史改順銀屑病型關(guān)節(jié)炎.doc

榜 羅 鎮(zhèn) 中 心 衛(wèi) 生 院姓名：史改順 病 歷 續(xù) 頁(yè) 紙 住院號(hào) 0511住 院 病 例姓 名：史改順 職 業(yè)：農(nóng)民 年 齡：55歲 住 址：通渭榜羅孟川性 別：男 入院日期：2011年9月10日民 族：漢族 記錄日期：2011年9月11日籍 貫：甘肅通渭 病史敘述者：本人婚 姻：已婚 可靠程度：可靠主 訴:皮膚脫屑一年余，加重伴雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛1周?，F(xiàn)病史：患者自述緣于一年前無明顯誘因出現(xiàn)周身皮膚脫銀白色屑片，質(zhì)輕，形狀不規(guī)則，皮膚輕度瘙癢，無咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，當(dāng)時(shí)在家附近診所口服藥物治療（具體不詳），癥狀好轉(zhuǎn)后?？诜?，于入院前1周，上述癥狀加重，伴乏力，雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，以右膝關(guān)節(jié)為甚，無心悸、氣短、眩暈、出汗等癥狀。為求進(jìn)一步診治今日來我院就診，門診以“銀屑病型關(guān)節(jié)炎”收入我院治療，病程中飲食欠佳，睡眠尚可，二便未見明顯異常。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無藥物過敏史，預(yù)防接種不詳。個(gè)人史：出生于本地，無疫區(qū)居住史；無吸煙及飲酒愛好。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。體 格 檢 查體溫：36.8 脈搏：80次/分 呼吸：19次/分 血壓：110/70Hg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清楚，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚脫銀白色屑片，質(zhì)輕，形狀不規(guī)則，無黃染、皮疹、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。皮膚彈性良好，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形，發(fā)黑分布均，眼瞼無水腫、下垂及閉合障礙，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染；角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正常，等大同圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，雙乳突無壓痛，聽力粗測(cè)正常。鼻外形正常，無鼻翼扇動(dòng)，鼻腔淡黃色鼻涕流出，鼻旁竇無壓痛，口唇紅潤(rùn)，牙齒排列整齊，無齲齒，牙齦無紅腫，舌體大小正常、居中，咽部無充血，兩側(cè)扁桃體無腫大、充血，無膿性分泌物。兩側(cè)腮腺不腫大，無壓痛。頸軟，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無充盈及怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及。未聞及血管雜音，無頸項(xiàng)強(qiáng)直。胸廓對(duì)稱，無畸形，胸骨無壓痛，兩側(cè)乳房對(duì)稱，無腫塊。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱。肋間隙無增寬及變窄；雙側(cè)語顫對(duì)稱正常，無胸膜摩擦感。雙肺叩診呈清音，兩肺下界在鎖骨中線第6肋間，聽診雙肺呼吸音正常，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線外1.0cm，觸診無抬舉感及震顫，無心包摩擦感，叩診心臟相對(duì)濁音界正常，心率80次/分，音純律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。叩診呈鼓音，腎區(qū)叩擊痛陽性。腸鳴音3次/分。肛門及生殖器未查。脊柱呈生理彎曲，活動(dòng)正常，各棘突處無明顯壓痛。雙膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，無畸形，雙下肢無水腫及靜脈曲張。腹壁反射、肱二、三頭肌反射、跟膝腱反射正常，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。輔 助 檢 查暫無。入 院 診 斷：銀屑病型關(guān)節(jié)炎 記錄者：病 程 記 錄2011年9月10日患者史改順、男、55歲、系甘肅通渭榜羅孟川村農(nóng)民，主因皮膚脫屑一年余，加重伴雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛1周入院?；颊咦允鼍売谝荒昵盁o明顯誘因出現(xiàn)周身皮膚脫銀白色屑片，質(zhì)輕，形狀不規(guī)則，皮膚輕度瘙癢，無咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，當(dāng)時(shí)在家附近診所口服藥物治療（具體不詳），癥狀好轉(zhuǎn)后停口服藥，于入院前1周，上述癥狀加重，伴乏力，雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，以右膝關(guān)節(jié)為甚，無心悸、氣短、眩暈、出汗等癥狀。為求進(jìn)一步診治今日來我院就診，門診以“銀屑病型關(guān)節(jié)炎”收入我院治療，病程中飲食欠佳，睡眠尚可，二便未見明顯異常。入院查體：體溫：36.8 脈搏：80次/分 呼吸：19次/分 血壓：110/70mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志清楚，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚脫銀白色屑片，質(zhì)輕，形狀不規(guī)則，無黃染、皮疹、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。皮膚彈性良好，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱五官無畸形，發(fā)黑分布均，眼瞼無水腫、下垂及閉合障礙，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染；角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正常，等大同圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，雙乳突無壓痛，聽力粗測(cè)正常。鼻外形正常，無鼻翼扇動(dòng)，鼻腔淡黃色鼻涕流出，鼻旁竇無壓痛，口唇紅潤(rùn)，牙齒排列整齊，無齲齒，牙齦無紅腫，舌體大小正常、居中，咽部無充血，兩側(cè)扁桃體無腫大、充血，無膿性分泌物。兩側(cè)腮腺不腫大，無壓痛。頸軟，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無充盈及怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及。未聞及血管雜音，無頸項(xiàng)強(qiáng)直。胸廓對(duì)稱，無畸形，胸骨無壓痛，兩側(cè)乳房對(duì)稱，無腫塊。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱。肋間隙無增寬及變窄；雙側(cè)語顫對(duì)稱正常，無胸膜摩擦感。雙肺叩診呈清音，兩肺下界在鎖骨中線第6肋間，聽診雙肺呼吸音正常，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線外1.0cm，觸診無抬舉感及震顫，無心包摩擦感，叩診心臟相對(duì)濁音界正常，心率80次/分，音純律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。叩診呈鼓音，腎區(qū)叩擊痛陽性。腸鳴音3次/分。肛門及生殖器未查。脊柱呈生理彎曲，活動(dòng)正常。各棘突處無明顯壓痛。雙膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，無畸形，雙下肢無水腫及靜脈曲張。腹壁反射、肱二、三頭肌反射、跟膝腱反射正常，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。初步印象：銀屑病型關(guān)節(jié)炎診斷依據(jù)：1.男性，皮膚脫屑一年余，加重伴雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛1周。2.查體：全身皮膚脫銀白色屑片，質(zhì)輕，形狀不規(guī)則，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。叩診呈鼓音，腎區(qū)叩擊痛陽性。腸鳴音3次/分，雙膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，無畸形，被動(dòng)活動(dòng)尚可。治療原則：給予抗過敏、免疫抑制等治療。記錄者：2011年9月11日 今日查房：患者全身皮膚脫屑，瘙癢，無發(fā)熱、頭痛、鼻塞等癥狀，食欲減退，無惡心、嘔吐。全身酸弱，疲乏無力。查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。叩診呈鼓音。腸鳴音3次/分。雙膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，繼續(xù)原方案治療。記錄者： 2011年9月12日 今日查房：患者全身皮膚脫屑，瘙癢，無發(fā)熱、頭痛、鼻塞等癥狀，食欲減退，無惡心、嘔吐。無明顯全身酸弱，無明顯疲乏無力。查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。叩診呈鼓音。雙膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛。腸鳴音3次/分。繼續(xù)原方案治療，且予以穴位治療。記錄者： 2011年9月13日 今日查房：患者全身皮膚脫屑，無瘙癢，無發(fā)熱、頭痛、鼻塞等癥狀，食欲減退，無惡心、嘔吐。全身酸弱，疲乏無力。查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，上腹部壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。叩診呈鼓音，腎區(qū)叩擊痛陽性。移動(dòng)性濁音。腸鳴音3次/分。原治療不變，繼續(xù)原方案治療。記錄者：連赳虎2009年4月26日 今日查房：患者全身皮膚脫屑，無瘙癢，無發(fā)熱、頭痛、鼻塞等癥狀，食欲減退，無惡心、嘔吐。全身酸弱，疲乏無力。查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，上腹部壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。叩診呈鼓音，腎區(qū)叩擊痛陽性。移動(dòng)性濁音。腸鳴音3次/分。原治療不變，繼續(xù)原方案治療。記錄者：連赳虎2009年4月27日 今日查房：患者全身皮膚脫屑，無瘙癢，無發(fā)熱、頭痛、鼻塞等癥狀，食欲減退，無惡心、嘔吐。全身酸弱，疲乏無力。查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，上腹部壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。叩診呈鼓音，腎區(qū)叩擊痛陽性。移動(dòng)性濁音。腸鳴音3次/分、因患者病情明顯好轉(zhuǎn)，患者及家屬主動(dòng)要求出院，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查房同意，準(zhǔn)予出院。記錄者：連赳虎出 院 小 結(jié)姓名：謝艷平 性別：女 年齡：23歲 民族：漢 住院號(hào)：0326入院日期：2009年4月20日 共住院天數(shù)：15天出院日期：2009年4月27日 出院原因：病情好轉(zhuǎn) 入院診斷: 銀屑病型關(guān)節(jié)炎出院診斷: 銀屑病型關(guān)節(jié)炎 （入院主要病史、體征、主要的診治經(jīng)過，出院時(shí)的癥狀、體征、檢查情況等）謝艷平、女、23歲，皮膚脫屑兩年余，加重伴全身關(guān)節(jié)疼痛1周。.查體：全身皮膚脫銀白色屑片，質(zhì)輕，形狀不規(guī)則，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)