冠脈介入培訓教程--分叉病變的介入治療

1 分叉病變的介入治療 衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術培訓教材冠心病分冊第二版 2 冠心病分冊編寫人員名單 主編霍勇方唯一編者 按姓氏筆畫排序 于波于世勇馬長生馬依彤王樂豐王偉民毛懿方唯一石蘊琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強楊峻青楊躍進沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬陳明陳紀言陳韻岱周玉杰鄭楊洪濤錢菊英高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲竇克非顏紅兵霍勇學術秘書曲新凱 3 學習目的 掌握分又病變的分型 介入治療策略 介入治療器械選擇與應用 介入治療技巧 4 熟練掌握1 2種分叉病變的分型 根據(jù)病變分型 血管解剖特點和臨床特點 制定治療策略 熟悉各種分叉病變的治療器械 掌握分叉病變介入治療的手術技巧 了解分叉病變介入治療效果的判斷 學習要點 5 概述 流行病學見于15 30 PCI分支阻塞鏟雪現(xiàn)象界嵴移位夾層撕裂 介入治療手段單純球囊擴張定向旋切 旋磨切割球囊支架DES優(yōu)于BMS 6 分叉部位血管節(jié)段命名 7 分叉病變分型 根據(jù)主支和邊支成角大小 Y型 夾角70 根據(jù)斑塊分布根據(jù)縱向分布 Duke Safian Lefevre Medina根據(jù)縱向 橫向分布 陳氏分型 8 根據(jù)斑塊分布分型 9 術前準備 病史 心功能 糖尿病 腎功能冠脈影像 病變類型分叉角度斑塊容積和分布鈣化等投照位 抗凝 抗血小板橈動脈 股動脈 10 投照角度 LAD Diag正頭位 LAO頭位 蜘蛛位LCx OMRAO足位 LAO足位 足位后三叉頭位10 LAO頭位 11 指引導管 強支撐 球囊通過支架網(wǎng)眼 對吻擴張LAD DiagXB導引導管LCxLM短 成角較大 AmplatzLM長 XBRCA大多數(shù)可選擇JR4迂曲 牧羊鉤 樣起始段 AL導引導管 12 導引鋼絲 通過能力較強 支撐力較好Runthrough BMW等 可以 關閉 血管彎曲明顯時 PT2 Whisper Fielder等 涂層導絲 避免 關閉 13 球囊 球囊導管 外徑較小 通過能力強最后擴張使用非順應性球囊以充分開放網(wǎng)孔對吻擴張使用非順應性球囊以實現(xiàn)支架整形 14 支架 支架 推薦DES閉環(huán)類網(wǎng)孔可以擴張至直徑3 0mm 開環(huán)類網(wǎng)孔可以擴張至直徑3 5mm以上 側面 剖面 15 邊支保護 邊支血管的重要性 其直徑大小 是否通過側支循環(huán)供應其他血管 是否為梗塞支 16 保護導絲 避免涂層導絲 保護導絲 作用減小主支支架釋放時完全閉塞邊支血管的機會減少主支與邊支血管的夾角 便于再通過網(wǎng)孔邊支完全閉塞時 指示再通過徑路 17 避免導絲糾纏 第一條導引鋼絲應進入成角較大的 較難進入的血管 一般是邊支 兩條導絲分別到位后 大距離分開它們在體外的部分并相對固定 18 支架植入方式 單支架支架跨越 Cross over 單或雙支架必要時 Provisional 支架術雙支架V支架術 同時對吻支架 SimultaneousKissingStents SKS 術 T支架術 擠壓 Crush 支架術 褲裙 Culottes 或褲型 Trousers 支架術以及各種變型雙或三支架裙 Skirt 支架術 已少用三支架術Y支架術 已不常用 19 T支架技術 先置入主支支架 擴張網(wǎng)孔后再置入邊支支架 分別后擴張及對吻擴張 Provisional支架術可以這種方式完成實踐中更多先置入邊支支架 覆蓋邊支病變至開口 再置入主支支架 后擴張及對吻擴張 此順序可避免通過主支支架網(wǎng)孔輸送邊支支架的困難 避免導絲再通過網(wǎng)孔不當時的支架變形 減輕邊支支架精確定位的壓力主支邊支支架都到位 邊支 主支支架依次釋放 為改良 Modified T支架術先置入主支支架 后置入邊支支架 邊支支架少量突入主支 保證完全覆蓋 避免精確定位 主 邊支導絲均保留原位 完成對吻球囊擴張 稱為T StentingandSmallProtrusion TAP 技術 20 Tstenting modifiedTstenting 21 T StentingandSmallProtrusionTechnique TAP Stenting 22 Crush支架術 經(jīng)典Crush支架術沿兩根導絲主支和邊支支架同時到位 主支支架近段應蓋過邊支支架的近端釋放邊支支架 主支支架腰部受壓 撤出邊支支架釋放系統(tǒng)和導絲釋放主支支架 把邊支支架突入部分壓向血管壁導絲再通過2層支架網(wǎng)孔進入邊支 球囊擴張網(wǎng)孔兩球囊對兩支架分別高壓后擴張和對吻擴張采用Crush支架完全覆蓋病變 缺點為操作較復雜 器械使用較多 且有近20 的病例不能完成最后的對吻擴張 術后主支近段內側壁覆蓋3層支架 外側壁1層 倒向 Inverted Crush支架術反向 Reverse Crush支架術小型 Mini Crush支架術分步 Step Crush支架術雙次對吻 DoubleKissing DK Crush支架術 23 Crush 24 Crush支架術 經(jīng)典Crush支架術倒向 Inverted Crush支架術調換主支遠段與邊支處理方式 先置入支架至主支遠段近端突入主支近段 后置入支架覆蓋邊支和主支近段病變 其余步驟類似標準Crush技術 擠壓后主支近段外側壁3層金屬 內側壁1層 主支近 遠段之間存在支架小梁 通過網(wǎng)孔擴張將其壓向血管壁和界嵴 主支血管近 遠段成角一般較小 器械容易通過網(wǎng)孔實現(xiàn)后擴張和對吻擴張 但是主支遠段開口金屬較多 管壁不光滑 遠期預后不明確 InvertedCrush支架術可用于兩分支的重要性相若 邊支直徑2 5mm以上 邊支與主支近段直徑梯度不超過0 5mm 邊支發(fā)出角度又較大時 反向 Reverse Crush支架術小型 Mini Crush支架術分步 Step Crush支架術雙次對吻 DoubleKissing DK Crush支架術 25 Crush支架術 經(jīng)典Crush支架術倒向 Inverted Crush支架術反向 Reverse Crush支架術先置入主支支架 釋放 導絲再通過網(wǎng)孔至邊支 球囊擴張網(wǎng)孔送另一支架至邊支 預置球囊于主支支架內分叉水平 邊支支架近段保持突入主支2 3mm以保證完全覆蓋開口 釋放邊支支架 造影形態(tài)良好則撤出邊支輸送系統(tǒng)和導絲 擴張主支球囊擠壓邊支支架突入段 再通過導絲至邊支 高壓后擴張和對吻擴張 Provisional支架術可以ReverseCrush完成 小型 Mini Crush支架術分步 Step Crush支架術雙次對吻 DoubleKissing DK Crush支架術 26 Crush支架術 經(jīng)典Crush支架術倒向 Inverted Crush支架術反向 Reverse Crush支架術小型 Mini Crush支架術邊支支架只少量突入主支 保證完全覆蓋邊支開口即可 其余操作同標準Crush Mini Crush與ModifiedT技術類似 避免標準T支架術裸露邊支開口的風險 又較標準Crush支架術較少金屬重疊 較Culottes支架術操作簡單 故成為目前應用廣泛的雙支架技術 分步 Step Crush支架術雙次對吻 DoubleKissing DK Crush支架術 27 Crush支架術 經(jīng)典Crush支架術 倒向 Inverted Crush支架術反向 Reverse Crush支架術小型 Mini Crush支架術分步 Step Crush支架術釋放邊支支架時主支預置球囊而不是支架邊支支架釋放后造影形態(tài)良好則撤出邊支輸送系統(tǒng)和導絲 擴張主支球囊擠壓邊支支架突入段送入主支支架 釋放余同經(jīng)典Crush 再通過導絲至邊支 高壓后擴張和對吻擴張 雙次對吻 DoubleKissing DK Crush支架術 28 Crush支架術 經(jīng)典Crush支架術 倒向 Inverted Crush支架術反向 Reverse Crush支架術小型 Mini Crush支架術分步 Step Crush支架術雙次對吻 DoubleKissing DK Crush支架術同StepCrush第1步同StepCrush第2步導絲通過邊支支架網(wǎng)孔再次進入邊支 完成第一次對吻擴張同StepCrush第3步同StepCrush第4步此技術在第一枚支架和第二枚支架置入后共進行二次對吻擴張 增加的第一次對吻擴張進行支架整形 優(yōu)化覆蓋邊支開口各邊緣提高最后對吻擴張成功率 29 Culottes支架術 主支和邊支分別植入支架 兩支架近段套疊先置入邊支支架 近段突入主支 不必完全覆蓋主支近段病變 導絲通過網(wǎng)孔至主支遠段 球囊擴張網(wǎng)孔送入第二枚支架覆蓋主支遠段和近段病變 釋放導絲通過主支支架網(wǎng)孔再次至邊支 分別高壓后擴張和對吻擴張實踐中通常選擇與主支成角較大的分支先植入支架 避免第二枚支架通過首枚支架網(wǎng)孔的輸送難度過高有術者強調選擇直徑較小的血管先植入支架 直徑較大的第二枚支架套疊在內有利于兩層支架相互貼合并良好貼壁 首枚支架突入主干部分較短 以便為突入較長的第二枚支架完全覆蓋 避免增加血管腔內游離支架邊緣數(shù)目 Culottes支架術覆蓋病變完全 但操作復雜 技術要求較高 個別患者會出現(xiàn)再通過困難 該技術適用于主支與邊支夾角 70 的分叉 Y型分叉 且直徑相差不太大的病變 術后主支近段存在環(huán)形2層支架 30 Culottesstenting 31 V支架術 V支架術主支遠段和邊支開口分別植入支架 支架近邊緣平齊無明顯突入主干需要對吻擴張主要適用情況 病變未累及主干 僅累及兩分支 兩個分支重要性相若 主干短或主支近段與遠段直徑梯度較大 lmm 其他處理方式難以取得滿意療效 32 SimultaneousKissingStents 兩分支支架突入主干較長 如 5mm以上 較容易保證完全覆蓋病變 與其他雙支架技術比較操作較簡單但是重建血管界嵴 遠期預后不明確 再次介入時器械進入可能受影響 實施SKS支架術要求兩分支夾角 90 對吻后擴張十分重要 SKS支架術 33 Y支架術 如果V支架術后 可能因為斑塊移位 邊緣撕裂等原因累及主干 在主干植入第三枚支架 則成為Y支架術 Y支架術是最早的分叉病變PCI技術之一 早期Y支架術第三枚支架被捏在兩枚平行球囊上 主支和邊支導絲送達界嵴部位 在預制支架時代 尤其使用DES時 此操作缺點明顯 步驟繁瑣 違反器械說明書指引 指引導管腔徑要求大 一旦導絲纏繞支架不能到位 DES涂層可能變型影響藥物作用 近年已經(jīng)少用 為其他雙支架術替代 如確需使用 簡化第三枚支架的輸送為使用單導絲 單球囊 精確定位至界嵴 盡可能接近分支支架 最后需對吻擴張 兩球囊近段聯(lián)合擴張主干支架 34 Skirt支架術 如果先置入主干支架 后置入單支或雙支分支支架 稱為Skirt支架術 亦已極少使用 Skirt技術與Y技術區(qū)別除了安置支架次序改變 Skirt支架技術分支支架近端可能突入重疊于主干支架內 較完全覆蓋病變 但是可能因為突入過多重建界嵴 35 Provisional支架術 主支植入支架跨越邊支開口 必要時 如邊支開口嚴重受壓或明顯夾層 再通過導絲至邊支球囊擴張網(wǎng)孔植入第二枚支架至邊支后擴張和對吻擴張可能以單支架完成 也可能以T 反向Crush或Culottes方式植入雙支架與經(jīng)典雙支架技術相比 可避免不必要的邊支支架 平均操作復雜程度較低 費用較低 遠期預后較好但是手術過程和結果變數(shù)較大 一旦需要植入邊支支架需再通過器械 失敗率和并發(fā)癥率高于經(jīng)典雙支架技術主用于邊支開口未受累的非真分叉病變 36 概覽 分叉病變支架術 37 簡單支架策略vs復雜支架策略 簡單支架策略 Cross Over或Provisional支架術 即主支植入支架 視其影響邊支曠置或球囊擴張或植入支架 復雜支架策略 意向明確的各種雙支架 三支架技術 即制定方案時已確定主支和邊