圍手術(shù)期氣道管理

會診角度談圍手術(shù)期氣道管理 風(fēng)險決定安危 細節(jié)決定成敗 內(nèi)容提要 呼吸系統(tǒng)慢性病是手術(shù) 麻醉的主要危險因素 手術(shù)及麻醉也同樣會影響呼吸系統(tǒng)圍手術(shù)期患者呼吸道的管理霧化吸入糖皮質(zhì)激素在圍手術(shù)期患者呼吸道管理中的應(yīng)用價值 手術(shù)風(fēng)險在不斷增加 患者因素人口老齡化 常多種疾病共存 飲食結(jié)構(gòu)不合理 食品 藥品安全問題頻發(fā) 空氣污染 都是我們潛在的風(fēng)險 慢性病未受到應(yīng)有的重視 骨折 車禍 惡性事件不斷 不良嗜好 人口貧困化 手術(shù) 麻醉技術(shù)不斷提高 設(shè)備不斷出新 似乎禁區(qū)不在 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥權(quán)衡利弊 避免人財兩空 怎么辦 提高風(fēng)險意識風(fēng)險 可能發(fā)生的危險 或發(fā)生不幸事件的概率 風(fēng)險 一種定義強調(diào)了風(fēng)險表現(xiàn)為不確定性 另一種定義則強調(diào)風(fēng)險表現(xiàn)為損失的不確定性 強調(diào)風(fēng)險 共擔(dān)風(fēng)險向 進口藥說明書 看齊不能學(xué) 中醫(yī) 認(rèn)識 預(yù)見 防范風(fēng)險首先是防 其次才是治 會診中常見的術(shù)中 術(shù)后肺部并發(fā)癥 肺部感染COPD急性加重 70 80 支氣管哮喘急性發(fā)作或出現(xiàn)哮喘樣癥狀OSAHS肺不張肺栓塞ALI ARDS及其他 呼吸衰竭氣管插管 氣管切開 惡性循環(huán) 與其他慢病比較 慢性呼吸系統(tǒng)疾病更多 更隱匿 危害更大 多 COPD 支氣管哮喘 支氣管擴張 OSAHS 肺癌及鼻部慢性病 鼻炎 鼻竇炎等 一般體檢很難發(fā)現(xiàn)需肺功能 舒張試驗 激發(fā)或運動試驗 彌散測定 高分辨CT 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測 血氣分析等檢查癥狀常被忽略 來就診的患者常為中重度或急性加重者麻醉 手術(shù)等刺激是加重的誘因診治方法及預(yù)后近年來已有很大進展 但醫(yī)生知識更新遠不夠 仍沿用傳統(tǒng)治療 慢性非傳染性疾病 Non communicablediseases 簡稱慢病 NCD 包括心血管疾病 癌癥 慢性呼吸系統(tǒng)疾病 精神病和糖尿病 其特點為潛伏期長 病程長 導(dǎo)致患者功能減弱或喪失 何為慢病 TowardahealthyandharmoniouslifeinChina stemmingtherisingtideofnon communicablediseases BeagleholeR BonitaR HortonR etal Priorityactionsforthenon communicablediseasecrisis Lancet 2011 377 9775 1438 1447 四大權(quán)威組織共同構(gòu)成NCD聯(lián)盟 國際糖尿病聯(lián)盟 IDF 世界心臟病聯(lián)盟 WHF 國際抗癌聯(lián)盟國際抗結(jié)核病和肺部疾病聯(lián)盟 以 創(chuàng)建健康和諧生活 遏制中國慢病流行 為題發(fā)表報告 建議中國政府加強慢病管理 2011年7月 世界銀行 慢病 NCD 全球廣受關(guān)注 TowardahealthyandharmoniouslifeinChina stemmingtherisingtideofnon communicablediseases 哮喘是一種慢性病 哮喘是一種異質(zhì)性疾病 通常以慢性氣道炎癥為特征 哮喘是全球慢性疾病的主要死亡原因之一 2 哮喘是一種常見的氣道慢性疾病 主要特點包括癥狀反復(fù) 氣流受阻 氣道高反應(yīng)和潛在的炎癥反應(yīng) 3 哮喘是一種慢性病 以呼吸困難和喘息反復(fù)發(fā)作為特征 其嚴(yán)重程度和發(fā)作頻率因人而異 在哮喘發(fā)作期間 支氣管內(nèi)壁膨脹 導(dǎo)致氣道狹窄 減少了肺部通氣量 1 世界衛(wèi)生組織 1 2 GINAupdated20143 NationalAsthmaEducationandPreventionProgram JAllergyClinImmunol 2007 120 5Suppl S94 S138 2013最新發(fā)表 哮喘在全球NCD議程 一種被忽視的流行病 PearceN etal LancetRespirMed 2013Apr 1 2 96 8 預(yù)防和控制傳統(tǒng)的NCD 如心血管疾病 癌癥和糖尿病 同時 不能忽視正在全球流行的慢性病 哮喘 COPD也是一種慢性氣道疾病 COPD是一種可預(yù)防和治療的常見疾病 以漸進性持續(xù)氣流受限為特征 通常與氣道或肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān) 急性加重和合并癥對患者個體的整體疾病嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響 癥狀 慢性咳嗽 呼吸困難 暴露于危險因素 吸煙 職業(yè) 室內(nèi) 室外空氣污染 肺功能檢查 診斷所必須 COPD診斷 管理及預(yù)防全球倡議COPD的診斷 咳痰 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 氣道炎癥是影響肺功能的病理改變之一 氣管插管全麻的患者 因多種因素對氣道的刺激 可誘發(fā)氣道痙攣 炎癥和水腫有吸煙史 老年或有呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者 氣道局部防御能力較低 術(shù)后更容易出現(xiàn)急性或慢性氣道炎癥反應(yīng)氣道炎癥反應(yīng)使平滑肌張力增高 氣道粘膜水腫 氣道管徑減小 肺的順應(yīng)性下降 從而影響肺功能 房潔渝等 中華麻醉學(xué)雜志2005 25 714 5 14 氣道炎癥是圍手術(shù)期氣道疾病加重和肺部并發(fā)癥核心機制之一 吸煙高齡肥胖糖尿病肺部基礎(chǔ)疾病COPD哮喘上呼吸道感染其他等 高危因素 迷走神經(jīng)功能亢進 氣道炎癥 氣管痙攣狹窄 氣道高反應(yīng)性AHR 氣道器質(zhì)性狹窄 氣道內(nèi)徑減少氣道阻力 通氣受限痰液引流不暢 圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥增加肺基礎(chǔ)疾病加重 支氣管痙攣 王天佑 中華胸心血管外科雜志 2011 513 病理 細胞 細胞因子炎癥介質(zhì) 等 研究方法及內(nèi)容 臨床癥狀咳嗽 氣促 咳痰等 戒煙COPD指南GOLD哮喘指南GINAAR 哮喘ARIA疾病針對性治療無創(chuàng)通氣抗生素治療 AE COPD 哮喘 支擴吸煙 尼古丁依賴 AR 鼻息肉 竇炎OSAS 肥胖 GERD等 核心治療ICS 支氣管擴張劑 無 亞臨床或表現(xiàn)正常 應(yīng)激創(chuàng)傷等 手術(shù) 并發(fā)癥 麻醉 術(shù)中 術(shù)后 支氣管痙攣 肺不張肺部感染低氧血癥呼吸衰竭 有 內(nèi)容提要 呼吸系統(tǒng)慢性病是手術(shù) 麻醉的主要危險因素 手術(shù)及麻醉也同樣會影響呼吸系統(tǒng)圍手術(shù)期患者呼吸道的管理霧化吸入糖皮質(zhì)激素在圍手術(shù)期患者呼吸道管理中的應(yīng)用價值 嚴(yán)格的病史采集與評估 詳細詢問病史注意點 吸煙史 咳嗽 咳痰 呼吸困難 癥狀誘發(fā)和緩解因素 治療史詳細體格檢查體型與外貌 呼吸情況 呼吸頻率 呼吸模式 有無桶狀胸 胸部聽診 肺部叩診 頸靜脈怒張 肝頸返流征 心臟聽診術(shù)前肺功能評估血氣分析 肺功能檢測 評估手術(shù)風(fēng)險 手術(shù)范圍 呼吸系統(tǒng)的特殊病史 吸煙史職業(yè)史環(huán)境中有害物質(zhì)接觸史用藥史結(jié)核病史藥物過敏史打鼾史流行病學(xué)史 術(shù)前相關(guān)檢查 胸部X線 胸片 胸部透視 胸部CT肺功能 肺功能 激發(fā) 擴張 彌散 手術(shù)危險性評估痰的檢查 涂片 培養(yǎng)凝血系列 D二聚體血氣分析心電圖血糖 血尿便常規(guī) 肝腎功能 術(shù)前準(zhǔn)備 積極治療與評估伴發(fā)疾病呼吸道準(zhǔn)備 清潔呼吸道戒煙術(shù)前至少應(yīng)禁煙2周呼吸康復(fù)鍛煉營養(yǎng)支持糾正貧血 低蛋白血癥和水電解質(zhì)失衡 較成熟的慢病領(lǐng)域管理目標(biāo) 高血壓和糖尿病 近期目標(biāo) 遠期目標(biāo) 實現(xiàn)降壓達標(biāo) 減少心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險 高血壓管理 近期目標(biāo) 遠期目標(biāo) 實現(xiàn)降糖目標(biāo)值 減少微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥 糖尿病管理 中國高血壓防治指南修訂委員會 中國高血壓防治指南 2010年修訂版 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志 電子版 2011 03 5 42 93 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會 中國2型糖尿病防治指南 2010年版 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志 電子版 2011 03 6 54 103 GINA2014進一步強調(diào)哮喘治療目標(biāo) 實現(xiàn)哮喘總體控制 OAC 取得 減少 癥狀控制 之前稱作當(dāng)前臨床控制 未來風(fēng)險 哮喘總體控制 GINAupdated2014 日間癥狀 2次 周 緩解藥物使用 2次 周 日?；顒邮芟?無 夜間憋醒 無 疾病不穩(wěn)定 惡化 急性發(fā)作 肺功能喪失 藥物不良反應(yīng) GINAupdated2014 指南強調(diào) 實現(xiàn)哮喘總體控制 OAC 應(yīng)基于控制水平進行個體化管理 每個患者都要根據(jù)目前的哮喘控制水平 同時根據(jù)他們的哮喘控制現(xiàn)狀的變化 持續(xù)不斷地調(diào)整治療方案 治療 哮喘治療藥物非藥物管理策略治療可變風(fēng)險因素 評估 診斷癥狀控制 風(fēng)險因素 包括肺功能 吸入技術(shù) 依從性患者喜好 監(jiān)測 癥狀急性發(fā)作副作用患者滿意度肺功能 STEP4 STEP5 STEP3 按需使用SABA或低劑量ICS 福莫特羅 對于6 11歲兒童 不推薦使用茶堿 且step3的首選治療使用中等劑量ICS 基于哮喘控制水平 給予升降級治療ICS LABA成為中重度哮喘的首選控制藥物 GINAupdated2014 26 緩解癥狀提高運動耐力改善健康狀況預(yù)防疾病進展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率 GOLD2013 緩解癥狀 降低風(fēng)險 GOLD指南提出穩(wěn)定期COPD的治療目標(biāo) COPD診斷 管理及預(yù)防全球策略COPD綜合評估 風(fēng)險 GOLD氣流受限分級 風(fēng)險 急性加重史 如果GOLD3or4或 2急性加重 年或 1次導(dǎo)致住院 高風(fēng)險 CorD 如果GOLD1 2且0 1次急性加重 年 未導(dǎo)致住院 低風(fēng)險 AorB 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 2or 1次導(dǎo)致住院1 未導(dǎo)致住院 0 急性加重 年 0 CAT 10mMRC0 1 GOLD4 CAT 10mMRC 2 GOLD3 GOLD2 GOLD1 SAMAprnorSABAprn LAMAorLABA LAMAorICS LABA COPD診斷 管理及預(yù)防全球策略穩(wěn)定期COPD管理 藥物治療推薦一線用藥 A B D C LAMAand orICS LABA 2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 2or 1導(dǎo)致住院1 未導(dǎo)致住院 保持呼吸道通暢有效鎮(zhèn)痛合理應(yīng)用有效抗生素 必要時加做深部氣道痰培養(yǎng)和藥敏試驗 及時發(fā)現(xiàn)和處理外科相關(guān)并發(fā)癥 如 感染 氣胸 PTE等其他 COPD患者術(shù)后鼻導(dǎo)管吸氧流量 2L min維持液體出入量平衡采取減輕腹脹的措施 及時拔除胃管 術(shù)后處理 如何保持呼吸道通暢 盡早開始霧化吸入支氣管擴張劑和表面激素抗炎 解痙 平喘方案布地奈德混懸液 普米克令舒5 7天2mgtid 2受體激動劑 特布他林 沙丁胺醇 膽堿能受體阻滯劑 異丙托溴銨 鼓勵主動咳嗽 拍擊胸壁 體位引流 國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊2003 23 2 76 8 AECOPD治療原則 控制性吸氧通暢氣道選用敏感抗生素糖皮質(zhì)激素防治并發(fā)癥及合并病加強營養(yǎng)提高抵抗力 解痙祛痰濕化氣道翻身拍背體位引流支氣管鏡下吸痰增強呼吸肌的力量呼吸興奮劑機械通氣氣管插管 氣管切開 31 布德奈德混懸液2 4ml特布他林霧化溶液1ml異丙托溴銨霧化溶液1ml泵或氧化霧化bid qid 通暢氣道的方法 最重要的呼吸科治療手段 解痙 祛痰 濕化氣道 呼吸興奮劑 加強營養(yǎng) 翻身拍背 體位引流 環(huán)甲膜穿刺 氣管鏡下吸痰氣管插管 氣管切開機械通氣 支氣管痙攣膿性痰 痰液粘稠痰液粘稠呼吸中樞抑制咳痰無力長期臥床 手術(shù)后肺化膿癥 支氣管擴張?zhí)狄赫吵淼忍涤辛Ψ尾粡堃庾R喪失重度OSAHS 前述治療無效 吸入療法 泵式霧化器或壁氧吸入 3 4次 日 8 10分鐘 次 重癥者20分鐘后可重復(fù) 霧化后漱口 洗臉 后兩者用量每日不超過8ml布地奈德混懸液2 4ml特布他林霧化溶液1 2ml異丙托溴銨霧化溶液1 2ml 超聲霧化吸入 3 4次 日NS20ml速尿20mg AECOPD治療原則 控制性吸氧通暢氣道選用敏感抗生素糖皮質(zhì)激素防治并發(fā)癥及合并病加強營養(yǎng)提高抵抗力 縮短康復(fù)時間改善肺功能和低氧血癥降低早期復(fù)發(fā)及治療失敗的風(fēng)險縮短住院時間可以吸入 口服或靜脈用 34 AECOPD治療原則 控制性吸氧通暢氣道選用敏感抗生素糖皮質(zhì)激素防治并發(fā)癥及合并病加強營養(yǎng)提高抵抗力 并發(fā)癥呼吸衰竭氣胸消化道出血心衰電解質(zhì)紊亂酸堿失衡肺栓塞高黏血癥DIC猝死 35 合并病心血管疾病骨質(zhì)疏松焦慮 抑郁肺癌支氣管擴張 感染代謝綜合征和糖尿病重疊綜合癥其他臟器疾病 內(nèi)容提要 呼吸系統(tǒng)慢性病是手術(shù) 麻醉的主要危險因素 手術(shù)及麻醉也同樣會影響呼吸系統(tǒng)圍手術(shù)期患者呼吸道的管理霧化吸入糖皮質(zhì)激素在圍手術(shù)期患者呼吸道管理中的應(yīng)用價值 糖皮質(zhì)激素 霧化吸入 細胞粘附因子 血管內(nèi)皮細胞裂隙減少 炎癥區(qū)域血管減少 收縮微血管 局部炎癥反應(yīng)減少 炎癥細胞滾動 滲出減少 糖皮質(zhì)激素霧化吸入的作用 抗炎作用 降低氣道反應(yīng)性 霧化吸入糖皮質(zhì)激素的優(yōu)勢 直接進入支氣管和肺部 減少了全身藥物的用量 使用安全可靠 霧化吸入糖皮質(zhì)激素 迅速發(fā)揮作用 副作用小 無需特殊吸入技巧 德國百瑞吸入療法 布地奈德是唯一FDA批準(zhǔn)的霧化吸入糖皮質(zhì)激素1 FDA批準(zhǔn)可用于霧化吸入的糖皮質(zhì)激素 布地奈德二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德 X X X 不推薦的霧化藥物 無證據(jù) 無配伍相關(guān)數(shù)據(jù) 禁用超聲霧化 我國廣泛應(yīng)用 需專用吸入劑 禁用超聲霧化 水溶性大 肺沉積率低 局部抗炎差 HAP軸抑制明顯 對氣道上皮刺激 禁用霧化 無證據(jù) 無配伍相關(guān)數(shù)據(jù) 不推薦霧化 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志 2012 105 霧化注意事項 專用 避免污染和交叉感染 針對 受體激動劑 避免心律失常 原因 藥液低滲 防腐劑 氣霧溫度低 過敏 堿性藥物 高滲鹽水 蒸餾水 油性制劑 6 8L min 有加熱作用 破壞布地奈德和酶 蛋白等 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志 2012 105 大劑量短期使用普