xxx市醫(yī)療保障局“十四五”初步規(guī)劃方案

*市醫(yī)療保障局“十四五”初步規(guī)劃方案 一、總體思路 “十四五”期間，我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的基本思路是：以黨的十九大、十九屆二中、三中、四中全會精神為指導(dǎo)，堅持全覆蓋、?；?、可持續(xù)，織密織牢全民醫(yī)療保障網(wǎng)；堅持盡力而為、量力而行，完善保障政策，滿足人民群眾的迫切愿望和要求，讓廣大群眾有獲得感。按照“補短板、抓提升、強管理”總體思路，建立基本醫(yī)療保險基金總額控制下的以病種付費為主的多元復(fù)合付費醫(yī)保支付機制，建立和完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管長效機制，完善穩(wěn)定公平的待遇保障機制及可持續(xù)的醫(yī)療保障籌資和運行機制，推進以 DRG付費方式改革為重點，穩(wěn)步推行藥械集中帶量采購，不斷提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和服務(wù)水平，不斷降低醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療投入成本，減輕參保群眾的就醫(yī)負擔，圍繞*目的地和爭創(chuàng)*的奮斗目標不懈努力。 二、重點工作： （一）完善基本醫(yī)療保險制度，增強醫(yī)療救助托底保障功能。 1.完善基本醫(yī)療保險制度，嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險待遇清單管理制度，明確“?；尽钡膬?nèi)涵、待遇邊界、政策調(diào)整的權(quán)限、決策制定的程序，規(guī)范生育保險經(jīng)辦流程，完善與社會經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度。 2.規(guī)范補充醫(yī)療保險制度。認真執(zhí)行職工重病補充醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險制度，健全補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的待遇銜接機制。 3.落實城鄉(xiāng)醫(yī)療救助政策。進一步完善醫(yī)療救助經(jīng)辦流程，加大對患重特大疾病造成家庭生活困難人員的救助力度。結(jié)合省、*政策規(guī)定，細化“十四五”期間醫(yī)療救助政策與“十三五”期間醫(yī)療救助支持健康扶貧政策，確保平穩(wěn)過渡和有效銜接。 （二）全面落實基金籌資相關(guān)政策，加強基金預(yù)算管理和風險預(yù)警。 1.建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機制，認真執(zhí)行籌資相關(guān)政策，積極完成上級下達的籌資目標任務(wù)。 2.加強醫(yī)療保險基金預(yù)算管理，完善醫(yī)?；痤A(yù)算編制和管理辦法，樹立預(yù)算在基金管理中的核心地位，完善預(yù)算執(zhí)行分析報告制度，提高預(yù)算編制質(zhì)量，增強預(yù)算執(zhí)行約束力，實現(xiàn)醫(yī)?；鸢踩\行可持續(xù)。 3.加強對基金運行的動態(tài)監(jiān)控和風險預(yù)警。建立基金風險定期評估制度，對存在風險進行分析評估，對醫(yī)?；疬\行進行實時監(jiān)控和預(yù)警；建立定期通報制度，提出應(yīng)對風險的建議措施并及時報告。 （三）持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，落實“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策。 1.嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療服務(wù)項目。 2.規(guī)范醫(yī)?？傤~控制、病種付費、按床日付費、按人頭付費等醫(yī)保付費方式，穩(wěn)步推進 DRG 付費方式改革，逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的 DRG 付費，發(fā)揮醫(yī)保支付的激勵約束作用。 3.嚴格執(zhí)行醫(yī)聯(lián)體（含醫(yī)共體）、日間手術(shù)、日間病房、 遠程診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、家庭病床等醫(yī)療服務(wù)新形式、新形態(tài)的醫(yī)保支付政策，研究出臺縣域范圍內(nèi)緊密型醫(yī)連體（含醫(yī)共體）醫(yī)保總額控制辦法，積極推進醫(yī)聯(lián)體（含醫(yī)共體）醫(yī)保管理相關(guān)工作。 4.落實“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策，構(gòu)建城鄉(xiāng)居民和貧困家庭共享優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)新格局。 5.嚴格執(zhí)行藥械招標采購改革相關(guān)制度，實現(xiàn)信息流、資金流、物流在藥械采購與監(jiān)管平臺的“三流合一”。 （四）完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法，提升基金監(jiān)管能力。 1. 加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊伍建設(shè)，提升依法依規(guī)監(jiān)管能力，建立獨立、高效、專業(yè)的執(zhí)法隊伍，充分發(fā)揮社會三方力量監(jiān)管作用，做到“人防、技防、專防、社防”相結(jié)合。 2.建立醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保信用評價管理機制，構(gòu)建醫(yī)保信用評價結(jié)果與醫(yī)院的績效考核、醫(yī)保費用結(jié)算掛鉤的銜接機制，積極推動將醫(yī)保領(lǐng)域信用管理納入社會公共信用管理體系。 3.加強對欺詐騙保行為的打擊力度，堅持“零容忍”，加強對欺詐騙保線索的發(fā)現(xiàn)和受理，建立線索督辦和查處反饋制度。加強部門信息共享和聯(lián)合執(zhí)法，嚴厲懲處欺詐騙保，尤其是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)的欺詐騙保行為。 （五）加強醫(yī)保公共服務(wù)標準化信息化建設(shè)，持續(xù)提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和水平。 1.建立健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。按照打造人民滿意的醫(yī)保公共服務(wù)的目標，形成省、市、縣、鄉(xiāng)（街道）、社區(qū)（村）五級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。 2.推進醫(yī)保公共服務(wù)標準化建設(shè)，實施醫(yī)保公共服務(wù)平臺建設(shè)工程，建設(shè)標準化經(jīng)辦服務(wù)大廳（窗口），規(guī)范公共服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程，逐步實現(xiàn)縣域范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、