癥狀與診斷不符須轉(zhuǎn)換臨床思維.doc

癥狀與診斷不符須轉(zhuǎn)換臨床思維患兒，女，14歲。因腹痛一周、腹瀉四天入院?；純阂恢芮俺霈F(xiàn)臍周腹痛，持續(xù)發(fā)作，伴惡心無嘔吐。三天后出現(xiàn)腹瀉，稀水樣便，內(nèi)無血液，最多每日十余次。在外院抗炎治療無效，門診以急性闌尾炎收入我科住院治療。查體：體溫36.9，心率90次/分，呼吸18次/分，血壓126/70mmHg。神清，全身皮膚無黃染和皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大。心肺（-），腹平坦，腹肌緊張，廣泛壓痛、反跳痛，右下腹明顯。墨菲式征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。余無陽性體征。術(shù)中腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)腸管廣泛充血，盆腔內(nèi)有血性清亮滲液，吸出約200ml。闌尾為盲腸后位，充血水腫有滲出，無明顯化膿。未見穿孔，探查腸管無壞死，將闌尾切除。術(shù)后第一天出現(xiàn)解暗紅色血性大便，數(shù)次，量不多。第二天解血便加劇，體查發(fā)現(xiàn)雙下肢有散在的暗紅色出血性皮疹。關(guān)節(jié)無異常，考慮過敏性紫癜（腹型），治療上加用糖皮質(zhì)激素抗過敏，四天后痊愈出院。體會：根據(jù)患兒持續(xù)性腹痛，右下腹麥?zhǔn)近c(diǎn)肌緊張壓痛、反跳痛，血象高等特點(diǎn)，可以診斷為闌尾炎，術(shù)后病檢也證實(shí)為急性化膿性闌尾炎。但是術(shù)中腹腔里血性滲出，以及術(shù)后解血便就不能用急性闌尾炎來解釋了，需要另找病因，這也是在臨床工作當(dāng)中經(jīng)常遇到的情況。湖南省株洲市婦幼保健院陳乜明大腸癌別當(dāng)成痔瘡近日遇到一位長期被誤診為痔瘡的直腸癌患者，盡管最終確診，但已到中晚期，最好的治療時機(jī)已經(jīng)失去了，患者和家屬痛苦萬分。大腸癌早期的癥狀與痔瘡相似，共同點(diǎn)都是大便帶血，臨床上容易混淆，但也并非完全無法區(qū)分。在臨床上只要注意以下鑒別診斷的要點(diǎn)就不至于漏診。首先是大便規(guī)律是否有變化。大腸癌病人的大便次數(shù)增加或不規(guī)律，而痔瘡病人一般不會增加大便次數(shù)。其次，看出血量和出血狀況。大腸癌出血，血和大便往往混在一起，出血較多，而痔瘡出血一般在大便前或大便后，出血量少。最后，要看是否伴隨其他癥狀。大腸癌發(fā)展到一定程度一般會有腹痛，而痔瘡不會引起腹痛。另外，直腸癌還會有明顯的肛門下墜感。大腸癌從單純手術(shù)切除到手術(shù)、放療、化療綜合治療，手段日益豐富，如應(yīng)用日益普遍的卡培他濱等口服靶向治療不僅療效更好，也沒有強(qiáng)細(xì)胞毒性，避免了惡心、嘔吐、貧血等副作用，而且口服給藥使得病人還可以在家接受化療。體會：目前大腸腫瘤發(fā)病率明顯上升，而我國大腸癌患者的早期診斷率不足。因此，遇到可疑的痔瘡患者，一定不要隨意放過。武漢市第三醫(yī)院王艷乙肝抗病毒要抓前六個月 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院教授 任 紅 2009-12-11 來源：健康報(bào)我要評論(0) 更改字體：大中小【打印】【關(guān)閉】 乙肝病毒很難被徹底根除，慢性乙肝抗病毒治療需要長期抑制乙肝病毒的復(fù)制，從而延緩乙肝病毒向肝硬化、肝癌發(fā)展。乙肝抗病毒治療成功的關(guān)鍵是必須做到長期堅(jiān)持。而治療的前六個月是關(guān)鍵期，醫(yī)生不僅應(yīng)選擇正確的初治藥物，還應(yīng)做到每三個月定期隨訪，特別是在第六個月隨訪時，要根據(jù)患者各項(xiàng)指標(biāo)來決定是否要修正治療方案，規(guī)避可能出現(xiàn)的病毒變異風(fēng)險(xiǎn)。選對初治抗病毒藥物有很多乙肝患者不能堅(jiān)持規(guī)范治療。所以，醫(yī)生在接診時選對初治抗病毒治療藥物是保證患者堅(jiān)持長期治療的前提。在選擇初治抗病毒藥物時一定要做到“三少”原則，即減少乙肝向肝硬化、肝癌發(fā)展，減少長期使用藥物的副作用，減少長期治療的藥物費(fèi)用。當(dāng)前已有包括拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋及替比夫定等多個口服抗病毒治療藥物應(yīng)用于臨床，其中拉米夫定循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)能降低肝硬化、肝癌發(fā)生率，并進(jìn)入醫(yī)保。醫(yī)生可根據(jù)患者綜合情況選擇適合的方案。定期檢測病毒狀況調(diào)查顯示25%的患者換藥是因?yàn)閾?dān)心病毒耐藥。乙肝病毒變異是所有核苷酸類似物抗病毒藥物都會碰到的一個問題。只要在治療期間堅(jiān)持每3個月定期去醫(yī)院隨訪就能規(guī)避變異風(fēng)險(xiǎn)。如選擇拉米夫定為初治藥物的患者，在第六個月隨訪時，如果血清中已檢測不出HBVDNA，患者可繼續(xù)治療方案。如病毒DNA在血中仍可被檢出，則可在原方案上加用阿德福韋酯，從而獲得最佳的長期療效。堅(jiān)持對患者隨訪不能堅(jiān)持規(guī)范的抗病毒治療，不僅達(dá)不到治療效果，還可能引發(fā)病毒變異而導(dǎo)致病情惡化。醫(yī)生一定要爭取讓患者和家屬意識到抗病毒治療沒有捷徑可走，進(jìn)而提高治療依從性。醫(yī)生在遵循“三個減少”原則的同時還要堅(jiān)持定期對患者隨訪。少見脊索瘤 “遭遇”誤診 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院急診科教授 羅學(xué)宏 2009-12-03 來源：健康報(bào)我要評論(0) 更改字體：大中小【打印】【關(guān)閉】 病例 患者男，47歲，曾因腹痛、排便困難住進(jìn)某腫瘤醫(yī)院。該院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)直腸腫塊，懷疑為直腸癌，行剖腹探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)直腸狹窄而行腸切除腸吻合，病理報(bào)告為炎癥，未見癌。術(shù)后因腹部傷口裂開，一個月后再次行橫結(jié)腸造瘺術(shù)。術(shù)后一直有腹痛，且近年來疼痛加劇，發(fā)現(xiàn)下腹部腫塊進(jìn)行性增大，大小便困難入我院。查體：消瘦，腹部隆起，下腹部捫及腫塊，肛查距肛口5厘米捫及直腸外腫塊。盆腔CT：盆腔內(nèi)可見巨塊狀低密度灶與骶椎關(guān)系密切，相應(yīng)骶椎骨質(zhì)破壞，診斷為脊索瘤。分析 脊索瘤起源于胚胎時期殘余的異位脊索組織，少見。脊索瘤易發(fā)生于成人男性，50歲后發(fā)病率高。本患者的病程變化符合發(fā)病規(guī)律，但卻被誤診，在此提出幾個避免誤診的辦法：1.對無任何原因的下腰痛及所謂的坐骨神經(jīng)痛，特別是夜間疼痛加重或進(jìn)行性加重的患者，應(yīng)高度警惕本病。2.骶部腫塊是本病的重要特征。凡有可疑癥狀的患者應(yīng)常規(guī)做直腸指診檢查，有助于早期診斷。但值得注意的是不要把直腸外腫塊誤為直腸內(nèi)腫塊。3.X線檢查對早期診斷有重要參考價(jià)值。對慢性腰腿痛的可疑者，特別是年齡偏大者，攝骶椎正側(cè)立片更為重要。但值得注意的是，早期骨質(zhì)輕微破壞時，加上腸道有氣體及糞便重疊，常顯示不清，易誤為正常。因此，疑為骶椎腫瘤者，應(yīng)先用瀉劑或灌腸，清除腸道積氣與糞便，然后攝以骶椎為中心的正側(cè)位片。如果可疑最好再攝斷層X線片。4.CT檢查對確定腫瘤具有定位和定性價(jià)值。MRI掃描是評價(jià)脊索瘤非常有益的手段。當(dāng)CT掃描發(fā)現(xiàn)骨性破壞后，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行磁共振檢查。脊索瘤T1像上呈低信號或等信號，T2像上呈高信號。分葉狀的高信號病變與低信號分隔明顯。值得提示的是磁共振可以區(qū)別腫瘤類型，一般經(jīng)典脊索瘤比軟骨型脊索瘤呈更長的T1和T2信號?；鶎又v座影像檢查開單的6個誤區(qū)四川省雅安市人民醫(yī)院主任醫(yī)師 謝應(yīng)朗-目前，提到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像檢查，無論是醫(yī)生還是患者都可以如數(shù)家珍般地列舉出CR、DR、超聲、CT、MRI、ECT、PET等種類繁多的檢查手段，但在日常的診療過程中，如何應(yīng)用各種影像檢查手段，為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)一直是臨床與影像學(xué)界討論的焦點(diǎn)。據(jù)筆者多年來的觀察，臨床醫(yī)生在給患者開單做影像檢查時，確實(shí)存在著諸多誤區(qū)，現(xiàn)列舉幾條。誤區(qū)1急性腦外傷、中風(fēng)后首選做MRI腦外傷后顱內(nèi)常見出血，此時馬上做MRI很容易將出血漏診，因?yàn)樾迈r的出血與正常和水腫的腦組織缺乏對比。同理，在不能區(qū)分出血性還是梗塞性中風(fēng)的情況下選擇做MRI也會給診斷帶來困難。此時選擇CT則不難發(fā)現(xiàn)各種急性腦出血。誤區(qū)2常規(guī)橫斷CT掃描，容易發(fā)現(xiàn)鼻骨骨折鼻骨骨折很常見，但由于鼻骨的特殊解剖部位，因此對X線投照的要求較高，且常難滿足臨床需要。在多年的工作中，不時有法醫(yī)來找我，要求對患者的鼻骨做影像司法判斷，此時選擇做CT無疑是一種好方法，但采用常規(guī)的鼻骨橫斷CT掃描，因掃描斷面與鼻骨長軸不一致，很容易漏診鼻骨骨折，造成誤判。正確的做法是采用CT鼻骨冠狀薄層掃描。因掃描斷面與鼻骨長軸一致，所以對發(fā)現(xiàn)鼻骨的細(xì)小線性骨折很有幫助。誤區(qū)3急腹癥首選拍腹部立臥位平片應(yīng)該說在CT問世前，腹部立臥位平片對判斷腸梗阻、空腔臟器穿孔、泌尿系結(jié)石等有一定幫助。多年來傳統(tǒng)的教科書上也將腹部立臥位平片列為急腹癥的首選影像檢查，但由于平片的密度對比差，腹部臟器前后重疊，對急腹癥的診斷價(jià)值極其有限，特別是某些疑難、危急重癥，腹部立臥位平片難以發(fā)揮關(guān)鍵性作用。如某位老年婦女，因急性腹痛入院，經(jīng)臨床多次會診、反復(fù)拍腹部立臥位片，診斷依然是一個謎。當(dāng)患者生命垂危之際，家屬找到我做了一個腹部CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是內(nèi)疝。這是一種X線平片很難發(fā)現(xiàn)但又危及生命的重癥。大量實(shí)踐證明，急腹癥做CT顯著優(yōu)于腹部立臥位平片。誤區(qū)4踝關(guān)節(jié)外傷拍足部X線片缺乏經(jīng)驗(yàn)的年輕醫(yī)生開單時很容易犯此錯誤。踝關(guān)節(jié)和足雖然鄰近，但在解剖上處于相互垂直的狀態(tài)，踝關(guān)節(jié)的拍片方法與足大相徑庭。足部X線片很難顯示踝關(guān)節(jié)的病變，極易導(dǎo)致漏診，因此引起的醫(yī)患糾紛不在少數(shù)，所以踝關(guān)節(jié)外傷切忌拍足部X線片。誤區(qū)5老年大便帶血做全消化道鋇餐檢查經(jīng)驗(yàn)表明，老年大便帶血的病變部位多在結(jié)腸。全消化道鋇餐的弱點(diǎn)恰恰就位于結(jié)腸，因?yàn)槿冷^餐檢查時間較長，硫酸鋇對結(jié)腸各段的充盈很慢，顯示較差，加之結(jié)腸內(nèi)有較多糞便干擾，給診斷帶來困難，極易漏診結(jié)腸腫瘤。所以，老年大便帶血應(yīng)選擇結(jié)腸鏡及硫酸鋇灌腸檢查。誤區(qū)6頭顱常規(guī)橫斷CT掃描檢查垂體微腺瘤導(dǎo)致女性閉經(jīng)泌乳的病變常常是垂體微腺瘤。微腺瘤的直徑一般小于1cm，這樣小的垂體腫瘤在常規(guī)頭顱橫斷CT掃描時是很難發(fā)現(xiàn)的。正確的做法是采用冠狀薄層增強(qiáng)CT掃描或MRI冠狀薄層增強(qiáng)掃描檢查。筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)有助于防止開單做影像檢查時踏入誤區(qū)。熟悉各種影像檢查的適應(yīng)證，了解各種檢查方式的基本原理，掌握各種影像檢查的優(yōu)勢與缺點(diǎn)，學(xué)會認(rèn)識常見疾病的影像表現(xiàn)。用藥不當(dāng)致洋地黃中毒 2009-12-03 來源：健康報(bào)我要評論(0) 更改字體：大中小【打印】【關(guān)閉】 張女士，56歲，因全身突然出現(xiàn)大片大片的風(fēng)疹，瘙癢難耐而到某醫(yī)院皮膚科就診，確診為蕁麻疹。為盡快減輕其癥狀，醫(yī)生除開了處方外用藥和口服抗過敏藥物外，還為其開了10%葡萄糖酸鈣10ml、維生素C 2g加到100ml 5%葡萄糖溶液中靜脈滴注，每日一次。就在第一次輸液即將結(jié)束時，危險(xiǎn)發(fā)生了：張女士突然感覺頭痛、頭暈，視物模糊，接著出現(xiàn)惡心、嘔吐等危急癥狀。急請神內(nèi)科和心內(nèi)科會診，心電圖檢查病人室性心律失常，體征結(jié)合病人因慢性心衰服用地高辛病史，考慮為洋地黃中毒，并按洋地黃中毒進(jìn)行搶救治療，同時采血樣進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。經(jīng)搶救病人轉(zhuǎn)危為安，但血藥濃度監(jiān)測結(jié)果卻讓醫(yī)生不解：地高辛血濃度并不高，而且病人近期并未增加地高辛服用劑量，病人也對每日0.25mg地高辛耐受良好，可此次按洋地黃中毒搶救又很奏效。這是為什么呢？原來，皮膚科醫(yī)生雖然注意到病人的慢性心衰病史，并為避免靜脈快速注射鈣制劑可能造成副作用，采用了靜脈滴注的給藥方法，但卻忽視了“鈣制劑與地高辛同用，雖然不增加后者的血藥濃度，但鈣會增強(qiáng)地高辛對心臟的作用，可能引發(fā)洋地黃中毒”這一藥理特點(diǎn)。在此提醒同行，正在使用地高辛等強(qiáng)心苷的患者禁止靜脈等胃腸外途徑使用鈣鹽制劑。北京市回民醫(yī)院 趙建來基層醫(yī)生對男科學(xué)知之甚少 北京大學(xué)第三醫(yī)院男科病診療中心主任 姜 輝 2009-11-27 來源：健康報(bào)我要評論(0) 更改字體：大中小【打印】【關(guān)閉】 近日公布的基層醫(yī)生對男性健康診斷狀況調(diào)查顯示，我國基層醫(yī)生中有近三分之二受訪醫(yī)生不知道“硝酸甘油”等硝酸酯類藥物不能與“偉哥”（PDE5）等抑制劑同時服用。有三成醫(yī)生不會詢問男性慢性疾病患者的勃起問題。這項(xiàng)調(diào)查旨在了解不同級別醫(yī)院和科室醫(yī)生，對慢性疾病與男性勃起功能障礙(ED)相關(guān)聯(lián)系診斷能力，提高基層臨床診斷水平。由生命時報(bào)社聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會男科學(xué)分會和我院男科病診療中心等共同完成。此次調(diào)查共訪問了1013名醫(yī)生，其中男性376人、女性637人。有605人從醫(yī)14年，332人從醫(yī)510年，還有76人從醫(yī)10年以上。這些醫(yī)生來自全國各地的各級醫(yī)院，內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科、普外科、老年科、精神科、放射科等科室的醫(yī)生都有參與。調(diào)查結(jié)果顯示，在平時出診中，每次主動詢問男性慢性病患者（如高血壓、血脂異常、糖尿病等）勃起功能狀況的醫(yī)生，達(dá)到12.7%；很