīng)進(jìn)行氣管插管以提供有創(chuàng)機(jī)械通氣 有創(chuàng)機(jī)械通氣開始后動脈壓的驟降強(qiáng)烈提示低血容量和靜脈回流減少 鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用應(yīng)保持在最低劑量 以避免進(jìn)一步降低動脈壓和心輸出量 液體復(fù)蘇 是任何形式休克治療中不可或缺的一部分 輸液應(yīng)給予密切監(jiān)測 液體沖擊技術(shù)以確定患者對液體的反應(yīng) 同時降低不良反應(yīng)風(fēng)險 包括四個要素 選擇液體類型 首選晶體 某些患者用白蛋白糾正嚴(yán)重低白蛋白血癥可能是合理的 明確輸液速度 300 500ml液體通常在20 30分鐘內(nèi)輸注 明確液體沖擊的目標(biāo) 升高動脈壓 可能是降低心率或增加尿量 明確安全限度 肺水腫是液體輸注最嚴(yán)重的并發(fā)癥 中心靜脈壓高于基線值幾毫米汞柱 以預(yù)防容量超負(fù)荷 液體沖擊可按需重復(fù) 但無反應(yīng)的情況下必須迅速停止 以免容量超負(fù)荷 血管活性藥物 升壓藥指正 嚴(yán)重低血壓 或輸液后仍低血壓 腎上腺素能受體激動劑起效迅速 高效能且半衰期短 為一線升壓藥物 每種類型的腎上腺素能受體的刺激均具有潛在的有益和有害影響 低血容量得到糾正后停用 升壓藥物 去甲腎上腺素 首選去甲腎上腺素主要有 腎上腺素能特性 但其輕度的 腎上腺素能作用有助于維持心輸出量 導(dǎo)致平均動脈壓顯著升高 伴心率或心輸出量的微小變化 常用劑量為0 1 2 0mg kg min 升壓藥物 多巴胺 較低劑量主要具有 腎上腺素能特性 較高劑量具有 腎上腺素能作用 但其作用相對較弱 極低劑量 3 g kg min 時 可能是選擇性地擴(kuò)張肝 腎循環(huán) 但尚未證明對腎功能的保護(hù)作用 不推薦其為此目的的常規(guī)應(yīng)用 能刺激下丘腦 垂體系統(tǒng) 主要是通過降低催乳素的釋放導(dǎo)致免疫抑制 升壓藥物 多巴胺 最近的一項隨機(jī) 對照 雙盲試驗中 多巴胺作為一線升壓藥物與去甲腎上腺素相比無優(yōu)勢 心源性休克患者中 它誘發(fā)了更多的心律失常 且與28天死亡率升高相關(guān) 與去甲腎上腺素相比 多巴胺還可能與感染性休克患者的死亡率較高相關(guān) 不再推薦多巴胺用于休克患者的治療 升壓藥物 腎上腺素 是一種更強(qiáng)效的藥物 低劑量主要具有 腎上腺素能作用 隨劑量增加 腎上腺素能作用越顯著 與心律失常發(fā)生率升高和內(nèi)臟血流量降低相關(guān) 且能升高血乳酸水平 這可能是通過增強(qiáng)細(xì)胞代謝實現(xiàn) 前瞻性隨機(jī)研究尚未證明在感染性休克中腎上腺素與去甲腎上腺素相比有任何有益作用 保留腎上腺素為二線藥物用于重癥病例 升壓藥物 血管加壓素 極高動力形式分布性休克可發(fā)生血管加壓素缺乏 低劑量血管加壓素的治療可能導(dǎo)致動脈壓的大幅度升高 血管加壓素和感染性休克試驗 VASST 中發(fā)現(xiàn) 感染性休克患者 去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加低劑量血管加壓素是安全的 且可能與休克患者及接受糖皮質(zhì)激素治療患者的生存獲益相關(guān) 血管加壓素使用劑量不應(yīng)高于每分鐘0 04U 且僅應(yīng)該給予心輸出量高水平的患者 升壓藥物 其他 如血管緊張素或間羥胺在很大程度上已經(jīng)被舍棄 一氧化氮的非選擇性抑制在心源性休克患者中尚未被證明是有益的 且在感染性休克患者中是有害的 正性肌力藥物 多巴酚丁胺 用于增加心輸出量 主要有 腎上腺素能特性 與異丙腎上腺素相比不易誘發(fā)心動過速 劑量超過每分鐘20 g kg通常難以提供額外的益處 對動脈血壓的影響有限 盡管心肌功能障礙為主的患者中血壓可能會略有升高 在有潛在低血容量的患者中可能略有降低 劑量調(diào)整應(yīng)個體化 以實現(xiàn)充足的組織灌注 正性肌力藥 磷酸二酯酶 抑制劑 米力農(nóng)和依諾昔酮 具有正性肌力和血管擴(kuò)張的作用 當(dāng) 腎上腺素能受體下調(diào)或近期接受 受體阻滯劑治療的患者 可能有用 低血壓患者中可能有不可接受的不良反應(yīng) 且這些藥物的半衰期長 4 6小時 難以分鐘計的短時調(diào)整 小劑量間歇性的短時輸注可能優(yōu)先于持續(xù)輸注 正性肌力藥物 左西孟旦 一種更為昂貴的藥物 主要通過結(jié)合心肌肌鈣蛋白C并增加心肌細(xì)胞的鈣敏感性而發(fā)揮作用還通過打開血管平滑肌中ATP敏感性鉀離子通道起血管擴(kuò)張劑的作用 該藥物半衰期為幾天 限制了其在急性休克狀態(tài)下應(yīng)用的實用性 血管擴(kuò)張劑藥物 通過降低心室后負(fù)荷可能會增加心輸出量 而不增加心肌氧需求 主要局限性是將動脈壓降低至組織灌注水平損害的風(fēng)險 在某些患者中 謹(jǐn)慎使用硝酸鹽以及可能的其他血管擴(kuò)張劑可能改善微血管灌注和細(xì)胞功能 機(jī)械支持 主動脈內(nèi)球囊反搏 IABC 可以降低左室后負(fù)荷 并增加冠狀動脈血流量 最近一項隨機(jī)對照試驗證明IABC在心源性休克患者中無益 且目前不推薦其在心源性休克中常規(guī)應(yīng)用 機(jī)械支持 動靜脈體外膜肺氧合 ECMO 在可逆的心源性休克患者中 可用作臨時救命措施或作心臟移植的過渡橋梁 血流動力學(xué)支持的目標(biāo) 復(fù)蘇的首要目標(biāo) 是糾正低血壓 初始目標(biāo)將平均動脈壓恢復(fù)至65 70mmHg 評估精神狀態(tài) 皮膚表現(xiàn)和尿量 少尿患者中 動脈壓對尿量進(jìn)一步增加的作用尤其應(yīng)定期進(jìn)行評估 除非已經(jīng)確診急性腎功能衰竭 在無重大神經(jīng)系統(tǒng)問題的急性出血患者中 平均動脈壓低于65 70mmHg可能是可以接受的 其目的在于限制失血和相關(guān)的凝血功能障礙 直至出血得到控制 心輸出量和氧輸送 維持組織充足的氧輸送對循環(huán)休克至關(guān)重要 但所有的策略都有局限性 糾正低氧血癥和嚴(yán)重貧血后 心輸出量是氧輸送最重要的決定因素 心輸出量的檢測不如液體沖擊反應(yīng)的趨勢重要 把預(yù)定的心輸出量作為目標(biāo)是不可取的 心輸出量和氧輸送 檢測混合靜脈血氧飽和度 SvO2 可能有助于評估氧供需之間的平衡 也有利解釋心輸出量 低流量或貧血的患者 通常降低 分布性休克的患者正常或者升高 其替代指標(biāo) 中心靜脈血氧飽和度 ScvO2 僅反映上半身靜脈血液的氧飽和度 正常情況下 ScvO2略低于SvO2 危重者往往較高 Rivers等發(fā)現(xiàn) 感染性休克的患者 初始6小時 ScvO2至少達(dá)70 為目標(biāo)的治療與死亡率降低相關(guān) 血乳酸水平 血乳酸升高反映了細(xì)胞功能異常 主要機(jī)制是組織缺氧伴無氧代謝的發(fā)生 分布性休克還可能涉及糖酵解增強(qiáng)和丙酮酸脫氫酶的抑制 清除能力下降可能是肝功能受損 乳酸變化慢于動脈壓或心輸出量 Jansen等發(fā)現(xiàn) 血乳酸水平大于3mmol L 如以2小時內(nèi)將血乳酸水平降低至少20 為目標(biāo)可能與院內(nèi)死亡率降低相關(guān) 微循環(huán)變量 手持式影像學(xué)技術(shù)正交偏振光譜 OPS 成像和旁流暗場 SDF 成像 床旁觀察微循環(huán)和評估干預(yù)對微循環(huán)血流作用微循環(huán)變化的持久性與預(yù)后較差相關(guān) 微循環(huán)變量 健康志愿者和感染性休克患者舌下微循環(huán)的側(cè)流暗場圖像 健康志愿